王喜梅 翁瑩琪

摘 要 隨著低劑量CT篩查的推廣，早期肺癌手術(shù)的需求量明顯增加。經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩查，部分患者可以進(jìn)行日間肺癌手術(shù)。與電視胸腔鏡手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)相比，機(jī)器人輔助胸科手術(shù)的創(chuàng)傷更小，可能更有利于患者的快速康復(fù)。同時(shí)，機(jī)器人輔助日間肺癌手術(shù)也對(duì)麻醉全流程提出了更高的要求。本綜述以加速康復(fù)外科的原則和方法為基礎(chǔ)，根據(jù)日間手術(shù)和機(jī)器人輔助肺癌手術(shù)的特點(diǎn)，從術(shù)前麻醉評(píng)估、術(shù)中麻醉管理、術(shù)后隨訪及出院標(biāo)準(zhǔn)等方面對(duì)機(jī)器人輔助日間肺癌手術(shù)的麻醉要點(diǎn)進(jìn)行探討。

關(guān)鍵詞 麻醉；機(jī)器人輔助手術(shù)；日間手術(shù)；肺癌

中圖分類號(hào) R608 R726 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2022）02-0093-07

Abstract With the popularization of low-dose CT screening， lung cancer could be diagnosed at the early stage and surgery for lung cancer increased significantly. After strict screening， day surgery could be performed on part of patients with lung cancer. Compared with video-assisted thoracic surgery and open surgery， robot-assisted thoracic surgery is less invasive and may accelerate the recovery after surgery. Robot-assisted day surgery for lung cancer has higher requirements on the whole anesthetic process. Based on the principles and methods of enhanced recovery after surgery， the characteristics of day surgery and robot-assisted surgery for lung cancer， the main concerns of anesthesia in robot-assisted day surgery for lung cancer， including preoperative anesthesia evaluation， intraoperative anesthesia management， postoperative follow-up， and discharge standards were discussed in this article.

Key words Anesthesia; Robot-assisted surgery; Day surgery; Lung cancer

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)的文件，中國(guó)日間手術(shù)合作聯(lián)盟定義的日間手術(shù)是指患者按照診療計(jì)劃在1日（24h）內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作（不含門診手術(shù)），對(duì)于特殊病例由于病情需要延期住院的患者，住院時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)48h[1]。肺癌手術(shù)一直被認(rèn)為屬于大手術(shù)，隨著電視胸腔鏡手術(shù)（Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）的普及，日間肺癌手術(shù)得以開(kāi)展。近年來(lái)，機(jī)器人輔助胸外科手術(shù)（Robot-assisted thoracic surgery，RATS）中的肺癌手術(shù)逐步開(kāi)展，機(jī)械臂對(duì)胸壁組織的牽拉、撐開(kāi)輕微，故該手術(shù)的創(chuàng)傷較VATS更小[2]。對(duì)于早期肺癌，RATS中肺切除術(shù)是安全、可行的，其在安全性、淋巴結(jié)評(píng)價(jià)方面與開(kāi)放手術(shù)相近，而在N1淋巴結(jié)清掃方面較VATS有一定優(yōu)勢(shì)[3]。有關(guān)2011—2019年美國(guó)行肺葉切除患者數(shù)據(jù)的研究表明，微創(chuàng)手術(shù)是術(shù)后早期出院時(shí)間最強(qiáng)的預(yù)測(cè)指標(biāo)，并且術(shù)后第1d出院患者的再入院發(fā)生率無(wú)明顯增加[4]。因此，機(jī)器人輔助日間肺癌手術(shù)可能具有更大的優(yōu)勢(shì)。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院2020年開(kāi)始進(jìn)行機(jī)器人輔助日間肺癌手術(shù)，本綜述結(jié)合以往的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)此類手術(shù)的麻醉注意事項(xiàng)進(jìn)行闡述。

1 麻醉前評(píng)估

胸外科醫(yī)生對(duì)適宜行機(jī)器人輔助日間肺癌手術(shù)的患者進(jìn)行篩查并完善相關(guān)術(shù)前檢查后，患者在麻醉門診完成麻醉評(píng)估后入院。如個(gè)別患者未能在麻醉門診就診，麻醉醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在術(shù)前1d獲得門診病歷資料進(jìn)行預(yù)評(píng)估。行機(jī)器人輔助日間肺癌手術(shù)時(shí)，應(yīng)選擇美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)、無(wú)嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥、無(wú)明顯肺功能異常、無(wú)肺部感染的成年

患者。下列情況不建議行機(jī)器人輔助日間肺癌

手術(shù)[5]：①預(yù)計(jì)術(shù)中失血多和手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者；②可能因潛在或已并存的疾病導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者（如神經(jīng)肌肉疾病、惡性高熱家族史、過(guò)敏體質(zhì)者）；③近期出現(xiàn)急性上呼吸道感染未愈者，合并哮喘的患者；④困難氣道患者；⑤估計(jì)術(shù)后呼吸功能恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)的病理性肥胖（BMI ≥30kg/m2）或阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（Obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）患者；⑥吸毒和濫用藥物者；⑦心理障礙、精神疾病及不配合的患者；⑧離院后48h無(wú)成人陪護(hù)者。此外，麻醉門診醫(yī)師需評(píng)估患者胸片、CT等檢查結(jié)果，關(guān)注可能導(dǎo)致支氣管插管困難的解剖變異。除了進(jìn)行麻醉評(píng)估，麻醉門診醫(yī)師還應(yīng)了解患者的吸煙史、長(zhǎng)期用藥情況，指導(dǎo)患者戒煙及用藥。隨著預(yù)康復(fù)（Prehabilitation）觀念的推廣，麻醉醫(yī)生可在麻醉門診更深入地參與到患者的預(yù)康復(fù)治療指導(dǎo)中。

手術(shù)當(dāng)天，麻醉醫(yī)生必須再次確認(rèn)患者的各項(xiàng)情況，與患者進(jìn)行充分的溝通，以減輕患者焦慮、獲得更好的配合。此外，要特別注意評(píng)估患者的CT等影像學(xué)檢查結(jié)果，測(cè)量氣管和左、右支氣管內(nèi)徑，以及右上肺葉開(kāi)口與隆突的距離等，以選擇合適的肺隔離方法及雙腔管型號(hào)，減少插管困難的發(fā)生率，避免反復(fù)插管造成的組織損傷[6]。

2 術(shù)前用藥與飲食

原則上術(shù)前不需要使用鎮(zhèn)靜及抗焦慮藥物。麻醉前6h患者可進(jìn)食少量淀粉類固體食物，但不包括油炸脂肪及肉類食物；術(shù)前2h可口服含碳水化合物的清飲200ml[5，7]。

3 麻醉方法

機(jī)器人輔助日間肺癌手術(shù)的麻醉方法與電視胸腔鏡下肺癌手術(shù)基本一致。按照加速康復(fù)外科的理念，麻醉方法可采用全身麻醉復(fù)合胸段硬膜外阻滯（Thoracic epidural anesthesia，TEA）或區(qū)域阻滯，以減輕手術(shù)應(yīng)激和圍手術(shù)期疼痛，減少阿片類藥物的用量。有研究顯示，術(shù)側(cè)單次胸椎旁阻滯（Thoracic paraspinal block，TPVB）與連續(xù)TPVB效果類似，與連續(xù)胸段硬膜外阻滯的鎮(zhèn)痛效果接近[8]?？紤]到硬膜外阻滯操作難度較大，且引起穿刺損傷、低血壓、尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，故單次術(shù)側(cè)TPVB可能更為適用于日間手術(shù)患者[8-9]。由于目前機(jī)器人輔助肺癌手術(shù)的切口并無(wú)統(tǒng)一規(guī)定[2]，實(shí)施TPVB麻醉時(shí)可根據(jù)患者的手術(shù)切口設(shè)計(jì)選擇穿刺部位，麻醉醫(yī)生可采用T5～6間隙單點(diǎn)阻滯或選取手術(shù)切口皮區(qū)對(duì)應(yīng)的2～3個(gè)穿刺點(diǎn)，注入較高容量的低濃度局部麻醉藥，一般可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果。由于椎旁間隙解剖位置較深，對(duì)于肥胖患者、脊柱畸形患者定位困難，故阻滯失敗的發(fā)生率增加，對(duì)這些患者也可實(shí)施豎脊肌平面阻滯和前鋸肌平面阻滯，并且這兩類阻滯對(duì)凝血功能的要求也較TEA和TPVB低。同時(shí)，豎脊肌平面阻滯的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于前鋸肌平面阻滯。在手術(shù)開(kāi)始前完成神經(jīng)阻滯可減少術(shù)中阿片類藥物的用量，發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛的作用。如果患者術(shù)前未能進(jìn)行TEA或神經(jīng)阻滯，可在術(shù)中由外科醫(yī)生實(shí)施直視下胸腔內(nèi)肋間神經(jīng)阻滯或縫皮后進(jìn)行切口局部浸潤(rùn)，術(shù)后也可由麻醉醫(yī)生進(jìn)行神經(jīng)阻滯。

4 術(shù)中監(jiān)測(cè)

術(shù)中應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖、指脈氧飽和度、無(wú)創(chuàng)袖帶壓、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、呼末CO2、體溫、麻醉氣體濃度和麻醉深度監(jiān)測(cè)。由于術(shù)者缺乏觸覺(jué)反饋，若患者術(shù)中發(fā)生體動(dòng)而機(jī)械臂難以及時(shí)撤回，則可能造成嚴(yán)重的組織損傷和機(jī)器人報(bào)錯(cuò)、停機(jī)等情況，所以在機(jī)器人手術(shù)中需要維持足夠的肌松程度和麻醉深度，并嚴(yán)格避免體動(dòng)。因此，機(jī)器人輔助日間肺癌手術(shù)患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肌松監(jiān)測(cè)，避免術(shù)中體動(dòng)或肌松藥過(guò)量。

5 全身麻醉誘導(dǎo)與維持

在麻醉誘導(dǎo)和維持時(shí)應(yīng)選擇起效快、作用時(shí)間短、消除快、對(duì)肝腎功能影響小的藥物，主要包括小劑量的咪達(dá)唑侖、瑞馬唑侖、舒芬太尼或芬太尼、非去極化肌松藥、丙泊酚、依托咪酯。插管時(shí)可靜脈注射1mg/kg利多卡因或1mg/kg艾司洛爾以抑制插管反應(yīng)，維持階段可使用瑞芬太尼、阿芬太尼、丙泊酚、七氟烷等短效藥物持續(xù)泵入或吸入，并根據(jù)麻醉深度監(jiān)測(cè)并調(diào)整患者鎮(zhèn)靜藥物的用量。機(jī)器人輔助日間肺癌手術(shù)中需嚴(yán)格避免患者體動(dòng)，并且需要患者術(shù)后盡快恢復(fù)肌力，避免肌松殘余，因此應(yīng)當(dāng)使用中短效肌松藥物。關(guān)于其他類型機(jī)器人輔助手術(shù)的研究顯示，與中度肌松相比，深度肌松在減少胸科手術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率、改善手術(shù)空間、改善術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量、減輕術(shù)后肩痛發(fā)生率方面并不具有優(yōu)勢(shì)，但深度肌松組體動(dòng)發(fā)生率顯著低于中度肌松組[10-12]。由于體動(dòng)的情況一般發(fā)生在手術(shù)的強(qiáng)刺激階段，所以在肺癌手術(shù)中游離支氣管和離斷支氣管的操作時(shí)，麻醉醫(yī)生應(yīng)當(dāng)有針對(duì)性地加深肌松程度。

6 肺隔離與肺萎陷

推薦在機(jī)器人輔助日間肺癌手術(shù)中使用可視喉鏡插管，此可增加插管成功率，減輕插管損傷。根據(jù)手術(shù)要求、患者支氣管樹(shù)解剖和麻醉醫(yī)生的熟練程度，可采用單腔氣管插管+人工氣胸、雙腔氣管導(dǎo)管、單腔氣管導(dǎo)管+支氣管堵塞器、喉罩+支氣管堵塞器實(shí)施肺隔離。推薦插管后和術(shù)中使用纖維支氣管鏡或視頻軟鏡明確氣管導(dǎo)管或支氣管堵塞器的位置及各級(jí)支氣管是否通暢[13]。機(jī)器人手術(shù)中，由于機(jī)械臂的阻擋和體位擺放，麻醉醫(yī)生進(jìn)行支氣管鏡檢較為困難，使用可視雙腔氣管導(dǎo)管和可視封堵器則有利于準(zhǔn)確定位，減少支氣管鏡檢和調(diào)整氣管導(dǎo)管或封堵器的次數(shù)，有助于麻醉醫(yī)生的管理[14]。

機(jī)器人手術(shù)窺鏡的放大倍數(shù)高，視野較小，對(duì)肺萎陷程度的要求更高。可綜合采用以下方法促進(jìn)術(shù)側(cè)肺萎陷：①使用纖維支氣管鏡或支氣管軟鏡明確氣道通暢程度，并吸引、清理氣道分泌物；②間斷吸引雙腔氣管導(dǎo)管的術(shù)側(cè)管腔；③在單肺通氣前純氧通氣或單吸入約50%的N2O，有利于肺內(nèi)氣體經(jīng)血流吸收[15-16]；④采用斷開(kāi)呼吸（Disconnection technique），無(wú)論患者置入的是雙腔氣管導(dǎo)管還是封堵器，均可在術(shù)者切皮時(shí)斷開(kāi)麻醉機(jī)呼吸回路與人工氣道之間的連接，暫停通氣，待患側(cè)胸膜被穿破后行單肺通氣。研究表明，肺功能正常的患者在純氧通氣后暫停呼吸2min內(nèi)的低氧血癥風(fēng)險(xiǎn)不增加[17-18]。

7 單肺通氣

在單肺通氣階段如何設(shè)定呼吸參數(shù)以實(shí)現(xiàn)保護(hù)肺功能的目的，麻醉醫(yī)生一直在尋求更好的解決方案。對(duì)于未見(jiàn)肺氣腫或慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）的患者，按照患者理想體重設(shè)置5～6ml/kg小潮氣量及5～10cm H2O的呼氣末正壓（Positive end expiratory pressure，PEEP），并定期進(jìn)行肺復(fù)張已成為共識(shí)。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，以實(shí)現(xiàn)最小驅(qū)動(dòng)壓（驅(qū)動(dòng)壓=平臺(tái)壓-呼氣末正壓）指導(dǎo)PEEP的調(diào)定有利于制定個(gè)體化的通氣策略，并可以更好地發(fā)揮肺保護(hù)作用。肺通氣時(shí)可采用容量控制（Volume control ventilation，VCV）、壓力控制（Pressure control ventilation，PCV）、壓力控制-容量保證（Pressure control ventilation-volume guaranteed，PCV-VG）模式。采用PCV或PCV-VG模式時(shí)，在潮氣量相同的情況下氣道

峰壓、平臺(tái)壓較低，動(dòng)脈血氧分壓較高[19-20]。

8 輸液管理

過(guò)度嚴(yán)格的輸液限制或自由輸液方案都不利于肺部手術(shù)患者的預(yù)后?？s短禁食、禁飲時(shí)間有助于防止患者脫水，減少靜脈補(bǔ)液量。術(shù)前2h機(jī)器人輔助日間肺癌手術(shù)患者仍可口服含碳水化合物的清飲200ml，靜脈補(bǔ)液以維持和補(bǔ)充液體丟失為主，不用補(bǔ)充“第三間隙”丟失液[21]。

對(duì)于無(wú)大量出血的肺部手術(shù)，多數(shù)研究推薦術(shù)中以低于6ml/（kg·h）的速度輸注晶體液（生理鹽水、林格氏液、醋酸林格氏液等），即使輸液速度低至3ml/（kg·h）也不增加患者急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)，輸液總量不超過(guò)1.5～2.0L[13-14]。

前期研究顯示，實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向的液體管理策略有利于改善患者術(shù)中氧合情況，降低術(shù)后并發(fā)癥，并縮短住院時(shí)間[22]。

9 體溫管理

圍手術(shù)期低體溫可導(dǎo)致麻醉蘇醒延遲、凝血功能下降、心血管不良事件增多、切口感染風(fēng)險(xiǎn)增加等諸多不良結(jié)局。術(shù)中應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)患者體溫，在測(cè)量患者鼻咽溫過(guò)程中應(yīng)充分潤(rùn)滑溫度探頭，且置入動(dòng)作應(yīng)輕柔，以避免損傷鼻道。術(shù)中采用加溫墊、壓力暖風(fēng)毯、液體加溫等方法可避免低體溫[7]。

10 麻醉蘇醒

大部分行機(jī)器人輔助日間肺癌手術(shù)的患者可以在手術(shù)間行蘇醒拔管，拔管前須充分清理氣道內(nèi)的血液和分泌物，并進(jìn)行肺復(fù)張。由于機(jī)器人手術(shù)中肌松程度較深，對(duì)于沒(méi)有藥物禁忌證的患者，建議常規(guī)使用新斯的明或舒更葡糖鈉等藥物拮抗，避免肌松殘余，促進(jìn)患者呼吸功能恢復(fù)。有研究顯示，使用舒更葡糖鈉拮抗的胸科手術(shù)患者較使用新斯的明拮抗患者的肌力恢復(fù)更快，出現(xiàn)低氧血癥、肌松殘余的情況較少[23-24]。此外，麻醉深度監(jiān)測(cè)和術(shù)前使用胸段硬膜外或區(qū)域阻滯也有利于指導(dǎo)調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥、減少阿片類藥物的用量，并可避免疼痛引起的術(shù)后躁動(dòng)和自主呼吸抑制，促進(jìn)患者早期蘇醒。拔管后仍需在手術(shù)間或者麻醉恢復(fù)室（Post anesthesia care unit，PACU）觀察患者情況，直至改良Aldrete評(píng)分（見(jiàn)表1）9分以上方可轉(zhuǎn)回病房[5，7]。

11 術(shù)后鎮(zhèn)痛

開(kāi)胸術(shù)后有多個(gè)感覺(jué)傳入神經(jīng)傳遞傷害性刺激，僅靠單一的鎮(zhèn)痛技術(shù)難以阻斷所有的疼痛傳入，因此應(yīng)當(dāng)采用多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)。由于患者留院時(shí)間短，可術(shù)前聯(lián)合使用單次口服對(duì)乙酰氨基酚、加巴噴丁或非甾體類抗炎藥（NSAIDs），行單次區(qū)域阻滯/切口局部浸潤(rùn)后術(shù)中靜脈使用NSAIDs類鎮(zhèn)痛藥、患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（Patient controlled intravenous analgesia，PCIA）、靜脈或神經(jīng)阻滯補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，出院后橋接口服鎮(zhèn)痛藥物，這些措施可以控制患者術(shù)后疼痛，并節(jié)省阿片類藥物的用量、減輕鎮(zhèn)痛藥物的副作用。無(wú)禁忌證的患者可使用的NSAIDs類藥物包括氟比洛芬酯、帕瑞昔布鈉、酮咯酸氨丁三醇等。PCIA可根據(jù)情況采用阿片類藥物配伍艾司氯胺酮、右美托咪定、NSAIDs等，阿片類藥物可選用羥考酮、氫嗎啡酮和舒芬太尼。出院后口服藥物可選用塞來(lái)昔布等NSAIDs類藥物或?qū)σ阴０被覽25]。除了鎮(zhèn)痛藥物，圍手術(shù)期降低患者的焦慮情緒、改善睡眠情況、早期拔除引流管、術(shù)中體位安放時(shí)注意避免手臂過(guò)度上舉引起肌肉拉傷等措施也有助于減輕患者的術(shù)后疼痛。

12 術(shù)后惡心嘔吐

術(shù)后惡心嘔吐（Postoperative nausea and vomiting，

PONV）是延長(zhǎng)日間手術(shù)患者住院時(shí)間的第二大因素。術(shù)前需重視評(píng)估PONV的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)中、高風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)采用多種干預(yù)措施進(jìn)行預(yù)防和治療，如減少揮發(fā)性麻醉藥的用量、減少術(shù)中和術(shù)后阿片類藥物用量、使用右美托咪定和5-HT拮抗劑、使用腎上腺皮質(zhì)激素等[5，7，13]。

13 術(shù)后隨訪

麻醉醫(yī)生在術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，著重評(píng)估患者術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)痛泵是否正確使用、PONV、聲嘶、咽痛、認(rèn)知功能、椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥等情況，并對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛、PONV治療等必要的處理，指導(dǎo)患者出院后使用鎮(zhèn)痛藥物的方法。如患者病情需要，應(yīng)延長(zhǎng)術(shù)后隨訪的時(shí)間。

14 離院標(biāo)準(zhǔn)

除了胸外科?？频碾x院標(biāo)準(zhǔn)，患者還需達(dá)到麻醉相關(guān)的離院標(biāo)準(zhǔn)方可出院：①麻醉患者需有成人陪護(hù)并有確切的聯(lián)系方式；②麻醉后離院評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Postanesthesia discharge score，PADS）（見(jiàn)表2）分值不低于9分；③如

患者采用椎管內(nèi)麻醉，必須確保感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和交感神經(jīng)阻滯已經(jīng)完全消退。患者如達(dá)不到外科或麻醉相關(guān)的離院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療[5，7]。

綜上所述，機(jī)器人輔助日間肺癌手術(shù)在常規(guī)機(jī)器人輔助肺癌手術(shù)的基礎(chǔ)上對(duì)麻醉醫(yī)生提出了更高的要求，麻醉醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在充分了解患者情況的基礎(chǔ)上，針對(duì)機(jī)器人輔助胸科手術(shù)的特點(diǎn)綜合運(yùn)用各種快速康復(fù)外科的原則和方法，以促進(jìn)患者的各項(xiàng)生理功能，特別是呼吸功能的盡快恢復(fù)，以避免術(shù)后疼痛、PONV等并發(fā)癥，從而達(dá)到早期出院的標(biāo)準(zhǔn)。

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