朱穎 吳琳 王云 朱亞鳳 彭寅 方韶晗 張羅丹 鄧芳

（安徽省兒童醫(yī)院兒童腎臟科，安徽合肥 230051）

目前糖皮質(zhì)激素仍是兒童原發(fā)性腎病綜合征（primary nephrotic syndrome，PNS）的基石療法。雖然兒童PNS 通常對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，但仍有超過三分之二的患兒會(huì)復(fù)發(fā)，其中30%的患兒會(huì)出現(xiàn)頻復(fù)發(fā)或激素依賴［1-2］，臨床上稱之為頻復(fù)發(fā)型腎病綜合征（frequently relapsing nephrotic syndrome，F(xiàn)RNS） 或激素依賴型腎病綜合征（steroid-dependent nephrotic syndrome，SDNS）。

FRNS/SDNS 治療的主要目的是減少復(fù)發(fā)次數(shù)和糖皮質(zhì)激素使用劑量，以及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。研究表明利妥昔單抗（rituximab，RTX）是一種B淋巴細(xì)胞耗竭單克隆抗體，可作為糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑［如鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（calcineurin inhibitor， CNI） 或 霉 酚 酸 酯（mycophenolate mofetil，MMF）等］的安全有效替代品，以實(shí)現(xiàn)并維持FRNS/SDNS 的緩解［1，3］。然而，在長期隨訪期間，B淋巴細(xì)胞再生后不可避免地會(huì)發(fā)生復(fù)發(fā)，大多數(shù)患者在RTX 治療后的幾個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)［4］。因此，為了維持長期緩解，需要對RTX 治療方案進(jìn)行進(jìn)一步研究，包括RTX 使用劑量、RTX 重復(fù)循環(huán)治療療程及RTX 后應(yīng)用輔助免疫抑制療法等，以獲得FRNS/SDNS 持久的緩解或治愈［3，5］。但是關(guān)于長期、反復(fù)使用RTX 的劑量、間隔時(shí)間、療效和安全性在兒童FRNS/SDNS 中尚未確立。因此，本研究對比了低劑量與推薦劑量重復(fù)使用RTX 治療兒童FRNS/SDNS 的臨床療效及安全性，為在兒童FRNS/SDNS 維持緩解期低劑量重復(fù)使用RTX提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組

采用前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)研究法，選擇2020年9 月—2021 年12 月在我院兒童腎臟科接受系統(tǒng)治療的FRNS/SDNS 患兒為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：推薦劑量組和低劑量組。推薦劑量組給予RTX（10 mL/100 mg，國藥準(zhǔn)字S20190021，上海復(fù)宏漢霖生物制藥有限公司）每次375 mg/m2（每次最大500 mg），監(jiān)測B 淋巴細(xì)胞恢復(fù)后給予375 mg/m2RTX 治療2～3 次。低劑量組首次給予RTX 每次375 mg/m2（每次最大500 mg），后每6 個(gè)月給予200 mg/m2RTX 治療2～3 次。兩組患兒RTX治療后均預(yù)防性口服復(fù)方磺胺甲惡唑20 mg/(kg·d)或甲氧芐啶3 mg/(kg·d)，隔日1 次，療程3 個(gè)月。所有患兒糖皮質(zhì)激素在使用RTX治療后3～6個(gè)月內(nèi)逐漸減停，CNI在RTX治療后1～3個(gè)月內(nèi)減停。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在安徽省兒童醫(yī)院兒童腎臟科接受系統(tǒng)治療的FRNS/SDNS 的患兒；（2）年齡1～18 歲；（3）RTX 治療開始時(shí)尿蛋白已轉(zhuǎn)陰3 d；（4）研究開始時(shí)估計(jì)腎小球?yàn)V過率＞80 mL/(min·1.73 m2)；（5）首次使用RTX；（6）RTX 首次治療后隨訪時(shí)間≥12個(gè)月；（7）簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已知病因（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、IgA腎病、其他繼發(fā)性腎病綜合征、淀粉樣變性、惡性腫瘤等）；（2）嚴(yán)重白細(xì)胞減少癥（白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3.0×109/L）、嚴(yán)重貧血（Hb＜80 g/L）、血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L）或肝功能檢查異常（谷草轉(zhuǎn)氨酶＞48 U/L 或谷丙轉(zhuǎn)氨酶＞30 U/L）；（3）已知的活動(dòng)性慢性感染（結(jié)核病、艾滋病、乙型或丙型肝炎等）；（4）在篩選前1 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行活疫苗接種。

本研究獲得我院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（EYLL-2022-010），并且所有患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）FRNS：激素治療初次緩解后半年內(nèi)復(fù)發(fā)≥2 次或1 年內(nèi)復(fù)發(fā)≥4 次［6］；（2）SDNS：對激素敏感，但連續(xù)2次減量或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)［6］；（3）復(fù)發(fā)：連續(xù)3 d 晨尿蛋白由陰性轉(zhuǎn)為3+～4+，或24 h尿蛋白定量≥50 mg/(kg·d)或尿蛋白/肌酐（mg/mg）≥2.0［6］；（4）尿蛋白緩解：尿檢查完全正常［6］；（5）B淋巴細(xì)胞恢復(fù)：CD19比例＞1%，或CD19計(jì)數(shù)＞10個(gè)/μL［7-8］。

1.3 樣本量計(jì)算

根據(jù)既往文獻(xiàn)［7-8］報(bào)道，RTX 在難治性腎病患兒中的有效率為74.5%～85%，取78%，并取α=0.05，把握度1-β=0.90，容許誤差δ=0.5，按照1∶1 匹配，雙側(cè)檢驗(yàn)，采用PASS 11.0 軟件計(jì)算，得出各組需樣本約12 例?？紤]可能20%的不依從率，各組最終各需樣本15 例。其中推薦劑量組因1例隨訪時(shí)間不足1年予以剔除。

1.4 隨訪觀察指標(biāo)

（1）觀察RTX 治療前（基線）及治療后24 h、2 周、其后每月1 次CD19 計(jì)數(shù)及比例變化；觀察CD19耗竭后，CD19比例達(dá)到1%以上或CD19計(jì)數(shù)達(dá)到10 個(gè)/μL 以上需要的時(shí)間；（2）觀察RTX 治療前1年和治療后1年糖皮質(zhì)激素使用劑量、復(fù)發(fā)次數(shù)；（3）觀察RTX治療后1年內(nèi)尿蛋白持續(xù)緩解的比例；（4）觀察第2～4次使用RTX治療的平均住院費(fèi)用；（5）觀察RTX 治療時(shí)輸液反應(yīng)，隨訪RTX 治療后感染發(fā)生情況及丙種球蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，非正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；兩組不同時(shí)間指標(biāo)的重復(fù)測量比較采用廣義線性混合模型；兩組組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)或Wilcoxon 符號(hào)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和構(gòu)成比或百分率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)、連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的一般特征

共納入PNS 患兒29 例，推薦劑量組14 例（48%），低劑量組15 例（52%）；男20 例（69%），女9 例（31%）；FRNS 19 例（66%），SDNS 10 例（34%）；腎活檢11 例，均為微小病變型；僅口服糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解23例（79%），糖皮質(zhì)激素聯(lián)合CNI誘導(dǎo)緩解6例（21%）；PNS中位發(fā)病年齡為3（2，6）歲，RTX 中位初次治療年齡為6（4，11）歲，RTX 初始治療時(shí)的中位病程為25（16，56） 個(gè)月，RTX 首次治療后平均隨訪時(shí)間為（20±4）個(gè)月；RTX 治療3 次21 例（72%），RTX治療4次8例（28%）。兩組患兒性別、居住地、年齡、誘導(dǎo)緩解方案、PNS臨床分型、病程等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患兒RTX治療前基線水平的比較

2.2 兩組患兒RTX治療的療效評(píng)估

與治療前相比，兩組患兒應(yīng)用RTX 后24 h 復(fù)查CD19計(jì)數(shù)及比例即有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療2周后CD19計(jì)數(shù)及比例進(jìn)一步下降，在治療2周時(shí)均能使B淋巴細(xì)胞耗竭，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。低劑量組治療前后CD19 計(jì)數(shù)、比例與推薦劑量組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患兒RTX治療前后CD19變化的比較［M（P25，P75）］

與RTX 治療前1 年相比，兩組患兒RTX 治療后1 年糖皮質(zhì)激素使用劑量下降、復(fù)發(fā)次數(shù)減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒RTX治療前后糖皮質(zhì)激素使用劑量、復(fù)發(fā)次數(shù)的比較

兩組患兒RTX治療后CD19恢復(fù)時(shí)間、RTX治療前1年和治療后1年糖皮質(zhì)激素使用劑量差值及復(fù)發(fā)次數(shù)差值、RTX治療后1年內(nèi)尿蛋白持續(xù)緩解比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。低劑量組第2～4次住院費(fèi)用低于推薦劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒RTX治療后CD19恢復(fù)時(shí)間、臨床療效及住院費(fèi)用的比較

2.3 兩組患兒RTX不良反應(yīng)的評(píng)估

29 例患兒共進(jìn)行了95 次RTX 輸注，推薦劑量組45 例次，低劑量組50 例次。9 例次（9%，8 例患兒）輸注過程中出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、惡心、肢體震顫、皮疹、頭暈、腹痛等情況。17 例次（18%，13 例患兒）于2 次輸注RTX 之間出現(xiàn)呼吸道、泌尿道、皮膚感染；40 例次（42%，18 例患兒）出現(xiàn)低丙種球蛋白血癥；所有患兒未出現(xiàn)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞減少。兩組間發(fā)生不良反應(yīng)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患兒不良反應(yīng)的比較

3 討論

本研究證實(shí)了低劑量重復(fù)使用RTX 可顯著降低兒童FRNS/SDNS 維持緩解期復(fù)發(fā)次數(shù)及糖皮質(zhì)激素使用劑量，并且在整個(gè)治療周期內(nèi)無明顯不良反應(yīng)，為兒童FRNS/SDNS 長期維持緩解提供了一種良好的選擇。

盡管已證明使用RTX 初始反應(yīng)良好，但在RTX 治療1 次后，很大一部分患有FRNS/SDNS 的兒童在治療后的幾個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)［9］。其中許多兒童繼續(xù)頻復(fù)發(fā)或激素依賴，需要重新開始強(qiáng)化免疫抑制和/或額外的RTX［10］。一項(xiàng)臨床研究報(bào)道RTX后應(yīng)用MMF 維持治療一定程度延長了治療失敗時(shí)間，但大多患者（＞60%）在MMF停藥后仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)［3］。因在RTX 后輔助免疫抑制劑療法復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍較高，重復(fù)RTX周期治療方案成為研究熱點(diǎn)。

B 淋巴細(xì)胞重建后會(huì)發(fā)生PNS 復(fù)發(fā)［11］，因此，一種策略是監(jiān)測B淋巴細(xì)胞反應(yīng)，并在出現(xiàn)B淋巴細(xì)胞恢復(fù)時(shí)重復(fù)RTX 治療。Sellier-Leclerc 等［12］報(bào)道，在經(jīng)過15 個(gè)月的B 淋巴細(xì)胞耗竭后，通過多個(gè)RTX 療程，60%的患者得到長期緩解。本研究中，推薦劑量組患兒在尿蛋白轉(zhuǎn)陰后給予RTX 每次375 mg/m2，監(jiān)測CD19 恢復(fù)后重復(fù)375 mg/m2RTX治療2～3次。79%的推薦劑量組患兒在RTX治療后1年內(nèi)尿蛋白持續(xù)緩解，使用RTX治療后1年內(nèi)與治療前1年內(nèi)相比，復(fù)發(fā)次數(shù)明顯減少，糖皮質(zhì)激素使用劑量也顯著降低，提示推薦劑量重復(fù)使用RTX 治療在減少兒童FRNS/SDNS 復(fù)發(fā)次數(shù)和降低糖皮質(zhì)激素使用劑量方面療效肯定。

由于社會(huì)及臨床需求，兒童FRNS/SDNS 中RTX 的使用劑量及間隔時(shí)間也在不斷探索。2022年一項(xiàng)國際多中心回顧性研究中納入1～18 歲起病的FRNS/SDNS 緩解狀態(tài)患兒，接受1～7 次RTX 治療，每次輸注375～1 500 mg/m2，隨訪2年以上，發(fā)現(xiàn)只用1次RTX患兒無復(fù)發(fā)時(shí)間最短，使用4次的患兒無復(fù)發(fā)時(shí)間最長，第4次使用完復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到最低；B 淋巴細(xì)胞平均消耗時(shí)間為6.1 個(gè)月［13］。本中心29例患兒中20例來自農(nóng)村，考慮到這些社會(huì)因素，本中心開展了緩解期給予低劑量重復(fù)使用RTX 治療FRNS/SDNS 的療效和安全性的研究，采取低劑量組患兒首次給予375 mg/m2RTX，后每6個(gè)月給予200 mg/m2RTX 重復(fù)治療2～3 次的治療方式，旨在達(dá)到臨床療效的同時(shí)盡量減少RTX 的不良反應(yīng)及治療費(fèi)用。本研究發(fā)現(xiàn)，通過低劑量重復(fù)使用RTX 的療法，87%的患兒在RTX 治療后1年內(nèi)尿蛋白持續(xù)緩解。與推薦劑量組相比，低劑量組亦能使B淋巴細(xì)胞耗竭，同樣可減少復(fù)發(fā)次數(shù)及降低糖皮質(zhì)激素使用劑量，并且低劑量組在緩解期用藥的治療費(fèi)用明顯低于推薦劑量組，這大大減輕了家庭負(fù)擔(dān)，節(jié)省了醫(yī)療資源。低劑量組用藥間隔時(shí)間固定為6個(gè)月，B淋巴細(xì)胞平均恢復(fù)時(shí)間為5.4個(gè)月，但相對于推薦劑量組，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并未增高。在成人患者的研究中也發(fā)現(xiàn)RTX使用6個(gè)月后，部分患者雖然CD19恢復(fù)但尿蛋白仍處于完全緩解狀態(tài)，認(rèn)為CD19雖是RTX治療過程中預(yù)測療效的重要指標(biāo)，但B淋巴細(xì)胞恢復(fù)與否并不能完全預(yù)測復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［14］，因此，無論是成人還是兒童使用RTX 的最佳方案及監(jiān)測指標(biāo)還需進(jìn)一步研究。

雖然研究報(bào)道大多數(shù)腎臟病患者對RTX 具有良好耐受性，但也會(huì)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，如過敏性休克、橫紋肌肉瘤、暴發(fā)性心肌炎、致命性病毒感染、粒細(xì)胞缺乏等［13，15-16］。本研究中兩組患兒在輸注RTX 過程中不良事件大多是輕微的，未觀察到危及生命的過敏反應(yīng)，后續(xù)隨訪中也未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重感染、重要臟器損害等情況。與推薦劑量組相比，低劑量組雖然感染、低丙種球蛋白血癥的發(fā)生率更低，但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與病例數(shù)少、時(shí)間短相關(guān)，有待于大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)一步研究。

綜上所述，低劑量重復(fù)使用RTX 在多數(shù)兒童FRNS/SDNS 的治療中是有效且安全的，同時(shí)降低了醫(yī)療費(fèi)用，減輕了患兒家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一個(gè)可供臨床選擇的治療方法，為RTX 治療緩解期兒童FRNS/SDNS的劑量選擇提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在任何利益沖突。