王爽 王雪峰 李娜 張?jiān)萝?陳靜 王改梅

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧沈陽(yáng) 110032；2.沈陽(yáng)市兒童醫(yī)院內(nèi)科，遼寧沈陽(yáng) 110032；3.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，遼寧沈陽(yáng) 110032；4.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，遼寧沈陽(yáng) 110032；5.沈陽(yáng)市兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科，遼寧沈陽(yáng) 110032）

社區(qū)獲得性肺炎 （community-acquired pneumonia，CAP）是全球范圍內(nèi)兒童死亡的主要病因。據(jù)報(bào)道，全球每年約有1.2 億5 歲以下兒童發(fā)生CAP，約130萬(wàn)例死亡［1］，是威脅人類(lèi)生命健康的重要感染性疾病，帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2-3］。CAP 可由不同的微生物引起，包括細(xì)菌、病毒、非典型微生物等。近年來(lái)，由于抗生素的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌感染性肺炎已逐漸得到控制，而病毒和肺炎支原體等非細(xì)菌病原體越來(lái)越占主導(dǎo)地位。據(jù)報(bào)道，50%以上CAP 可檢測(cè)到病毒病原體，10%～40%的CAP 由肺炎支原體引起［4-5］。因此，及時(shí)準(zhǔn)確地明確兒童CAP 非細(xì)菌性病原體流行特征對(duì)指導(dǎo)臨床用藥及預(yù)后判斷具有重要意義。本研究對(duì)沈陽(yáng)市兒童醫(yī)院1 788例CAP患兒進(jìn)行非細(xì)菌病原體檢測(cè)，分析其病原體分布特征。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性選取2021年12月—2022年11月于沈陽(yáng)市兒童醫(yī)院內(nèi)科病房住院治療的CAP 患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合CAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；（2）年齡1 月齡至14 歲；（3）入院后均完善病原學(xué)檢測(cè)；（4）病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非感染原因住院患兒，如支氣管異物、支氣管哮喘急性發(fā)作、支氣管肺發(fā)育不良等；（2）醫(yī)院獲得性肺炎。

1.2 標(biāo)本采集

患兒入院后囑用生理鹽水清洗口腔，運(yùn)用一次性植絨拭子采集咽拭子，伸至咽峽處，擦拭兩側(cè)扁桃體和咽后壁，并旋轉(zhuǎn)一次性植絨拭子以增加接觸面，取樣后取出拭子，裝入3 mL 細(xì)胞保存液，采用多重RT-PCR與毛細(xì)電泳聯(lián)用技術(shù)對(duì)10種病毒病原體及2種非典型病原體進(jìn)行檢測(cè)，包括甲型流感病毒H1N1、甲型流感病毒H3N2、乙型流感病毒、腺病毒、博卡病毒、鼻病毒、副流感病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、偏肺病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體。同時(shí)采集靜脈血行肺炎衣原體、肺炎支原體血清學(xué)抗體檢測(cè)。

1.3 RT-PCR檢測(cè)

采用多重RT-PCR與毛細(xì)電泳聯(lián)用技術(shù)，以常見(jiàn)的12種呼吸道病原體的高度保守序列為靶區(qū)域，設(shè)計(jì)12 組特異性引物，在一個(gè)擴(kuò)增管中進(jìn)行一步法RT-PCR擴(kuò)增；采用毛細(xì)電泳分離不同長(zhǎng)度的擴(kuò)增產(chǎn)物，得到病原體的檢測(cè)結(jié)果。同時(shí)對(duì)樣品中的人RNA 和DNA 進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)樣品質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控；試劑盒帶有RT-PCR 內(nèi)參，用于對(duì)核酸提取、RT-PCR和毛細(xì)電泳等整個(gè)檢測(cè)過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入CAP 患兒1 788 例，其中男性983 例，女性805例；年齡1月齡至14歲，其中＜1歲290例（16.22%），1～＜3 歲407 例（22.76%），3～6 歲743例（41.55%），＞6 歲348 例（19.46%）。1 788 例患兒中，病原體核酸陽(yáng)性1 295例，陽(yáng)性率為72.43%（1 295/1 788），其中單一感染為80.31% （1 040/1 295），混合感染為19.69%（255/1 295）。1 788例患兒共檢出1 568毒株，陽(yáng)性率由高到低依次為肺炎支原體21.76%（389/1 788）、呼吸道合胞病毒14.82% （265/1 788）、流感病毒B 14.54% （260/1 788）、偏肺病毒14.09%（252/1 788）、鼻病毒11.02% （197/1 788）、副流感病毒2.13% （38/1 788）、博卡病毒2.07%（37/1 788）、流感病毒H3N2 2.01% （36/1 788）、流感病毒H1N1 1.51%（27/1 788）、腺病毒1.34%（24/1 788）、肺炎衣原體1.23%（22/1 788）、冠狀病毒1.17%（21/1 788），見(jiàn)圖1。

圖1 呼吸道病原體的檢出情況 ［MP］肺炎支原體；［RSV］呼吸道合胞病毒；［IVB］流感病毒B；［HMPV］偏肺病毒；［HRV］鼻病毒；［HPIV］副流感病毒；［BoV］博卡病毒；［H3N2］流感病毒H3N2；［H1N1］流感病毒H1N1；［HADV］腺病毒；［Ch］肺炎衣原體；［HCOV］冠狀病毒。

2.2 不同性別患兒病原體的檢出率

男女患兒病原體檢測(cè)陽(yáng)性率分別為71.9%（707/983）和73.0%（588/805），二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。女患兒肺炎支原體陽(yáng)性率（25.3%）高于男患兒（18.8%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他病原體檢出率男女比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同病原體在男女患兒中的檢出率 ［n（%）］

2.3 不同年齡組病原體檢出率

部分病原體在不同年齡組間的陽(yáng)性率不同（P＜0.05）：肺炎支原體陽(yáng)性率在＞6 歲組最高；呼吸道合胞病毒和肺炎衣原體陽(yáng)性率在＜1 歲組最高；偏肺病毒、流感病毒B 陽(yáng)性率在1～＜3 歲組最高。鼻病毒、流感病毒A、腺病毒、冠狀病毒陽(yáng)性率各年齡組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 呼吸道病原體在不同年齡組中的檢出情況 ［n（%）］

2.4 病原體時(shí)間分布特點(diǎn)

圖2顯示不同病原體具有不同的流行趨勢(shì)。肺炎支原體在各個(gè)月份陽(yáng)性率均較高，最高為9月份（41.7%），最低為4 月份（12.5%）。呼吸道合胞病毒2月份陽(yáng)性率最高（38.2%）；主要分布在春季和冬季，3 月份后檢出率逐漸下降，5 月份后基本未檢出。流感病毒B主要集中在12月份（31.1%）和次年1 月份（31.0%），以冬季為主。偏肺病毒11月份檢出率（45.8%）明顯高于其他月份；陽(yáng)性率以秋季最高。鼻病毒在6 月份（40.7%）檢出率高于其他月份；主要分布在夏季（17.0%）和秋季（15.9%）。流感病毒A 檢出率最高在8 月份（27.8%），副流感病毒為7月份（7.8%），二者夏季陽(yáng)性率均高于其他季節(jié)。博卡病毒11 月份陽(yáng)性率最高。腺病毒、冠狀病毒檢出率最高均在9 月份。肺炎衣原體檢出率最高為3 月份（4.7%）。見(jiàn)圖2及表3。

表3 不同病原體感染季節(jié)分布 ［n（%）］

圖2 不同病原體感染時(shí)間曲線 ［MP］肺炎支原體；［RSV］呼吸道合胞病毒；［IVB］流感病毒B；［HMPV］偏肺病毒；［HRV］鼻病毒；［HPIV］副流感病毒；［BoV］博卡病毒；［IVA］流感病毒A；［HADV］腺病毒；［Ch］肺炎衣原體；［HCOV］冠狀病毒。

2.5 不同疾病病原體檢出情況

1 788 例CAP 中，重癥肺炎160 例（8.95%），其中病原體陽(yáng)性占83.8%（134/160）；單一感染67.2% （90/134），混合感染為32.8% （44/134）。160 例重癥肺炎患兒中，病原體檢出前5 位的依次為呼吸道合胞病毒（32.5%，52/160）、肺炎支原體（31.3%，50/160）、鼻病毒（20.0%，32/160）、偏肺病毒（7.5%，12/160）、肺炎衣原體（6.3%，10/160）。

1 788 例CAP 中，大葉性肺炎62 例（3.47%），其中病原體陽(yáng)性占90%（56/62）；單一感染93%（52/56），混合感染7%（4/56）。62 例大葉性肺炎患兒中，常見(jiàn)病原體為肺炎支原體（65%，40/62）和鼻病毒（10%，6/62）。

1 788 例CAP 中，急性支氣管肺炎1 566 例（87.58%），其中病原體陽(yáng)性占70.56% （1 105/1 566）；單一感染81.27%（898/1 105），混合感染18.73%（207/1 105）。1 566例急性支氣管肺炎患兒中，檢出病原體前5 位的依次為肺炎支原體（19.09%，299/1 566）、流感病毒B（15.96%，250/1 566）、偏肺病毒（15.07%，236/1 566）、呼吸道合胞病毒（13.47%，211/1 566）、鼻病毒（10.15%，159/1 566）。

3 討論

CAP 是兒童時(shí)期的常見(jiàn)病，患病率和病死率均占兒童疾病之首，可由多種病原體引起，臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，了解CAP 的致病病原體有助于疾病的管理，也可在疾病監(jiān)測(cè)中發(fā)揮重要作用。因此，早期、全面、快速、準(zhǔn)確地進(jìn)行呼吸道病原體檢測(cè)有利于明確病因和臨床診治，同時(shí)對(duì)不同病原體的流行病學(xué)研究具有重要意義。隨著檢驗(yàn)技術(shù)水平的不斷提高，分子診斷技術(shù)使以前難以檢測(cè)到的病原體能夠快速被檢測(cè)［7］，尤其是多重核酸檢測(cè)的應(yīng)用更有利于兒童呼吸道感染病原學(xué)的輔助診斷［8］。

本研究以住院治療的1 788例CAP 患兒為研究對(duì)象，運(yùn)用多重RT-PCR對(duì)12種非細(xì)菌性病原體進(jìn)行檢測(cè)，其病毒病原體陽(yáng)性率達(dá)59.7%，與國(guó)內(nèi)不同學(xué)者報(bào)道的呼吸道病毒病原檢測(cè)陽(yáng)性率有所不同。Zhu 等［9］的一項(xiàng)多中心研究顯示病毒病原體陽(yáng)性率為56.6%。有研究對(duì)1 500例CAP患兒進(jìn)行8種病毒抗原檢測(cè)，陽(yáng)性率為33.5%［4］。各研究報(bào)道的病原體陽(yáng)性檢出率存在差異可能與地區(qū)、檢測(cè)方法及病原體種類(lèi)不同有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，肺炎支原體檢出率女患兒高于男患兒，其他病原體性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與以往研究結(jié)果相符［10-11］。這可能與女孩戶外運(yùn)動(dòng)少，抵抗力相對(duì)較差有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，各病原體在不同年齡組的陽(yáng)性率有所不同，其中肺炎支原體陽(yáng)性率在＞6 歲組最高；流感病毒B 陽(yáng)性率在3～6歲組和＞6歲組較高。這提示肺炎支原體和流感病毒B具有基本相同的流行模式，呈年齡越高，陽(yáng)性率越高的趨勢(shì)，這與以往的研究結(jié)果一致［10，12］?？赡芘c3歲以上兒童入學(xué)后集體生活及社交活動(dòng)增加，同時(shí)飛沫傳播的風(fēng)險(xiǎn)提高有關(guān)，提示應(yīng)加強(qiáng)該年齡段兒童的感染防控措施及宣傳教育，提高個(gè)人防護(hù)。呼吸道合胞病毒在＜1 歲組陽(yáng)性率最高（37.2%），呈年齡越小陽(yáng)性率越高趨勢(shì)，同時(shí)肺炎衣原體在＜1歲組的陽(yáng)性率也高于其他年齡段，提示呼吸道合胞病毒、肺炎衣原體為＜1 歲兒童的主要病原體，＜1 歲CAP 兒童應(yīng)關(guān)注呼吸道合胞病毒和肺炎衣原體感染。

本研究結(jié)果顯示，不同的病原體有不同的季節(jié)流行模式。本研究中流感病毒B 12 月份陽(yáng)性率最高，3月份后基本未檢出，提示冬季為流感的高發(fā)季節(jié)。與以往報(bào)道的流感病毒A 在北方的流行特點(diǎn)不同［13］，本研究中流感病毒A主要集中在6～9月份，8月份達(dá)峰值，可能原因在于流感病毒在不同年份及地區(qū)流行情況不同，同時(shí)也提示6～9月份仍不能忽視流感的發(fā)生。呼吸道合胞病毒2月份陽(yáng)性率最高，3 月份后檢出率逐漸下降，5 月份后基本未檢出，與以往的研究結(jié)果相符［14］。也有報(bào)道提示呼吸道合胞病毒的感染峰值在8 月份和9 月份［15］。各研究檢出率的差異可能與氣候和環(huán)境因素、人口分布、經(jīng)濟(jì)狀況、使用的診斷方法不同有關(guān)［16］。既往研究報(bào)道，偏肺病毒每年有兩個(gè)流行高峰，分別為2～4 月份和8～10 月份［17-18］，本研究中偏肺病毒流行趨勢(shì)基本與之一致。有文獻(xiàn)報(bào)道，鼻病毒全年可引起感染，在北半球鼻病毒出現(xiàn)的高峰在8月底［19］。本研究中鼻病毒檢出率從5月份后逐漸增加，6 月份達(dá)到峰值，之后逐漸下降，與上海的一項(xiàng)研究相符［20］。有研究報(bào)道，一年中不同時(shí)間呼吸道病原體的檢測(cè)在不同國(guó)家或地區(qū)的差異較大，季節(jié)性病原檢測(cè)的差異可能與地區(qū)氣候和人口因素有關(guān)，許多急性呼吸道感染的發(fā)病率遵循與特定病原體的典型季節(jié)性傳播相一致的周期性模式［21］。

本研究結(jié)果顯示，32.5%的重癥肺炎由呼吸道合胞病毒導(dǎo)致，是重癥肺炎的首要病原體，這與已有研究報(bào)道一致［22］。本研究中肺炎衣原體、腺病毒、冠狀病毒的檢出率不高，但上述病原仍可導(dǎo)致重癥肺炎，因此應(yīng)早期識(shí)別。

總之，病毒病原體、非典型病原體等在兒童CAP 的病因中起到至關(guān)重要的作用，因此應(yīng)早期積極完善CAP 患兒的病原學(xué)檢測(cè)，以利于合理治療。本研究為單中心回顧性研究，有一定局限性，有待開(kāi)展多中心前瞻性研究進(jìn)一步分析CAP 患兒非細(xì)菌性病原體的分布特征。