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        兒童塑型性支氣管炎臨床特征及復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析

        2023-06-20 04:12:58田小銀張光莉王崇杰谷瑞雪李媛媛李沁原羅健羅征秀
        中國(guó)當(dāng)代兒科雜志 2023年6期
        關(guān)鍵詞:塑型肺葉支氣管鏡

        田小銀 張光莉 王崇杰 谷瑞雪 李媛媛 李沁原 羅健 羅征秀

        (重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科/國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,重慶 400014)

        塑型性支氣管炎(plastic bronchitis,PB)是一種累及各個(gè)年齡段的臨床少見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病,其特點(diǎn)為氣道內(nèi)形成局部或廣泛橡膠狀管型,導(dǎo)致氣道部分或完全性阻塞,若不及時(shí)解除氣道阻塞,可引起肺通氣功能障礙,誘發(fā)呼吸困難,甚至致命性呼吸窘迫,后期可遺留肺不張、閉塞性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等,對(duì)患兒肺功能及生活質(zhì)量產(chǎn)生較大影響[1-4]。經(jīng)支氣管鏡下取出或咳出物中見(jiàn)支氣管塑型樣物即可診斷[1,4]。支氣管鏡檢查清除塑型物是治療PB的重要手段。PB確切患病率尚缺乏流行病學(xué)證據(jù),隨著近年來(lái)支氣管鏡的廣泛應(yīng)用,PB 病例不斷被發(fā)現(xiàn),但由于PB 癥狀不典型,易引起誤診或漏診,當(dāng)塑型物及其分支堵塞氣道后,可出現(xiàn)迅速加重的呼吸衰竭危及生命。此外,少數(shù)患兒可能反復(fù)形成塑型物,目前對(duì)PB患兒塑型物反復(fù)形成的探討甚少,僅有個(gè)案報(bào)道認(rèn)為合并氣道高反應(yīng)者可能易復(fù)發(fā)PB[5-6]。本研究回顧性分析我院107 例PB 患兒的臨床特征,探討塑型物反復(fù)發(fā)生的危險(xiǎn)因素,以提高對(duì)該病的早期識(shí)別能力及診治水平,改善患兒預(yù)后。

        1 資料與方法

        1.1 研究對(duì)象

        回顧性分析2012年1月—2022年7月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院住院治療的107 例PB 患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡1 月齡至18 歲,性別不限;(2)住院治療的肺炎患兒;(3)支氣管鏡檢查見(jiàn)氣道部分或全部堵塞,取出分泌物呈“樹(shù)枝樣”塑型性改變。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床資料不完整者;(2)先天性心臟病者;(3)淋巴管回流異常者;(4)支氣管異物吸入者。本研究獲得重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意,批準(zhǔn)號(hào)為(2022) 年倫審(研) 第(458)號(hào)。

        1.2 資料收集

        通過(guò)電子病歷系統(tǒng)回顧性收集患兒臨床資料,包括起病年齡、性別、住院時(shí)長(zhǎng)、基礎(chǔ)疾病、病程、臨床癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)表現(xiàn)、支氣管鏡檢查結(jié)果、診治經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸等。通過(guò)電話及門(mén)診、住院電子病歷系統(tǒng)收集患兒隨訪及預(yù)后情況。

        1.3 觀察指標(biāo)

        根據(jù)塑型物發(fā)生次數(shù)將PB患兒分為單次PB組與復(fù)發(fā)性PB組。單次PB組:塑型物發(fā)生1次;復(fù)發(fā)性PB組:塑型物發(fā)生≥2次;總結(jié)兩組的臨床特征并分析反復(fù)發(fā)生塑型物的危險(xiǎn)因素。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

        采用SPSS 27.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分率(%)表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(P25,P75)]表示,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。取單因素分析中P<0.05 的指標(biāo)再行多因素logistic回歸分析塑型物反復(fù)發(fā)生的危險(xiǎn)因素。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 一般人口學(xué)及臨床特征

        共收集107 例PB 患兒,其中男性61 例(57.0%),女性46 例(43.0%),中位年齡5.0(2.5,7.9) 歲,<1 歲6 例(5.6%),1~歲23 例(21.5%), 3~歲37 例(34.6%), ≥6 歲41 例(38.3%)。住院中位時(shí)間12(8,19)d。合并支氣管哮喘14 例(13.1%),合并過(guò)敏性疾病史25 例(23.4%),肺血管畸形4例(3.7%),原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙1例(0.9%)。

        所有患兒均有咳嗽。發(fā)熱96 例(89.7%),其中高熱90例(84.1%),超高熱6例(5.6%),平均熱程11(7,15)d。氣促73 例(68.2%),呼吸衰竭64 例(59.8%)。34 例(31.8%)合并肺外多臟器(≥2 個(gè))功能損害,其中急性肝損傷27 例(25.2%),神經(jīng)系統(tǒng)受累25例(23.3%),心血管系統(tǒng)損害18 例(16.8%),凝血功能障礙10 例(9.3%),急性腎損傷6例(5.6%)。

        2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

        107 例患兒入院時(shí)均行外周血相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,其中白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.40(4.60,12.05)×109/L,18 例(16.8%)升高,19 例(17.8%)降低;血小板計(jì)數(shù)245.50 (172.00,340.00) ×109/L,5 例(4.7%)升高,12 例(11.2%)降低;貧血17 例(15.9%);C 反應(yīng)蛋白19.50(8.00,46.58)mg/L,53 例(49.5%) 升高;降鈣素原0.48 (0.14,2.19)ng/mL,52 例(48.6%)升高。谷丙轉(zhuǎn)氨酶24.70(16.88,41.73)U/L,升高27 例(25.2%);血清白蛋白37.25 (28.30,42.03) g/L,29 例(27.1%) <30 g/L;乳酸脫氫酶405.70 (259.75,718.25) U/L, 39 例(36.4%) 升高; 38 例(35.5%)電解質(zhì)紊亂;13例(12.1%)心肌標(biāo)志物升高。D-二聚體2.17(0.79,4.22)mg/L。

        2.3 影像學(xué)檢查

        107 例患兒均行胸部CT 檢查,其中肺葉受累≥2個(gè)54例(50.5%),肺不張66例(61.7%),胸腔積液52例(48.6%),氣胸11例(10.3%),縱隔氣腫6例(5.6%),皮下積氣4例(3.7%),心包積氣2例(1.9%)。66例(61.7%)行氣管三維重建,39例(59.1%)提示部分支氣管未顯影或堵塞。

        2.4 病原學(xué)檢測(cè)呼吸道病原檢出情況

        107例患兒均行呼吸道病原學(xué)檢測(cè),檢測(cè)標(biāo)本為鼻咽抽吸物和/或支氣管肺泡灌洗液,若相關(guān)病毒、非典型病原體(polymerase chain reaction,PCR)陽(yáng)性(≥103copies/mL)和/或抗原檢測(cè)陽(yáng)性,則考慮其感染[7];細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性需結(jié)合臨床綜合考慮感染或臨床分離株。其中肺炎支原體感染47例(43.9%);腺病毒感染28 例(26.2%),流感病毒感染17 例(15.9%),副流感病毒感染9 例(8.4%);臨床常見(jiàn)前3位細(xì)菌感染23例(21.5%),常見(jiàn)≥2種病原體混合感染30例(28.0%)。見(jiàn)表1。

        表1 107例PB患兒臨床常見(jiàn)呼吸道病原學(xué)檢出情況

        2.5 支氣管鏡檢查及氣道內(nèi)塑型物取出術(shù)

        107例患兒均行支氣管鏡檢查及氣道內(nèi)塑型物取出術(shù)。初次鏡檢平均病程為(11±6)d,81 例(75.7%)患兒病程2周內(nèi)完成支氣管鏡檢查,并確診PB。支氣管鏡下均可見(jiàn)氣道黏膜充血、水腫、塑型物堵塞,其中22 例(20.6%)累及肺葉≥2 個(gè),5 例(4.7%)累及全肺葉。71 例(66.4%)發(fā)生1次塑型物(單次PB組);36例發(fā)生2次以上塑型物(復(fù)發(fā)性PB 組),其中18 例(33.6%)發(fā)生2 次塑型物,另18 例(16.8%)發(fā)生3 次及以上塑型物,均一次性取出塑型物,見(jiàn)圖1。14 例(13.1%)塑型物行組織學(xué)檢查,11 例提示纖維素性滲出及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),3例提示大量紅細(xì)胞、纖維素性滲出及少量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),見(jiàn)圖2。

        圖1 “樹(shù)枝樣”塑型物 A、B 均為支氣管鏡下取出的塑型物。

        圖2 塑型物病理結(jié)果 大量纖維素性滲出,伴中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)(蘇木精-伊紅染色,×100)。

        2.6 塑型物反復(fù)發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

        單次PB組與復(fù)發(fā)性PB組患兒一般情況比較見(jiàn)表2。兩組熱程、并發(fā)肺外多臟器功能損害、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血清白蛋白<25 g/L、合并肺不張、鏡下PB累及≥2個(gè)肺葉、首次取出塑型物后仍需有創(chuàng)通氣比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。排除谷丙轉(zhuǎn)氨酶(兩組中位數(shù)均在正常參考值范圍內(nèi))后,將其余指標(biāo)納入logistic 回歸分析,發(fā)現(xiàn)鏡下PB 累及≥2 個(gè)肺葉(OR=3.376,95%CI:1.044~10.919,P=0.042)、首次取出塑型物后仍需有創(chuàng)通氣(OR=3.275,95%CI:1.086~9.880,P=0.035)、并發(fā)肺外多臟器功能損害(OR=2.906,95%CI:1.098~7.695,P=0.032)為PB 患兒塑型物反復(fù)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,見(jiàn)表3。

        表2 單次組與復(fù)發(fā)組PB患兒臨床特征比較

        表3 PB患兒塑型物反復(fù)發(fā)生的危險(xiǎn)因素logistic回歸分析結(jié)果

        2.7 治療及轉(zhuǎn)歸

        107 例患兒均行支氣管鏡檢查及塑型物取出術(shù),其中8 例(7.5%)行鏡下冷凍治療術(shù)。38 例(35.5%)入住兒童重癥監(jiān)護(hù)室治療,時(shí)長(zhǎng)為12(8,18)d。33 例(30.8%)予有創(chuàng)機(jī)械通氣,通氣時(shí)長(zhǎng)10(7,14)d,其中25例(23.4%)取出塑型物后仍需有創(chuàng)通氣。16例(15.0%)予無(wú)創(chuàng)通氣治療,通氣時(shí)長(zhǎng)4.5(2.0,9.3)d。7 例(6.5%)行胸腔閉式引流術(shù),3 例(2.8%)行血液透析治療。2例(1.9%)因體肺側(cè)枝血管形成,行數(shù)字減影血管造影介入封堵術(shù),其中1例治療后仍反復(fù)咯血行肺葉切除術(shù)。

        69 例(64.5%)患兒預(yù)后良好,肺部病變吸收,見(jiàn)圖3。其中單次PB 組52 例(73.2%),復(fù)發(fā)性PB 組17 例(47.2%)。38 例(35.5%)患兒預(yù)后不良,其中單次PB 組19 例(26.8%),復(fù)發(fā)性PB組19 例(52.8%);死亡4 例,其中單次PB 組1 例(1.4%),復(fù)發(fā)性PB 組3 例(8.3%)。隨訪3 個(gè)月,遺留支氣管擴(kuò)張12例,閉塞性支氣管炎11例,肺不張10 例,閉塞性細(xì)支氣管炎3 例,肺纖維化1例。

        圖3 PB患兒治療前后胸部CT比較 治療前,右肺中、下葉實(shí)變伴不張(A箭頭處),氣道重建示右中間支氣管、中下葉支氣管未顯影(B、C箭頭處);治療后,雙肺病變基本吸收(D),氣道重建未見(jiàn)異常(E、F)。

        3 討論

        1902 年Beitmann 等[8]首次報(bào)道PB,并依據(jù)解剖位置及基礎(chǔ)疾病對(duì)其進(jìn)行分類(lèi),此后在成人和兒童病例中均有報(bào)道,但目前尚無(wú)明確發(fā)病率統(tǒng)計(jì),學(xué)界普遍認(rèn)為PB 是一種較少見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病,但隨著診療技術(shù)不斷提高,確診報(bào)道例數(shù)逐漸增多。

        PB 主要依據(jù)支氣管鏡下取出或咳出物中見(jiàn)支氣管塑型物進(jìn)行診斷,病因復(fù)雜,呼吸道感染、先天性心臟病及呼吸道變應(yīng)性疾病是導(dǎo)致PB 的主要病因,PB 也可繼發(fā)于囊性纖維化、淋巴管畸形等[9-11]。目前最常用的分類(lèi)方法是1997 年由Seear等[9]提出的依據(jù)塑型物的病理組織學(xué)特點(diǎn)分為Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型為炎癥型,多為呼吸系統(tǒng)疾病引起,尤其是感染性疾病,病理切片可見(jiàn)大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維素性滲出;Ⅱ型為非細(xì)胞型,主要與先天性心臟病及淋巴管回流異常等相關(guān),病理切片主要為黏蛋白,無(wú)或只有少量細(xì)胞浸潤(rùn)。本研究107 例PB 患兒均為Ⅰ型,既往國(guó)內(nèi)病例報(bào)道也多為Ⅰ型PB[12-13]。目前國(guó)外學(xué)者病例報(bào)道大多為Ⅱ型PB[14-15]及少數(shù)由流感病毒感染所致Ⅰ型PB[16],其中紫紺型先天性心臟病為最常見(jiàn)原因之一,絕大部分發(fā)生于紫紺型先天性心臟病姑息治療術(shù)后,如Fontan術(shù)后[10]。

        PB在各個(gè)年齡段均可發(fā)病,多見(jiàn)于2~12歲兒童[3]。本組107 例患兒中,中位年齡5 歲,其中3歲以上患兒78例(72.9%),與舒玲莉等[13]報(bào)道相符。本研究中PB 患兒主要臨床表現(xiàn)為咳嗽(100%)、發(fā)熱(89.7%)、氣促(67.3%)、呼吸困難(59.8%),合并肺不張(61.7%)、胸腔積液(48.6%),CT氣管重建可提示部分支氣管未顯影或堵塞,與既往報(bào)道[4]一致。外周血炎癥指標(biāo)無(wú)特異性改變,白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原、乳酸脫氫酶可正?;蜉p度升高。本研究PB 患兒主要由呼吸道感染引起,最常見(jiàn)病原體為肺炎支原體,其次為腺病毒、流感病毒,與既往報(bào)道[13,17-18]一致。多數(shù)PB患兒臨床癥狀較重,病情進(jìn)展快,臨床上針對(duì)肺炎患兒,若出現(xiàn)持續(xù)高熱伴氣促、迅速加重的呼吸道梗阻、通氣功能障礙、不易糾正的低氧血癥,胸部CT 提示肺不張或胸腔積液,需高度警惕PB 的發(fā)生,應(yīng)盡早實(shí)施支氣管鏡檢查明確。

        PB 的治療關(guān)鍵是早診斷,抑制塑型物生成,及時(shí)取出內(nèi)生異物,緩解氣道梗阻,改善通氣[19]。經(jīng)支氣管鏡行氣道內(nèi)塑型物取出術(shù),是PB 患兒治療的重要措施,當(dāng)鉗取困難時(shí),可行介入治療如冷凍治療術(shù),同時(shí),需配合支氣管肺泡灌洗、針對(duì)病原學(xué)治療、必要時(shí)輔助通氣等措施,加強(qiáng)分泌物排出、減輕氣道炎癥,有助于解除呼吸道梗阻。多數(shù)PB患兒在經(jīng)首次支氣管鏡清除塑型物后,病情可較快緩解。本研究36例(33.6%)患兒經(jīng)第1次支氣管鏡取凈塑型物后,臨床癥狀/體征改善不明顯,或復(fù)查影像學(xué)吸收不佳,氣管鏡證實(shí)再次發(fā)生塑型物,導(dǎo)致持續(xù)性氣道阻塞。多因素logistic分析顯示,鏡下PB累及≥2個(gè)肺葉、首次取出塑型物后仍需有創(chuàng)通氣、并發(fā)肺外多臟器功能損害為PB 患兒塑型物反復(fù)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往研究[18,20-21]顯示,氣道炎癥是呼吸道感染發(fā)生PB的重要機(jī)制,大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和炎癥介質(zhì)釋放,導(dǎo)致氣道黏膜充血水腫、上皮細(xì)胞損傷脫落,從而引起氣道堵塞及炎性狹窄,同時(shí),炎癥介質(zhì)如白細(xì)胞介素可使呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)黏蛋白大量加速生成,而細(xì)胞外高水平的刺激物如ATP、組胺等可使呼吸道黏液分泌增加數(shù)百倍,造成氣道內(nèi)黏液高分泌狀態(tài);其次,重度炎癥還可繼發(fā)黏膜纖毛清除功能障礙[22],使氣道內(nèi)大量脫落的細(xì)胞及黏液不能及時(shí)排出,從而導(dǎo)致內(nèi)生塑型物的形成。部分PB 患兒因存在持續(xù)性或反復(fù)的呼吸道阻塞,導(dǎo)致難以糾正的低氧血癥,可累及全身各個(gè)器官,導(dǎo)致其缺氧損傷,若合并多臟器功能損害時(shí),如急性肝損傷、心血管系統(tǒng)損害、神經(jīng)系統(tǒng)受累、凝血功能障礙、急性腎損傷等,則提示患兒氣道炎癥重,肺外多組織出現(xiàn)缺氧,需持續(xù)有創(chuàng)通氣維持,從而形成惡性循環(huán),阻礙氣道炎癥恢復(fù),促進(jìn)塑型物的再生成。同時(shí),PB 的臨床表現(xiàn)還取決于內(nèi)生異物的生成速度及阻塞范圍,既往研究[4]也表明,在肺炎支原體肺炎中,多肺葉受累是形成塑型物的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此,結(jié)合本研究結(jié)果,對(duì)于鏡下PB累及≥2個(gè)肺葉、首次取出塑型物后仍需有創(chuàng)通氣、并發(fā)肺外多臟器功能損害的PB 患兒,提示氣道炎癥重,臨床需高度關(guān)注,警惕塑型物反復(fù)生成可能,若病情緩解不佳或緩解后再次加重,需盡快再次行支氣管鏡檢查。

        經(jīng)積極正規(guī)治療,多數(shù)PB 患兒預(yù)后良好,本研究中少數(shù)患兒遺留后遺癥(主要為呼吸系統(tǒng)),最常見(jiàn)為支氣管擴(kuò)張、閉塞性支氣管炎、肺不張,極少數(shù)患兒可能出現(xiàn)無(wú)法緩解的呼吸窘迫,進(jìn)而多臟器功能衰竭而最終死亡。本研究死亡4例,均與患兒合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病、合并多臟器功能衰竭等因素有關(guān)。

        綜上所述,對(duì)持續(xù)高熱伴氣促、呼吸衰竭,合并肺不張或胸腔積液的肺炎患兒,需高度警惕PB可能。支氣管鏡下PB累及≥2個(gè)肺葉、首次取出塑型物后仍需有創(chuàng)通氣、并發(fā)肺外多臟器功能損害可能是PB患兒塑型物反復(fù)發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

        本研究是目前單中心報(bào)道樣本量最大的分析PB臨床特征的研究,且首次分析了PB患兒塑型物反復(fù)發(fā)生的危險(xiǎn)因素。但本研究為回顧性分析,病例數(shù)量及臨床資料有限,可能導(dǎo)致相關(guān)研究結(jié)果局限,代表性不夠,今后還需多中心、前瞻性研究進(jìn)一步深入探討,以期為PB 的臨床診療提供更多的循證醫(yī)學(xué)依據(jù),改善患兒預(yù)后,提高生活質(zhì)量。

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