紀(jì)建波，鄭偉，羅丹丹

直腸癌是常見的消化道腫瘤之一，其發(fā)病率位居消化道腫瘤的第二位［1］。我國直腸癌病人的特點(diǎn)以低位病變?yōu)橹?，低位直腸癌占直腸癌的75%［2］。而為達(dá)到根治效果，低位直腸癌的病人，多不可避免地選擇直腸癌根治Miles術(shù)。即使采用創(chuàng)面較小的腹腔鏡手術(shù)，會(huì)陰部的較大切口仍然無法避免，意味著感染概率的增加［3］。既往研究顯示，自從1908年該手術(shù)提出并開展以來的100 多年，會(huì)陰部切口并發(fā)癥是Miles手術(shù)病人長期存在的問題，并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)60%［4］。而在這些并發(fā)癥中，切口延遲愈合、切口感染以及切口裂開占據(jù)前三位［5］。切口并發(fā)癥的出現(xiàn)也導(dǎo)致了病程的遷延，從而降低了病人對(duì)于治療的希望［6］。本研究采用自制簡易負(fù)壓在直腸癌Miles術(shù)后進(jìn)行換藥治療，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021年6—12月在欽州市第一人民醫(yī)院胃腸外科住院行Miles術(shù)的低位直腸癌病人60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理檢查確診直腸癌；（2）手術(shù)方式為Miles術(shù)；（3）無心肺功能異常，無嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病等；（4）病人或其近親屬自愿受試，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤并發(fā)急性腸梗阻、穿孔或出血等癥狀者；（2）腫瘤侵犯周圍組織或已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癥狀者；（3）有其他嚴(yán)重合并癥不適宜進(jìn)行手術(shù)者；（4）有嚴(yán)重的精神類疾病、無法有效理解及表達(dá)自身情況者；（5）病人不同意受試。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法兩組病人術(shù)前經(jīng)過充分的腸道準(zhǔn)備和營養(yǎng)支持，并調(diào)整了身體狀態(tài)。術(shù)后留置骶前引流管，在會(huì)陰切口旁戳口引出固定，盆底肌肉、皮下組織、皮膚分層嚴(yán)密縫合。觀察組術(shù)后第1 天使用自制簡易負(fù)壓換藥：用剪刀在16號(hào)胃管前端兩側(cè)剪幾個(gè)小孔，在胃管中部剪一個(gè)小孔把延長管放入，用磺胺嘧啶銀敷料包裹胃管置入肛門切口深處，外層敷料覆蓋切口并用膠布固定胃管，將胃管連接負(fù)壓裝置，調(diào)節(jié)負(fù)壓（0.02~0.04 kPa）持續(xù)或間斷吸引，延長管接生理鹽水持續(xù)沖洗。對(duì)照組常規(guī)換藥：碘伏消毒切口，外層敷料覆蓋。

1.3 觀察指標(biāo)觀察病人的切口感染情況，切口愈合天數(shù)，換藥次數(shù)，并于術(shù)后第1、3、5天進(jìn)行視覺模擬（VAS）評(píng)分。調(diào)查病人術(shù)后康復(fù)體驗(yàn)的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 23.0進(jìn)行分析。 計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，多時(shí)點(diǎn)重復(fù)觀測資料行重復(fù)測量方差分析。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床觀察指標(biāo)比較兩組病人的年齡、身體質(zhì)量指數(shù)相近（P>0.05）。兩組病人經(jīng)治療均康復(fù)出院。但觀察組在切口感染率、換藥次數(shù)、切口愈合天數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 行Miles術(shù)的低位直腸癌病人60例臨床觀察指標(biāo)比較

2.2 兩組VAS 評(píng)分比較觀察組術(shù)后第1、3、5 天VAS 評(píng)分分別為（5.10±1.00）分、（3.23±1.01）分、（2.23±1.01）分，對(duì)照組術(shù)后第1、3、5 天VAS 評(píng)分分別為（5.32±0.76）分、（4.77±0.77）分、（3.99±0.87）分，觀察組術(shù)后第3、5 天VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組術(shù)后康復(fù)體驗(yàn)滿意度比較觀察組滿意27 例，較滿意和不滿意各1 例，對(duì)照組滿意17 例，較滿意2 例，不滿意7 例，觀察組總滿意28 例，總滿意度為96.55%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組的19 例（73.08%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.34，P=0.037）。

3 討論

3.1 自制簡易負(fù)壓吸引組病人切口感染率較低，切口愈合時(shí)間減少觀察組30 例病人中無一例發(fā)生切口感染，而對(duì)照組有6 例發(fā)生了切口感染。觀察組病人的切口感染率低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組平均切口愈合時(shí)間為（8.53±1.33）d，對(duì)照組為（13.73±1.74）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。究其原因，Miles 術(shù)后，因切除直腸和肛門從而在盆底形成一個(gè)大的腔隙。在盆腔密閉空間內(nèi)，血凝塊和液體累積，大大增加了切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。此外，骨盆周圍結(jié)構(gòu)的剛性增加了會(huì)陰部切口的切口張力［7］，加重病人的疼痛并延長愈合時(shí)間。自制簡易負(fù)壓吸引可以通過拉近切口邊緣和減少水腫來降低切口的張力，同時(shí)還可以刺激肉芽組織生長及增加切口血流量［8］，創(chuàng)造出加速切口愈合的有利條件，使切口愈合時(shí)間縮短。同時(shí)，持續(xù)不斷的負(fù)壓吸引也可使切口積液減少，避免細(xì)菌滋生，從而降低切口感染可能性。該技術(shù)還應(yīng)用于治療感染創(chuàng)面、慢性創(chuàng)面如壓瘡、糖尿病足、燒傷、外科傷口等，臨床效果也較明顯［9］。

3.2 自制簡易負(fù)壓吸引組病人術(shù)后康復(fù)體驗(yàn)較好觀察組病人術(shù)后的換藥次數(shù)為（3.73±0.74）次，而對(duì)照組為（12.07±2.26）次。出現(xiàn)該結(jié)果的原因在于自制簡易負(fù)壓吸引裝置可以通過持續(xù)的吸引保持切口表面的干燥，一般約5 d 進(jìn)行換藥操作一次。而對(duì)照組病人采用傳統(tǒng)的切口換藥方式，無法解決病人會(huì)陰部切口大量滲液，易滲濕切口敷料，被迫進(jìn)行頻繁的換藥操作，切口往往是病人及家屬對(duì)于手術(shù)最直觀印象，頻繁的換藥操作將極大降低病人恢復(fù)信心從而影響病人術(shù)后康復(fù)體驗(yàn)［10］。同時(shí)在控制疼痛方面，觀察組效果明顯，其術(shù)后第3天、第5天的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組。即自制負(fù)壓沖洗可降低病人的切口疼痛程度，減輕病人的痛苦，與周勝［11］、付焱等［12］研究結(jié)果相符合。

3.3 自制簡易負(fù)壓吸引組病人術(shù)后滿意度高觀察組的總滿意度為96.55%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組的73.08%。分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，個(gè)體化護(hù)理針對(duì)性強(qiáng)，在改善病人情緒，提升自護(hù)能力，降低并發(fā)癥，縮短住院日等方面優(yōu)勢明顯。盡可能滿足病人需求 ，幫助病人解決實(shí)際問題 ，獲得其信任 ，建立良好的護(hù)患關(guān)系 ，增加治療、護(hù)理的依從性，可以提高病人滿意度。

3.4 自制簡易負(fù)壓吸引應(yīng)用過程的注意事項(xiàng)自制簡易負(fù)壓吸引對(duì)Miles術(shù)后病人進(jìn)行切口處理時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：⑴由于會(huì)陰部切口的不平整性，裝置容易漏氣，需要在護(hù)理過程中定時(shí)觀察負(fù)壓狀況、維持有效負(fù)壓，保證負(fù)壓沖洗的順利進(jìn)行，即保持有效負(fù)壓且壓力穩(wěn)定是成敗關(guān)鍵［13］。本研究過程中，就發(fā)現(xiàn)有1 例病人在負(fù)壓吸引術(shù)后第3 天管腔堵塞，檢查發(fā)現(xiàn)管內(nèi)有少量組織碎屑，予0.9%氯化鈉50 mL快速?zèng)_洗后引流正常。⑵敷料覆蓋應(yīng)大于切緣5 cm 以上以達(dá)到緊密封閉的效果。應(yīng)隨時(shí)檢查中心負(fù)壓吸引裝置是否完好以保證其密閉性能。引流液到達(dá)引流瓶裝置的2/3 要及時(shí)更換引流袋，避免負(fù)壓吸引停止。例如1 例病人外層敷料滲濕，檢查發(fā)現(xiàn)因引流瓶內(nèi)引流液過滿未及時(shí)更換引起。經(jīng)更換引流瓶和外層敷料后實(shí)現(xiàn)正常吸引。⑶吸引負(fù)壓過大，有潛在出血的危險(xiǎn)。為預(yù)防出血，對(duì)凝血功能不全病人要嚴(yán)密觀察生命體征和血常規(guī)，嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性狀，有無大量新鮮血液被吸出。經(jīng)常檢查負(fù)壓情況，避免壓力過大，如吸出大量血液時(shí)，應(yīng)立刻停止吸引，詳細(xì)檢查，排除干擾因素后再重新引流。⑷營養(yǎng)支持。手術(shù)創(chuàng)傷后由于病人機(jī)體代謝率增高和分解代謝旺盛以及吸出的引流液中含有大量蛋白質(zhì)，易導(dǎo)致病人出現(xiàn)負(fù)氮平衡，在保證一定能量的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)病人選擇高蛋白，特別是優(yōu)質(zhì)蛋白、富含維生素C 的食物，以糾正負(fù)氮平衡，保證機(jī)體需求量。適當(dāng)補(bǔ)充一些微量元素，忌辛辣刺激性食物。定期監(jiān)測病人血常規(guī)及生化指標(biāo)，維持水、電解質(zhì)平衡，及時(shí)補(bǔ)充機(jī)體水、電解質(zhì)和營養(yǎng)液，以免嚴(yán)重負(fù)氮平衡影響機(jī)體修復(fù)。⑸做好病人的健康教育，妥善固定引流管，防止脫出，受壓，扭曲，密切觀察并記錄引流液的量、性質(zhì)、是否有大量鮮血吸出。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)，爭取早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)，及時(shí)做好并發(fā)癥的預(yù)防及處理，保證簡易負(fù)壓順利進(jìn)行。

根據(jù)本次研究結(jié)果，采用自制簡易負(fù)壓應(yīng)用于Miles術(shù)后切口愈合不良的處理，不但可以減少病人會(huì)陰部切口的感染，促進(jìn)愈合，還可以降低病人術(shù)后的切口疼痛程度，減輕病人的痛苦，提高術(shù)后康復(fù)體驗(yàn)及滿意度，使病人易于接受，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣使用。