姚亮，張旭輝

江蘇省宜興市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇宜興 214200

合并顱腦創(chuàng)傷的多發(fā)傷是指人體在出現(xiàn)顱腦損傷后同時(shí)合并一個(gè)或多個(gè)部位創(chuàng)傷的情況，發(fā)生該類(lèi)情況的患者病情十分嚴(yán)重，且該病通常會(huì)造成多種并發(fā)癥的發(fā)生，而下肢深靜脈血栓（deep ve?nous thrombosis, DVT）形成為其常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1-2]。下肢DVT形成會(huì)嚴(yán)重加劇患者的病情，極大地影響患者預(yù)后[3]。故臨床上應(yīng)對(duì)下肢DVT進(jìn)行積極的防治，而如何有效預(yù)測(cè)下肢DVT形成是防治的關(guān)鍵。本研究通過(guò)對(duì)2016年1月—2021年1月江蘇省宜興市人民醫(yī)院接診的合并顱腦創(chuàng)傷的多發(fā)傷患者30例進(jìn)行分析，根據(jù)受傷4 d后有無(wú)發(fā)生下肢DVT情況，檢測(cè)患者的血小板相關(guān)參數(shù)及空腹血糖水平，探究其對(duì)患者發(fā)生下肢DVT的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院接診的合并顱腦創(chuàng)傷的多發(fā)傷患者30例，其中男20例，女10例；年齡21~75歲，平均（51.98±16.64）歲；平均體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）為（22.67±3.54）kg/m2；格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）評(píng)分為3~15分，平均（11.53±3.21）分；創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分（Injury Severity Score, ISS）[4]<16分4例，16~25分17例，>25分9例。于受傷4 d后行彩色多普勒超聲檢查，根據(jù)有無(wú)發(fā)生DVT分為DVT組（12例，發(fā)生DVT）、無(wú)DVT組（18例，未發(fā)生DVT）。本研究已通過(guò)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核與批準(zhǔn)，患者或家屬均已理解研究?jī)?nèi)容，均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷符合顱腦創(chuàng)傷合并多發(fā)傷者；②年齡18~75歲；③格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）[5]3~15分；④脊柱、胸腹、四肢和骨盆等處有一處或多處損傷，且顱腦CT檢查顯示顱腦損傷伴有出血癥狀；⑤血栓病變局限于下肢深靜脈。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有下肢DVT發(fā)生史者；②近2周內(nèi)使用抗凝或抗血小板藥物者；③患有惡性腫瘤、自身免疫系統(tǒng)疾病、血栓疾病等造成自身凝血功能異常者；④受傷至入院時(shí)間≥24 h者；⑤BMI>28 kg/m2者。

1.3 方法

患者均于受傷后4 d時(shí)，空腹抽取肘靜脈血4 mL，進(jìn)行相應(yīng)的血小板參數(shù)及空腹血糖水平的實(shí)驗(yàn)室檢查。隨后安排患者進(jìn)行下肢血管彩色多普勒檢查，檢查均由同一位經(jīng)驗(yàn)及資歷豐富的超聲醫(yī)生進(jìn)行，超聲儀器為德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)的ACUSON Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5~8 MHz。采用常規(guī)的下肢靜脈檢查方式，評(píng)估相應(yīng)血管的可壓縮性和血管內(nèi)血栓形成情況，可完全壓縮且腔內(nèi)無(wú)陰影形成的血管定義為正常的血管；擴(kuò)張、不完全壓縮或管腔內(nèi)有陰影形成的血管定義為血栓形成。

1.4 觀察指標(biāo)

根據(jù)患者所抽取的靜脈血，測(cè)定空腹血糖水平、血紅蛋白（hemoglobin, HB）水平、平均血小板體積（mean platelet volume, MPV）、血小板計(jì)數(shù)（plate?let, PLT）、血小板分布寬度（platelet distribution width, PDW），計(jì)算PLT/HB的比值。同時(shí)測(cè)定凝血相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，D-二聚體、活化部分凝血酶原時(shí)間（activated partial thromboplastin time, APTT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（international normalized ratio, INR）、凝血原酶時(shí)間（prothrombin time, PT）、纖維蛋白原（fi?brinogen, FIB）、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（fibrinogen deg?radation product, FDP）、凝血酶時(shí)間（thrombin time,TT）、抗凝血酶（antithrombin, AT）Ⅲ活性。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；利用多元Logistic回歸分析影響患者發(fā)生下肢DVT的獨(dú)立影響因素；采用受試者工作特征（re?ceiver operating characteristic, ROC）曲線來(lái)評(píng)估PLT/HB的比值、空腹血糖水平對(duì)患者近期預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果

單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者年齡、PLT、INR、PT、FIB、APTT、ATⅢ活性對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而DVT組患者的MPV、PDW、PLT/HB比值、空腹血糖水平、D-二聚體、FDP、TT均高于無(wú)DVT組，MPV、PDW均低于無(wú)DVT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 影響多發(fā)傷合并顱腦創(chuàng)傷患者下肢DVT形成的單因素分析()

表1 影響多發(fā)傷合并顱腦創(chuàng)傷患者下肢DVT形成的單因素分析()

指標(biāo)年齡（歲）PLT（×109/L）MPV（fl）PDW（%）PLT/HB（×109/g）空腹血糖（mmol/L）INR PT（s）FIB（g/L）APTT（s）ATⅢ活性（%）D-二聚體（mg/L）FDP（mg/L）TT（s）DVT組（n=12）53.64±15.38 249.56±75.34 9.58±0.91 10.56±1.73 2.89±1.21 8.97±2.32 1.28±0.16 14.97±1.79 3.61±0.91 34.69±7.74 83.24±16.37 15.46±4.68 44.67±12.46 18.78±2.87無(wú)DVT組（n=18）51.34±17.12 221.24±110.25 10.24±0.81 11.89±1.51 2.01±1.03 7.53±1.41 1.19±0.22 13.85±2.42 3.29±0.71 32.26±4.96 88.94±15.54 10.75±2.46 26.91±7.68 16.84±1.47 t值0.375 0.775-2.082-2.230 2.138 2.120 1.216 1.370 1.081 1.051-0.964 3.607 4.844 2.441 P值0.711 0.445 0.046 0.034 0.041 0.044 0.234 0.181 0.289 0.302 0.343 0.001<0.001 0.021

2.2 多因素分析結(jié)果

對(duì)單因素結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多元Logistic分析，結(jié)果顯示，患者PLT/HB比值、空腹血糖水平、D-二聚體均為影響多發(fā)傷合并顱腦創(chuàng)傷患者發(fā)生下肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而PDW水平為影響多發(fā)傷合并顱腦創(chuàng)傷患者發(fā)生下肢DVT的獨(dú)立保護(hù)因素（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 影響多發(fā)傷合并顱腦創(chuàng)傷患者下肢DVT形成的多因素分析

2.3 ROC曲線分析結(jié)果

分析結(jié)果顯示，PLT/HB≥1.98×109/g時(shí)為最佳預(yù)測(cè)截點(diǎn)，AUC為0.718（95%CI：0.516~0.919），約登指數(shù)為0.500，預(yù)測(cè)敏感度為83.3%，特異度為66.7%，此時(shí)準(zhǔn)確性為73.33%（22/30）；空腹血糖水平≥8.20 mmol/L時(shí)為最佳預(yù)測(cè)截點(diǎn)，其AUC為0.727（95%CI：0.527~0.927），約登指數(shù)為0.529，預(yù)測(cè)敏感度為75.1%，特異度為77.8%，此時(shí)準(zhǔn)確性為76.67%（23/30）。見(jiàn)圖1。

圖1 PLT/HB、空腹血糖的ROC曲線

3 討論

多發(fā)傷多見(jiàn)于爆炸性事故、交通事故、礦場(chǎng)坍塌等事故中，隨著當(dāng)前經(jīng)濟(jì)及交通方式的逐漸改變，而逐漸成為創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)與急診醫(yī)學(xué)的常見(jiàn)傷病之一，其主要由同一致病因素造成人體一處或多處解剖部位或臟器損傷，且至少一處為致命性創(chuàng)傷，該病發(fā)病急、病情險(xiǎn)、病情發(fā)展迅速，會(huì)造成多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生命健康及預(yù)后[6-7]。其中合并顱腦創(chuàng)傷的多發(fā)傷患者為其主要常見(jiàn)類(lèi)型，而顱腦損傷的患者因其昏迷及相關(guān)血管特性，常常造成下肢DVT的發(fā)生。下肢DVT是一種由于多方面因素造成深靜脈腔內(nèi)血液凝結(jié)、血管阻塞，導(dǎo)致下肢靜脈回流障礙的疾病，易引發(fā)患者血栓、肺栓塞后綜合征等嚴(yán)重疾病，而在該類(lèi)患者的多發(fā)傷影響掩蓋下，其會(huì)增加臨床醫(yī)生對(duì)于下肢DVT的發(fā)現(xiàn)難度，導(dǎo)致患者的病情急速惡化，增加顱腦損傷合并多發(fā)傷患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。故探究相應(yīng)指標(biāo)，預(yù)測(cè)顱腦損傷合并多發(fā)傷患者發(fā)生下肢DVT，具有重要的臨床意義。

本研究中的多因素分析顯示，患者PLT/HB比值、空腹血糖水平、D-二聚體均為影響多發(fā)傷合并顱腦創(chuàng)傷患者發(fā)生下肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而PDW水平為影響多發(fā)傷合并顱腦創(chuàng)傷患者發(fā)生下肢DVT的獨(dú)立保護(hù)因素（P<0.05），而ROC曲線分析結(jié)果顯示，患者PLT/HB≥1.98×109/g時(shí)，預(yù)測(cè)敏感度為83.3%，特異度為66.7%；空腹血糖水平≥8.20 mmol/L時(shí)，預(yù)測(cè)敏感度為75.1%，特異度為77.8%。其中DVT組患者PDW明顯低于無(wú)DVT組（P<0.05），PDW為血小板分布寬度，其可反映血小板體積大小的離散度，PDW水平低代表患者血小板的體積差異小，均一性較高。血栓形成初期，大體積血小板被迅速遷移到破損血管壁上聚集成團(tuán)，快速活化消耗，造成大體積血小板數(shù)量減少，導(dǎo)致PDW降低[10]。有研究認(rèn)為，人體在手術(shù)、化療和創(chuàng)傷后，血小板活性增強(qiáng)，消耗增大，刺激骨髓代償性制造新生血小板，而尚未完全成熟的新生大體積血小板具有較高的粘附性與聚集性，更易造成靜脈血栓的形成[11]。PLT/HB比值、空腹血糖水平能相應(yīng)代表血液中血小板相對(duì)數(shù)量與血液黏稠度，而研究結(jié)果表明DVT組患者PLT/HB比值、空腹血糖水平均明顯高于無(wú)DVT組（P<0.05），PLT/HB比值升高，表明患者血液處于高凝狀態(tài)，預(yù)示著血液黏稠度增大，空腹血糖水平升高，會(huì)導(dǎo)致患者血流阻力增大，進(jìn)一步造成血液黏稠度增大，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。D-二聚體水平可反映人體內(nèi)部凝血和纖溶過(guò)程，是血栓形成與溶解的重要標(biāo)志[14]。本研究中DVT組患者D-二聚體水平高于無(wú)DVT組（P<0.05），表明DVT患者的繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)，患者血液處于高凝狀態(tài)?；颊逷DW、PLT/HB比值、空腹血糖水平均對(duì)多發(fā)傷合并顱腦創(chuàng)傷患者發(fā)生下肢DVT具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。傅一牧等[15]研究認(rèn)為，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)/血紅蛋白比值大于1.7×109/g和血糖水平大于8.3 mmol/L時(shí)，對(duì)多發(fā)傷合并顱腦創(chuàng)傷患者發(fā)生下肢DVT具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，其與本研究中最佳預(yù)測(cè)截點(diǎn)值較為相似。

綜上所述，患者PLT/HB比值、空腹血糖水平均對(duì)多發(fā)傷合并顱腦創(chuàng)傷患者發(fā)生下肢DVT具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，可為DVT的抗凝與抗血小板治療提供一定依據(jù)，但本研究樣本量較少，對(duì)研究結(jié)果具有一定影響，未來(lái)或可增加相應(yīng)研究案例，做進(jìn)一步研究。