孫晶雪，劉偉，鄭娟，郭巖文，任建枝

隨著生活水平提高，因生活方式和飲食結(jié)構(gòu)改變導致中國女性發(fā)生超重的概率大幅度增加［1］。國內(nèi)外關(guān)于身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）對體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization -embryo transfer，IVF-ET）/單精子卵胞漿內(nèi)顯微注射（intracytoplasmic sperm in?jection，ICSI）臨床結(jié)局及分子機制的研究報道日益增多，但多著重于多囊卵巢綜合征病人人群，且與超重/肥胖病人相關(guān)［2］，而對于BMI 是否影響卵巢儲備下降（diminished ovarian reserve，DOR）病人臨床結(jié)局缺乏相關(guān)報道。目前各大生殖中心面臨的DOR 病人群體比例逐漸增多，這類病人由于卵子數(shù)目少、卵子質(zhì)量差及部分合并高齡等特點，為避免卵巢功能進一步下降而盡快助孕這一措施變得至關(guān)重要。低BMI 及單純性超重DOR 病人臨床結(jié)局如何，病人是否應將BMI 改善至正常范圍內(nèi)后再行IVF-ET，這些都是臨床亟待解決的問題。改良長方案已在臨床廣泛應用，多篇研究報道該方案對于卵巢儲備下降病人亦可得到較滿意的臨床結(jié)局［3-5］。本研究回顧性分析1 752例行改良長方案的DOR 病人的超促排卵、實驗室及臨床結(jié)局，以期了解不同年齡以及不同BMI對DOR行IVF-ET的影響作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013 年1 月至2021 年12 月于陸軍第七十三集團軍醫(yī)院采用改良長方案行IVF/ICSI的DOR病人1 752例。

納入標準：（1）符合IVF/ICSI指征；（2）新鮮周期移植；（3）根據(jù)2011 年卵巢低反應博洛尼亞共識［5］：DOR 為抗苗勒管激素（AMH）<0.5~1.1 個或AFC<5~7 個，本研究采用月經(jīng)第2 天B 超示雙側(cè)竇卵泡數(shù)（AFC）總數(shù)<7 個標準入組；（4）胰島素釋放試驗、糖耐量試驗、肝腎功能、血脂均處于正常范圍內(nèi)；（5）BMI<28 kg/m2；（6）月經(jīng)規(guī)律，有自然排卵。

排除標準：（1）可能影響胚胎著床的因素：如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、子宮畸形、宮腔粘連等。（2）合并甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退。（3）既往復發(fā)性流產(chǎn)史、不良孕產(chǎn)史。

分組標準：根據(jù)年齡分為A 組（<35 歲）及B 組（≥35 歲）；根據(jù)BMI 不同，參照中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標（WS/T428-2013）成人BMI判定［7］標準分為第1 組即低BMI 組（BMI<18.5）、第2 組即正常BMI 組（18.5≤BMI<24）、第3 組即單純性超重組（24≤BMI<28）。

病人或其近親屬知情同意，本研究經(jīng)陸軍第七十三集團軍醫(yī)院倫理委員會批準同意（批號73JYY202274675）。

1.2 研究方法

1.2.1改良長方案IVF 月經(jīng)期1~2 d 肌內(nèi)注射長效促性腺素釋放激素激動劑即醋酸曲普瑞林3.75 mg 降調(diào)節(jié)（達菲林，法國博福-益普生公司），4 周后行激素及B 超確認雌二醇<50 ng/L，黃體生成素（LH）及卵泡刺激素（FSH）<5 mIU/mL，雙卵巢無直徑>10 mm 卵泡，子宮內(nèi)膜厚度<5 mm，確認雙側(cè)卵巢至少1 個卵泡直徑>0.4 mm 開始促性腺激素（Gn）啟動，如未達到條件則推遲Gn時間。根據(jù)病人不同情況給予人絕經(jīng)后促性腺激素（HMG）（麗珠公司）或聯(lián)合應用重組FSH（r-FSH，果納芬，德國默克雪蘭諾）150~300 IU 啟動，根據(jù)卵巢反應不同調(diào)整Gn 用量。當有1個優(yōu)勢卵泡直徑≥18 mm或超過2個卵泡直徑≥17 mm 時，停用Gn 并應用重組人絨促性素250 μg（rhcG，艾澤，德國默克雪蘭諾）或尿促絨毛膜性腺激素（uhcG）6 000 IU扳機。

1.2.2取卵移植 扳機36~38 h 后行取卵術(shù)，術(shù)后予常規(guī)黃體支持，取卵后第3 天移植卵裂期胚胎或第5天移植囊胚。

1.2.3隨訪 移植后2周如血清人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）5 U/L，即確認為妊娠。移植后4周如超聲觀察到一個或多個孕囊即確診為臨床妊娠。著床率為孕囊數(shù)/總移植胚胎數(shù)×100%。孕12 周內(nèi)自然流產(chǎn)（生化妊娠除外）確認為早期流產(chǎn)。

1.3 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間采用單因素方差分析進行比較。非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（第25、75 百分位數(shù)），即M（P25，P75）表示，組間采用Kruskal-WallisH檢驗。計數(shù)資料以百分比或率表示，組間采用Pearsonχ2檢驗或Fisher 確切概率法進行比較。logistic 回歸分析各因素與臨床妊娠率的關(guān)系，單因素回歸變量篩選采用enter法，多因素回歸變量篩選采用逐步回歸法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 DOR病人各組臨床基本特征比較A1組年齡顯著低于A2 組，B1 組年齡顯著低于B2 組，B1 組基礎(chǔ)雌二醇顯著高于B2 及B3 組，余指標均差異無統(tǒng)計學意義。詳見表1。

表1 卵巢儲備下降（DOR）病人各組臨床基本特征比較

2.2 DOR 病人各組臨床處理及結(jié)局的組間比較（1）超促排卵情況：A1組Gn啟動量及Gn總量顯著低于A2及A3組，A1組Gn啟動時間顯著多于A2組，A3組HCG日雌二醇水平顯著低于A1及A2組，B3組Gn總量顯著高于B2組，A1組及A2組HCG 日雌二醇水平顯著高于A3組，余指標均差異無統(tǒng)計學意義。（2）實驗室情況：A2組成熟卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)顯著高于A1 組，B1 組可利用胚胎數(shù)顯著少于B2組及B3組，余指標均差異無統(tǒng)計學意義。（3）臨床妊娠： A組各亞組間臨床妊娠率差異無統(tǒng)計學意義。B1組臨床妊娠率顯著低于B3組。見表2。

表2 卵巢儲備下降（DOR）病人各組臨床處理及結(jié)局的組間比較

2.3 logistic 回歸分析將可能影響DOR 病人臨床妊娠率的各因素——年齡、BMI、AFC、基礎(chǔ)雌二醇、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、睪酮、AFC、Gn總量、Gn天數(shù)、Gn啟動劑量、Gn 啟動時間、HCG 日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)、移植囊胚率納入回歸模型，進行l(wèi)ogistic 單因素回歸分析。以P<0.10 為標準將各因素納入回歸模型，進行l(wèi)ogistic 多因素回歸分析。校正混雜因素后，BMI 對<35 歲DOR 病人臨床妊娠率的影響差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），對≥35 歲DOR 病人臨床妊娠率的影響差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。≥35 歲DOR 病人單純超重組的臨床妊娠率顯著高于低BMI組，OR 95%CI：1.13（1.04，1.24）。見表3，4。

表3 卵巢儲備下降（DOR）病人1 752例臨床妊娠率相關(guān)影響因素的logistic單因素回歸分析

表4 卵巢儲備下降（DOR）病人1 752例臨床妊娠率相關(guān)影響因素的logistic多因素回歸分析

3 討論

卵巢儲備反映了卵巢內(nèi)卵泡的總數(shù)，包括非生長卵泡及竇卵泡。流行病學調(diào)查顯示，DOR 的發(fā)病率約為10%~26%［8］。隨著年齡的增長，卵巢儲備呈下降趨勢，35 歲后更是急劇下滑［9］。DOR 病人的特點在于卵泡數(shù)目減少，卵子質(zhì)量下降，且高齡病人居多。因此，相對于卵巢高儲備及正常儲備病人，DOR 病人更需要盡快實施輔助生殖技術(shù)。這意味著生殖醫(yī)生需在卵巢功能每況愈下前盡快“搶收”，才可能獲得更多優(yōu)質(zhì)卵子。

目前國內(nèi)外亦逐漸重視BMI 對輔助生殖技術(shù)的影響，對于超重/肥胖是否影響IVF-ET 妊娠結(jié)局尚存在爭議。多項研究中顯示高BMI 可能導致不良的IVF/ICSI 結(jié)局［10-11］。Orvieto 等［12］認為，BMI>25會影響植入率，接受IVF 治療的超重和肥胖婦女可獲得的卵母細胞較少，相對于相同獲卵數(shù)的正常BMI 婦女，植入失敗和流產(chǎn)的風險更高。另外一些學者則認為，高BMI 并不影響IVF/ICSI 結(jié)局。Schliep 等［13］對721 對夫妻行IVF 的研究結(jié)果支持了BMI狀況并不影響正在接受不孕癥治療的夫婦生育力的觀點。但以上研究未對病人人群進行細致劃分，未排除年齡、是否合并內(nèi)分泌代謝疾病及卵巢儲備等因素對妊娠結(jié)局的影響。對于單純性超重DOR人群，與正常BMI 人群的妊娠結(jié)局相比是否有差異缺乏相關(guān)性報道，如需花費較長時間控制BMI，是否會因卵巢儲備進一步下降反而無法獲得理想的妊娠結(jié)局，這些都是臨床所面對的棘手問題。

本研究限定人群為DOR 病人，且進行年齡分層，盡量排除混雜因素對結(jié)果的影響。在對于單純性超重組的研究中發(fā)現(xiàn)，在DOR 病人中，單純性超重病人的獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)、胚胎質(zhì)量及臨床妊娠率均與正常BMI 病人差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），這表明單純性超重DOR 病人可獲得與正常BMI 的DOR 病人相似的臨床結(jié)局。尤其在年輕病人中，BMI 對臨床結(jié)局無明顯影響，這一點也在logistic 回歸分析的結(jié)果中得到了證實，BMI 并不是影響年輕（<35 歲）單純性超重病人臨床妊娠率的獨立因素。這可能與本研究排除了合并有內(nèi)分泌代謝問題及排卵障礙的超重人群，且控制BMI<28 kg/m2，避免了內(nèi)分泌紊亂對子宮內(nèi)膜容受性、卵子質(zhì)量及受精結(jié)果的影響有關(guān)［14-15］。但相對于正常BMI 的DOR 病人，全年齡段單純性超重DOR病人Gn總量均顯著增多，HCG日雌二醇水平卻顯著降低，這與一項對1 344例非多囊卵巢綜合征病人的研究［16］結(jié)果一致。HCG日雌二醇水平往往反映的是卵巢對超促排卵藥物的反應，這說明高BMI 的DOR 病人卵巢對Gn 的反應性差，需更大劑量Gn刺激。究其原因可能與超重人群體表面積較大，脂肪細胞比例高，進而影響Gn 進入體內(nèi)的吸收途徑及代謝速度有關(guān)［17］。故而，單純性超重的DOR 病人仍需控制BMI，從而減少Gn 使用量，增加卵巢對Gn刺激敏感性，節(jié)省費用，并且能夠減少妊娠期高血壓、糖尿病等并發(fā)癥的發(fā)生風險，但減重處理與助孕時機應根據(jù)不同年齡制定個體化方案?！吨袊?肥胖不孕不育病人體質(zhì)量管理路徑與流程專家共識》指出，年齡<35歲合并DOR的單純性超重/肥胖病人，建議減重5%~10%；伴有以肥胖為基礎(chǔ)的合并癥，應糾正代謝指標至正常后助孕。年齡≥35 歲超重DOR 病人的獲卵數(shù)、胚胎質(zhì)量、著床率及臨床妊娠率均顯著低于年輕病人，助孕的干預手段應盡快實施。所以，年齡≥35 歲合并DOR 的單純性超重/肥胖病人減重的同時進行助孕治療；伴有以肥胖為基礎(chǔ)的合并癥，應糾正代謝指標至正常，減重的同時進行助孕治療［18］。

超重/肥胖人群對IVF/ICSI 妊娠結(jié)局的影響已被廣泛重視，但對于低BMI 病人的臨床結(jié)局存在爭議。馬龍對于行單個鮮胚移植的1 784 例病人進行分析得出結(jié)論，低BMI 組獲卵率顯著高于正常BMI及超重肥胖組，而流產(chǎn)率及活產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學意義［19］。而另一項回顧性分析首次進行垂體降調(diào)節(jié)長方案促排的IVF/ICSI 治療的503 例周期不孕病人的研究中發(fā)現(xiàn)低BMI 不孕女性可對IVF-ET 治療的臨床妊娠率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率等妊娠結(jié)局造成負面影響［20］。但對于DOR 病人的臨床結(jié)局如何仍鮮有報道，無法為臨床決斷提供理論依據(jù)。

一項包含了116 671 例女性的前瞻性對照研究顯示BMI 與不孕發(fā)生風險之間呈U 型關(guān)聯(lián)，BMI 過低或過高均與不孕相關(guān)［21］。本研究中亦發(fā)現(xiàn)，高齡低BMI 組DOR 病人的可利用胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)顯著低于正常BMI 組，這與許月明等［22］對8 171 例病人行IVF/ICSI新鮮周期移植的回顧性分析結(jié)果基本一致。這可能與維持正常生殖系統(tǒng)運作的能量平衡有關(guān)，低BMI 女性往往攝入能量不足，導致能量失衡，影響卵子質(zhì)量及胚胎質(zhì)量［23］。另外，低BMI組年輕DOR 病人的Gn 啟動時機較正常BMI 組更晚，可能是由于低BMI 人群體表面積小，藥物濃度水平相對高，導致降調(diào)節(jié)后垂體抑制程度更深，從側(cè)面提示該類人群了行改良長方案發(fā)生卵巢低反應的風險更高。在妊娠結(jié)局方面，研究顯示低BMI組高齡DOR 病人的臨床妊娠率顯著低于單純性超重組病人，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。低BMI 年輕DOR 病人妊娠率較正常BMI 組降低5.76%，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），與單純性超重組妊娠率相似。排除混雜因素后，logistic 結(jié)果顯示BMI 為影響高齡單純性超重DOR 病人臨床妊娠率的獨立因素?！?5歲DOR病人單純性超重組的臨床妊娠率顯著高于低BMI 組。一項針對4 798 例中國女性的回顧性分析亦指出，低BMI 與體外受精新鮮周期的負面預后相關(guān)，特別是對于高齡女性［24］。究其原因，可能與一種稱作瘦素的脂肪激素相關(guān)，其已被證明可以控制能量穩(wěn)態(tài)和食物攝入。動物和人類試驗表明，瘦素將營養(yǎng)狀況傳遞給中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并通過直接作用于卵巢和間接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)參與生殖功能的控制。BMI與年齡是影響瘦素分泌的獨立因素，瘦素與BMI 呈正相關(guān)，與年齡呈負相關(guān)。因此，瘦素水平降低可能是導致高齡低BMI 病人臨床結(jié)局不佳的因素［25］。故而在DOR 病人行IVF/IC?SI 之前，亦應重視低BMI 人群，尤其是高齡病人，應制定合理化飲食，增加能量攝入，改善臨床結(jié)局。

總之，單純性超重DOR 病人不影響IVF/ICSI 臨床結(jié)局，但Gn 用量大，費用增高。年輕病人應減重5%~10%后再行助孕，高齡病人建議減重同時助孕。低BMI 的DOR 病人尤其是高齡病人對IVF/ICSI 臨床結(jié)局有負面作用，建議調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，適當增重后再行助孕。