劉小群 官芳萍 鄭紅秀 張玉川

福建省福州神經(jīng)精神病防治院精神六科，福州 350008

罹患精神分裂癥會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)思維、情感、行為、感知、意志等方面障礙，是一種病因尚未明確的重癥精神疾病。慢性精神分裂癥患者多以陰性特征為主，出現(xiàn)認(rèn)知功能減退、社會(huì)功能退縮，患者在診療過程中缺乏自信心，易產(chǎn)生自卑感，甚至出現(xiàn)消極情緒，缺乏相關(guān)的自我能動(dòng)性，自我效能感明顯下降［1-2］。

由于傳統(tǒng)觀念對(duì)精神疾病的誤解，社會(huì)上仍有相當(dāng)部分民眾對(duì)罹患精神疾病患者排斥與回避，甚至歧視，因此，精神疾病患者普遍存在較為明顯的病恥感［3-4］。有研究表明，在精神疾病患者中，精神分裂癥患者的病恥感最為明顯，這種狀況導(dǎo)致其治療依從性差，嚴(yán)重影響患者的疾病康復(fù)、日常生活生產(chǎn)活動(dòng)、社會(huì)回歸等［5］。精神分裂癥患者的社會(huì)功能嚴(yán)重受損［6］，社會(huì)適應(yīng)能力低下會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、自卑等情緒，甚至產(chǎn)生精神分裂癥后抑郁，進(jìn)一步加重病恥感，嚴(yán)重阻礙患者的全面康復(fù)和社會(huì)回歸［7-9］。

有相關(guān)研究表明，團(tuán)體繪畫藝術(shù)治療能促進(jìn)精神分裂癥患者病情康復(fù)，可明顯改善康復(fù)期患者陰性癥狀，有效提高患者自我效能和生活質(zhì)量，促進(jìn)精神分裂癥患者疾病康復(fù)［10-11］。但是，某些繪畫治療對(duì)患者文化水平要求較高，而涂鴉填充繪畫治療對(duì)于患者的繪畫能力方面沒有很大要求［12-15］。因此，本研究對(duì)男性慢性精神分裂癥患者采用涂鴉填充繪畫進(jìn)行治療干預(yù)，取得了一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

選取2020年4月至2021年3月在福建省福州神經(jīng)精神病防治院住院的男性慢性精神分裂癥患者，按照隨機(jī)抽樣方法分為繪畫組33 和對(duì)照組32 例。其中，繪畫組1 例、對(duì)照組2例因出院而脫落，最后完成整個(gè)干預(yù)過程的共62例。繪畫組32 例，年齡（45.18±5.03）歲（31～63 歲），病程（4.0±3.61）年（9 個(gè)月～8 年），受教育程度（10.13±2.51）年（6～14 年）。對(duì)照組30 例，年齡（46.03±4.98）歲（28～61 歲），病程（3.9±4.18）年（11 個(gè)月～7 年），受教育程度（10.57±2.37）年（5.5～15.0年）。兩組患者在年齡、病程、受教育程度方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國(guó)際疾病分類第10版（ICD-10）［16］中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②連續(xù)住院時(shí)間≥6 個(gè)月；③精神癥狀較穩(wěn)定，現(xiàn)處于康復(fù)期；④接受過一定文化教育，能完成自測(cè)量表。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重軀體、腦器質(zhì)性疾病等；②癡呆/智能發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙；③治療過程中因精神癥狀反復(fù)或無法完成。

本研究已獲得了福建省福州神經(jīng)精神病防治院倫理委員會(huì)同意。

2.方法

2.1.對(duì)照組 采用精神科常規(guī)?？谱o(hù)理方法，包括堅(jiān)持藥物治療、生活護(hù)理、飲食睡眠護(hù)理、精神癥狀護(hù)理、心理護(hù)理、健康宣教等。

2.2.繪畫組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行涂鴉填充繪畫干預(yù)。將32 例患者分為4 個(gè)小組，每組8 例。每次訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)30～45 min，2 次/周，持續(xù)12 周。主要由2 名主管護(hù)師實(shí)施（2 名主管護(hù)師獲得了國(guó)家二級(jí)心理咨詢師資格）。涂鴉填充繪畫干預(yù)設(shè)在專門的工娛療室內(nèi)，播放愉快輕松的民樂作為背景音樂，采用孟沛欣等［17］、俞瑋等［18］的結(jié)構(gòu)化干預(yù)模式，每次均按一定的程序開展繪畫干預(yù)：（1）分發(fā)繪畫材料；（2）明確繪畫任務(wù)；（3）協(xié)助實(shí)施繪畫過程；（4）作品的回顧；（5）結(jié)束干預(yù)過程。

本研究訓(xùn)練采用的繪畫材料為水彩筆墨及填充畫。填充畫是通過特殊工藝將畫作加工成相應(yīng)的模塊，患者只要在不同的模塊區(qū)域內(nèi)填充入自己選擇的色彩、點(diǎn)線條等，就能夠完成一幅完整的作品，使得沒有繪畫基礎(chǔ)的患者也能創(chuàng)制出比較精美的藝術(shù)作品。其操作簡(jiǎn)單、有趣、容易完成，有利于患者堅(jiān)持訓(xùn)練。本研究將填充畫分解成帶有相應(yīng)主題的任務(wù)，不同的主題內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的留白，留白部分由患者任意涂鴉，以能展示患者不同的內(nèi)心世界。前期填充畫圖案簡(jiǎn)單，水彩顏料顏色相對(duì)單一，留白給予患者任意涂鴉部分也較為簡(jiǎn)單，隨著治療干預(yù)的深入，依據(jù)相應(yīng)主題任務(wù)增加填充畫的難度，如使圖案更加復(fù)雜，顏色也逐步增多，任意涂鴉部分范圍逐步增大，以便患者能盡情發(fā)揮，用自己的方式來表達(dá)內(nèi)心思想。在干預(yù)結(jié)束后，特別著重給予每一位參與干預(yù)的患者鼓勵(lì)，包括選擇患者喜歡的作品在科室展示欄目中展示，及將此作品拍照反饋給其家人或朋友等。對(duì)于在干預(yù)中呈現(xiàn)的心理問題，聯(lián)系經(jīng)管醫(yī)生及心理治療師，揭示實(shí)質(zhì)進(jìn)行其他干預(yù)手段及時(shí)促進(jìn)患者心理問題的解決。

本研究訓(xùn)練主題內(nèi)容分為6 個(gè)，依次為我是誰、今日心情、情感表達(dá)、我的夢(mèng)想、理想家庭、我能夠。每周進(jìn)行1 個(gè)主題內(nèi)容。完成1 個(gè)主題內(nèi)容后順序進(jìn)行下一個(gè)主題內(nèi)容，共兩次循環(huán)［19-21］。

3.觀察指標(biāo)

在干預(yù)前、干預(yù)12 周末分別對(duì)兩組患者的一般自我效能感和病恥感進(jìn)行評(píng)分并比較。由與本研究人員無關(guān)的心理治療師采用統(tǒng)一流程，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)引導(dǎo)患者完成自測(cè)量表，測(cè)評(píng)結(jié)束后由雙人錄入數(shù)據(jù)。

3.1.一般自我效能感量表（GSES） 采用王才康等［22］翻譯修訂的中文版。該量表含有10 個(gè)條目，評(píng)定采用4 級(jí)評(píng)分法，總分為10～40 分，一般自我效能感越好則相對(duì)應(yīng)總分越高。

3.2.精神疾病患者病恥感量表中文版（SSMI-C） 采用耿峰等［23］翻譯修訂的中文版。該量表含有28 個(gè)條目，共分為3 個(gè)分量表：分量表Ⅰ為歧視，包括13 個(gè)條目；分量表Ⅱ?yàn)椴∏檠陲?，包?0 個(gè)條目；分量表Ⅲ為積極效應(yīng)，包括5 個(gè)條目。量表總分為3 個(gè)分量表得分之和。患者病恥感水平越高則量表評(píng)分越高，病恥感體驗(yàn)越強(qiáng)烈。量表采用Likert 5 點(diǎn)式評(píng)分，“0”表示非常不同意，0～4 之間不同程度遞進(jìn)，“4”表示非常同意。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者在干預(yù)前后GSES評(píng)分情況（表1）

表1 兩組男性慢性精神分裂癥患者干預(yù)前后一般自我效能感量表評(píng)分情況（分，± s）

表1 兩組男性慢性精神分裂癥患者干預(yù)前后一般自我效能感量表評(píng)分情況（分，± s）

注：對(duì)照組進(jìn)行精神科常規(guī)?？谱o(hù)理方法，繪畫組在精神科常規(guī)?？谱o(hù)理方法基礎(chǔ)上進(jìn)行涂鴉填充繪畫干預(yù)

組別繪畫組對(duì)照組t值P值例數(shù)32 30干預(yù)前15.46±2.74 15.52±2.79 0.11 0.914干預(yù)后17.92±2.42 16.04±2.25 4.02<0.001 t值8.39 1.63 P值<0.001 0.110

表2 兩組男性慢性精神分裂癥患者干預(yù)前后病恥感量表評(píng)分情況（分，± s）

表2 兩組男性慢性精神分裂癥患者干預(yù)前后病恥感量表評(píng)分情況（分，± s）

注：對(duì)照組進(jìn)行精神科常規(guī)專科護(hù)理方法，繪畫組在精神科常規(guī)?？谱o(hù)理方法基礎(chǔ)上進(jìn)行涂鴉填充繪畫干預(yù)。t1、P1為兩組干預(yù)前比較，t2、P2為兩組干預(yù)后比較

組別繪畫組對(duì)照組例數(shù)32 30時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后t值P值干預(yù)前干預(yù)后t值P值t1值P1值t2值P2值病恥感總分52.23±7.64 41.78±4.86 6.528<0.001 51.85±6.48 50.01±4.13 1.312 0.189 0.109 0.898 8.558<0.001歧視分量表評(píng)分21.28±6.75 16.13±4.03 3.706<0.001 21.43±6.54 20.93±4.69 0.340 0.735 0.165 0.869 4.173<0.001病情掩飾分量表評(píng)分17.53±4.64 14.22±2.63 3.511<0.001 17.32±5.38 16.93±3.05 0.345 0.731 0.228 0.817 4.493<0.001積極效應(yīng)分量表評(píng)分13.56±3.76 10.56±2.58 3.722<0.001 13.48±3.64 13.23±3.09 0.287 0.775 0.213 0.839 4.583<0.001

干預(yù)前，兩組患者GSES 評(píng)分情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，繪畫組GSES 評(píng)分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；干預(yù)后，繪畫組GSES 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。對(duì)照組干預(yù)前后GSES評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.兩組患者干預(yù)前后SSMI-C評(píng)分情況

干預(yù)前，兩組的SSMI-C 評(píng)分情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，繪畫組SSMI-C 評(píng)分低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；干預(yù)后，繪畫組SSMI-C 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。對(duì)照組干預(yù)前后SSMI-C評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

討論

1.涂鴉填充繪畫能提高慢性精神分裂癥患者的自我效能感

自我效能感是指?jìng)€(gè)體在進(jìn)行行為操作之前的主觀判斷，包括對(duì)自我的信心與感受。自我效能感能夠影響人們的思維模式和情感反應(yīng)模式，導(dǎo)致人們對(duì)反應(yīng)選擇采取不同行為以及對(duì)該行為的堅(jiān)持程度［24］。相關(guān)研究表明，慢性精神分裂癥患者隨著病程的進(jìn)展，常表現(xiàn)陰性癥狀加劇，社會(huì)功能退縮，自我效能逐漸降低［1，25］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患者的一般自我效能感得分均處于較低水平，經(jīng)過干預(yù)后，繪畫組患者一般自我效能感提高，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），與相關(guān)研究結(jié)果相一致［10，26］。在臨床觀察中，患者自我效能感提高后，會(huì)表現(xiàn)為做事積極主動(dòng)，遇到困難的事情也愿意嘗試，能主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員完成各項(xiàng)治療和護(hù)理。對(duì)于各項(xiàng)精神康復(fù)活動(dòng)表現(xiàn)較高的主動(dòng)參與度，也增加了對(duì)自身滿意度，更愿意接納自己，遇到不能解決的問題時(shí)會(huì)向他人及工作人員求助。

2.涂鴉填充繪畫干預(yù)能促進(jìn)慢性精神分裂癥患者情緒穩(wěn)定，減輕病恥感

病恥感是指罹患疾病患者及其相關(guān)人員因疾病所致的羞辱感和社會(huì)公眾對(duì)他們所采取的歧視和排斥態(tài)度。雖然精神分裂癥患者的精神癥狀可以通過藥物治療、心理治療、日常護(hù)理等得到有效控制，但病恥感的存在嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。相關(guān)研究表明，病恥感普遍存在于精神分裂癥患者中［9］。

本研究中，兩組患者在干預(yù)前的SSMI-C 評(píng)分相接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后，繪畫組SSMI-C 總分及各分量表得分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），提示涂鴉填充繪畫能有效降低精神分裂癥患者的病恥感。通過分析原因可能是涂鴉填充繪畫治療使得慢性精神分裂癥患者釋放了自身的壓抑、悲觀、無助等不良情緒，干預(yù)中的主題任務(wù)糾正了患者對(duì)于自身疾病的誤解，初步建立了的正確認(rèn)知，患者能夠較大程度地接納自己的不完美；極大地增強(qiáng)了患者的自信心，能夠平和地應(yīng)對(duì)外界歧視。而患者在畫作中呈現(xiàn)的心理問題及時(shí)給予干預(yù)解決；醫(yī)護(hù)患之間的有效交流溝通、針對(duì)患者的實(shí)際情況進(jìn)行了有針對(duì)性的處理和解決，這些因素都促進(jìn)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，增強(qiáng)患者的個(gè)人認(rèn)知能力和治療信心。另外，在干預(yù)中畫作的成品通過展示欄展示及反饋給患者親屬朋友，也幫助患者培養(yǎng)了成就感、自信心，提高了患者主動(dòng)交流的積極性，增強(qiáng)歸屬感，從而進(jìn)一步降低患者的病恥感水平。

綜上所述，涂鴉填充繪畫干預(yù)能提高慢性精神分裂癥患者的自我效能感，減輕病恥感。此方法操作相對(duì)簡(jiǎn)單，可行性強(qiáng)，對(duì)促進(jìn)患者社會(huì)康復(fù)及回歸社會(huì)起到了積極有效的作用。本研究只針對(duì)男性患者，存在納入樣本量相對(duì)較少、訓(xùn)練時(shí)間相對(duì)較短等缺陷，期望在今后的擴(kuò)展研究中進(jìn)行補(bǔ)充和完善。