周暢 呂攀攀 馮巖 劉芳

1濱州醫(yī)學(xué)院，煙臺(tái) 264003；2濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒童保健科，濱州 256600；3廣饒縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，東營(yíng) 257300

孤獨(dú)癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）是以社會(huì)交往障礙、重復(fù)刻板行為以及興趣狹隘為核心特征的一類(lèi)神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，也給家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力［1］。近年來(lái)，ASD 的患病率逐年上升，2019 年我國(guó)統(tǒng)計(jì)6～10 歲兒童ASD 患病率在0.7%，2020年美國(guó)的疾病預(yù)防和控制中心統(tǒng)計(jì)顯示，ASD的患病率為1/54［2-3］。多項(xiàng)研究表明，早期篩查至關(guān)重要，盡早早期診斷，針對(duì)性給予ASD患兒早期康復(fù)訓(xùn)練，可以減輕殘疾程度，其預(yù)后能得到顯著改善，生活質(zhì)量顯著提高，有些患兒能在成年后具有獨(dú)立學(xué)習(xí)、生活和工作的能力［4］。

ASD 病因復(fù)雜多樣，發(fā)病機(jī)制仍不明確，考慮跟遺傳、環(huán)境、圍生期因素均有關(guān)系，其生物學(xué)基礎(chǔ)也尚未完全明確，缺乏生物學(xué)標(biāo)志物［5］。目前，臨床上診斷ASD 主要通過(guò)醫(yī)師對(duì)患兒ASD 核心特征的行為觀察、家長(zhǎng)對(duì)患兒行為的描述及各類(lèi)評(píng)估量表評(píng)估［6-7］，存在一定的主觀性，會(huì)出現(xiàn)誤診和假陽(yáng)性，且從初次疑似ASD 到確診ASD 需要數(shù)月甚至數(shù)年，若能及早診斷、盡早干預(yù)，可改善患兒的預(yù)后。因此，科學(xué)有效的ASD 量表對(duì)ASD 患兒盡早篩查及診斷至關(guān)重要。國(guó)內(nèi)外研究表明，象征性游戲測(cè)試（symbolic play test，SPT）能了解兒童非言語(yǔ)象征性思維能力的水平，象征性游戲能力的不足是孤獨(dú)癥兒童所特有的缺陷［8-9］。本研究旨在探討SPT在兒童孤獨(dú)癥早期篩查中的作用價(jià)值。

資料與方法

1.一般資料

采用回顧性橫斷面研究方法，收集2021 年11 月至2022 年9 月在廣饒縣人民醫(yī)院兒科以語(yǔ)言問(wèn)題就診的患兒261 例。確診孤獨(dú)癥患兒194 例（觀察組），月齡（41.70±13.70）個(gè)月，女孩56 例，男孩138 例；語(yǔ)言發(fā)育遲緩患兒67 例（對(duì)照組），月齡（29.85±7.56）個(gè)月，女孩20 例，男孩47 例。兩組均以男孩為主，均完成了Gesell 發(fā)育水平測(cè)試、SPT 和ABC。兩組患兒的月齡、性別等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。ASD 患兒診斷均符合美國(guó)精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5 版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5，DSM-5）中ASD 診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①小于18 歲；②首次就診，家屬認(rèn)可孩子語(yǔ)言發(fā)育落后于同齡兒童；③由專(zhuān)業(yè)評(píng)估人員進(jìn)行至少1 h的行為觀察，完成了Gesell 發(fā)育水平測(cè)試、SPT 和孤獨(dú)癥行為量表（Autism Behavior Checklist，ABC）評(píng)估；④臨床資料完整；⑤愿意參加試驗(yàn)，直系親屬知情同意，且簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①兒童合并全面發(fā)育遲緩、腦性癱瘓、癲癇及代謝性疾??；②依據(jù)DSM-V 診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷患有其他精神障礙，如精神分裂癥、情感障礙等；③主要帶養(yǎng)人有智力或聽(tīng)力問(wèn)題。

本研究經(jīng)濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院科研倫理委員會(huì)審批（2021-KT-008），患兒直系親屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

2.方法

試驗(yàn)前，向患兒家屬及患兒解釋說(shuō)明本研究的各項(xiàng)內(nèi)容，解答家屬各種問(wèn)題。家屬理解同意進(jìn)行測(cè)試，且簽署知情同意書(shū)。所有測(cè)試均在安靜溫暖且單獨(dú)不受打擾的房間進(jìn)行，由同一個(gè)專(zhuān)業(yè)評(píng)估人員實(shí)施評(píng)估。

2.1.Gesell發(fā)育量表 為國(guó)內(nèi)外常用的兒童發(fā)育診斷量表，由專(zhuān)業(yè)有評(píng)估資質(zhì)的評(píng)估人員進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估患兒適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言及個(gè)人社交能力5 個(gè)能區(qū)，測(cè)試后按照診斷標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算每個(gè)能區(qū)的實(shí)際發(fā)育年齡，最后計(jì)算發(fā)育商（DQ），DQ=各能區(qū)發(fā)育年齡/實(shí)際月齡×100。

2.2.SPT 所有就診患兒均接受SPT，由專(zhuān)業(yè)評(píng)估人員實(shí)施評(píng)估，包括4 個(gè)獨(dú)立的簡(jiǎn)單生活場(chǎng)景，由兒童自由的獨(dú)立完成游戲并建立玩具間的聯(lián)系，再評(píng)估SPT 的發(fā)育水平及相應(yīng)發(fā)育月齡。

2.3.ABC 采用問(wèn)卷形式，由家長(zhǎng)填寫(xiě)，包括感覺(jué)、軀體運(yùn)動(dòng)、交往、語(yǔ)言及生活自理5個(gè)方面，共57個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分為1、2、3、4 分，該量表強(qiáng)調(diào)的是ASD 患兒的感覺(jué)、情緒、行為及語(yǔ)言。篩查可疑閾值為53 分，篩查陽(yáng)性閾值為67分。避免出現(xiàn)家長(zhǎng)因?qū)?xiàng)目的理解不夠明確而引起假性結(jié)果，問(wèn)卷均在科室專(zhuān)業(yè)工作人員指導(dǎo)下填寫(xiě)。

2.4.ASD 應(yīng)用美國(guó)精神障礙統(tǒng)計(jì)與診斷手冊(cè)第五版中孤獨(dú)癥診斷的標(biāo)準(zhǔn)，由專(zhuān)業(yè)、經(jīng)驗(yàn)豐富、有評(píng)估資質(zhì)的醫(yī)師評(píng)估。語(yǔ)言發(fā)育遲緩兒童排除孤獨(dú)癥譜系障礙的診斷。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，SPT 測(cè)試原始分與Gesell、ABC 評(píng)分采用Pearson 相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組就診時(shí)月齡及Gesell測(cè)試評(píng)分比較（表1）

表1 兩組以語(yǔ)言問(wèn)題就診患兒就診時(shí)Gesell測(cè)試評(píng)分比較（分，± s）

表1 兩組以語(yǔ)言問(wèn)題就診患兒就診時(shí)Gesell測(cè)試評(píng)分比較（分，± s）

注：觀察組為孤獨(dú)癥患兒，對(duì)照組為語(yǔ)言發(fā)育遲緩患兒。DQ為發(fā)育商

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)194 67適應(yīng)性DQ 50.41±15.46 78.87±13.40 13.420<0.001大運(yùn)動(dòng)DQ 59.06±16.69 83.49±13.40-10.832<0.001精細(xì)DQ 56.38±17.79 82.67±15.70-10.739<0.001語(yǔ)言DQ 35.94±11.71 57.34±12.23-12.752<0.001個(gè)人社交DQ 42.01±13.61 67.69±14.98-12.967<0.001

觀察組Gesell 測(cè)試中適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)、語(yǔ)言及個(gè)人社交能力評(píng)分均低于對(duì)照組兒童，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

2.兩組象征性游戲能力及ABC評(píng)分比較（表2）

表2 兩組以語(yǔ)言問(wèn)題就診患兒象征性游戲能力及ABC評(píng)分比較（± s）

表2 兩組以語(yǔ)言問(wèn)題就診患兒象征性游戲能力及ABC評(píng)分比較（± s）

注：觀察組為孤獨(dú)癥患兒，對(duì)照組為語(yǔ)言發(fā)育遲緩患兒。SPT為象征性游戲測(cè)試，ABC為孤獨(dú)癥行為量表

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)194 67 SPT發(fā)育月齡12.77±8.44 19.06±7.04-5.477<0.001 ABC評(píng)分（分）90.94±13.83 26.48±10.67 34.727<0.001適應(yīng)性月齡20.08±7.59 23.08±6.13-2.922 0.004個(gè)人社交月齡16.89±6.77 20.37±6.84-3.617<0.001

觀察組SPT 發(fā)育月齡較對(duì)照組明顯落后，ABC 評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

3.相關(guān)性及效度分析

SPT 原始分與Gesell 測(cè)試適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)、語(yǔ)言、個(gè)人社交評(píng)分存在顯著正相關(guān)性，r值分別是0.405、0.225、0.308、0.507、0.532（均P<0.001），與ABC 呈負(fù)相關(guān)，r=-0.386。觀察組SPT 原始分與ABC 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，r=-0.211（P<0.001），對(duì)照組SPT 原始分與ABC 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，r=-0.346（P<0.001）。觀察組SPT發(fā)育月齡較對(duì)照組SPT發(fā)育月齡明顯落后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），表明SPT可以有效區(qū)分語(yǔ)言發(fā)育遲緩和ASD患兒之間的差異。

討論

兒童孤獨(dú)癥是一種較為嚴(yán)重的廣泛性發(fā)育障礙，早期缺乏正常兒童應(yīng)有的反應(yīng)，存在語(yǔ)言、認(rèn)知、社交發(fā)育遲緩，后期出現(xiàn)交往障礙、刻板行為及發(fā)育異常這三大核心癥狀，造成精神殘疾，給家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)［11-12］。如果能得到早期診斷及干預(yù)，對(duì)提高患兒學(xué)習(xí)、生活質(zhì)量具有重要意義，可促進(jìn)患兒社會(huì)認(rèn)知發(fā)展，明顯改善預(yù)后［13-16］。因此，盡早診斷對(duì)ASD早治療至關(guān)重要［17］。目前，ASD病因不明確，且缺乏明確的生物學(xué)標(biāo)志物，診斷主要通過(guò)臨床醫(yī)師對(duì)患兒ASD 特征行為觀察、家長(zhǎng)對(duì)行為的描述及評(píng)估量表評(píng)估［18］。選擇有效簡(jiǎn)便的評(píng)估量表至關(guān)重要，既可用于正常和異常兒童常規(guī)篩查，又能利于臨床醫(yī)生診斷孤獨(dú)癥患兒。

本研究中，針對(duì)以語(yǔ)言問(wèn)題就診的患兒采用SPT 進(jìn)行孤獨(dú)癥的篩查，象征性游戲能力是人類(lèi)所特有的一種認(rèn)知能力，兒童1 歲以后開(kāi)始［9］。有研究顯示，象征性游戲能力的不足是ASD 兒童所特有的一種缺陷［19］。國(guó)內(nèi)外研究顯示，通過(guò)SPT 觀察兒童對(duì)周?chē)佑|事物的理解能力，可以間接了解兒童語(yǔ)言能力的水平，甄別兒童在語(yǔ)言潛能方面的優(yōu)勢(shì)或不足，提示兒童生理年齡與口語(yǔ)表達(dá)能力的差距［20-21］。SPT 是一種簡(jiǎn)單有效的針對(duì)早期語(yǔ)言階段兒童的篩選工具，可以有效區(qū)分相同年齡段正常兒童與發(fā)育障礙兒童。本研究結(jié)果也顯示，ASD 兒童的象征性游戲能力比語(yǔ)言發(fā)育遲緩患兒更落后，且SPT 發(fā)育月齡顯著低于語(yǔ)言發(fā)育遲緩患兒，SPT原始分與Gesell測(cè)試適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)、語(yǔ)言、個(gè)人社交能力存在顯著正相關(guān)性。兒童語(yǔ)言發(fā)育早期，理解能力和表達(dá)能力是不同步的，理解能力是早于表達(dá)能力的。SPT 實(shí)施簡(jiǎn)單、容易，能快速評(píng)估兒童象征性游戲能力，反映兒童建立物體間聯(lián)系的能力，因測(cè)試為非語(yǔ)言性的，采用的測(cè)試工具日常生活里很常見(jiàn)，容易被有語(yǔ)言問(wèn)題的患兒接受，特別是不太合作且無(wú)語(yǔ)言表達(dá)的兒童，臨床上可以用于無(wú)表達(dá)性語(yǔ)言的兒童，國(guó)內(nèi)均有報(bào)道［19，22］。這種能力與非語(yǔ)言認(rèn)知能力、語(yǔ)言能力均有相關(guān)性，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果是一致的［19，23］。對(duì)區(qū)別ASD 患兒、語(yǔ)言發(fā)育遲緩患兒提供一定的鑒別價(jià)值。

1978 年KRUC 等編制了ABC，其采用問(wèn)卷形式由家屬填寫(xiě)，10～15 min可完成，共包含57個(gè)條目，涉及感覺(jué)能力、運(yùn)動(dòng)能力、溝通能力、語(yǔ)言能力和社會(huì)生活自理能力5 個(gè)方面，某些項(xiàng)目易被家屬忽視，可通過(guò)表格內(nèi)容反映出來(lái)，再結(jié)合Gesell 發(fā)育水平測(cè)試，可以幫助臨床醫(yī)生分析患兒的發(fā)育情況和行為問(wèn)題，為診斷、治療及預(yù)后分析提供依據(jù)［24-27］。多數(shù)患兒是以語(yǔ)言發(fā)育遲緩為主訴的，在兒童會(huì)走路以后，語(yǔ)言發(fā)育就變成家長(zhǎng)主要關(guān)注的發(fā)育指標(biāo)。本研究中，需要從語(yǔ)言發(fā)育遲緩患兒中早期篩查ASD患兒，相比單純語(yǔ)言問(wèn)題，ASD 患兒會(huì)存在多個(gè)功能區(qū)發(fā)育遲緩。本研究結(jié)果顯示，Gesell 測(cè)試中適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)、語(yǔ)言及個(gè)人社交能力評(píng)分ASD患兒均顯著低于語(yǔ)言發(fā)育遲緩患兒，ASD 兒童的發(fā)育水平及SPT 平均發(fā)育月齡與語(yǔ)言發(fā)育遲緩兒童相比明顯落后。Gesell 測(cè)試中應(yīng)物能是通過(guò)玩具和游戲過(guò)程中兒童對(duì)外界刺激的反應(yīng)，個(gè)人社交能力是測(cè)試過(guò)程中兒童對(duì)測(cè)試者互動(dòng)交往能力及興趣性，因?yàn)锳SD患兒核心癥狀是社交障礙和刻板行為，ASD 兒童更難理解物與物之間的聯(lián)系，人與人之間的交往及互動(dòng)，缺乏想象創(chuàng)造性的游戲和與人交往，在接觸玩具和人時(shí)單純停留在感知覺(jué)層面上的游戲水平。本研究中，兩組患兒Gesell 測(cè)試中適應(yīng)性、個(gè)人社交能力差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ABC 評(píng)分結(jié)果也顯示ASD 患者與語(yǔ)言發(fā)育遲緩兒童相比更差，說(shuō)明了SPT 選擇性應(yīng)用于ASD 兒童篩查中的可行性，早期篩查出ASD兒童，在兒童早期關(guān)鍵發(fā)育階段及早干預(yù)。

本研究相關(guān)性顯示，SPT 原始分與Gesell 測(cè)試適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)、語(yǔ)言、個(gè)人社交評(píng)分存在顯著正相關(guān)性，與ABC 呈負(fù)相關(guān)。表明在一定程度上SPT 可以協(xié)助Gesell 發(fā)育量表和ABC 量表篩查孤獨(dú)癥兒童，這跟國(guó)內(nèi)外報(bào)道是一致的［21，28］。本研究結(jié)果還顯示，SPT 測(cè)試原始分與Gesell 測(cè)試各功能區(qū)及ABC 評(píng)分之間在ASD 患兒中具有良好的平行效度，語(yǔ)言發(fā)育遲緩患兒與ASD 患兒SPT 發(fā)育月齡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明SPT 可以有效區(qū)分語(yǔ)言發(fā)育遲緩和ASD患兒之間的差異，其是一種有效的篩查工具。

目前，孤獨(dú)癥的治療尚無(wú)特效藥物，關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)，盡早行為干預(yù)和長(zhǎng)期康復(fù)訓(xùn)練，可顯著改善ASD患兒的不良預(yù)后［29-32］。本研究證實(shí)SPT 可以有效篩查兒童孤獨(dú)癥，幫助醫(yī)生準(zhǔn)確評(píng)估患兒的行為問(wèn)題和心理發(fā)育障礙，讓兒童盡早篩查、診斷，根據(jù)具體情況采用針對(duì)性康復(fù)干預(yù)，提高患兒生活質(zhì)量，減輕患兒家庭負(fù)擔(dān)。SPT 為非語(yǔ)言的測(cè)試，使用的測(cè)試玩具簡(jiǎn)單常見(jiàn)，測(cè)試時(shí)間短暫，容易被患兒接受，便于早期篩查語(yǔ)言發(fā)育遲緩及孤獨(dú)癥患兒，也可用于后續(xù)隨訪(fǎng)及干預(yù)效果評(píng)價(jià)，ABC 評(píng)分及Gesell 發(fā)育量表聯(lián)合使用，更加有利于及早發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)癥患兒。

綜上所述，兒童孤獨(dú)癥采用SPT 篩查，能提高篩查準(zhǔn)確率，值得推廣使用。

作者貢獻(xiàn)聲明周暢、呂攀攀：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，文章撰寫(xiě)；馮巖：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)；劉芳：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，文章撰寫(xiě)，工作支持