倪海林

江蘇大學(xué)附屬句容醫(yī)院（句容市人民醫(yī)院）口腔科，江蘇句容 212400

腮腺腫瘤是唾液腺腫瘤中的主要類型，在后者中的占比約為80%，以良性為主，多存在于腮腺前葉，腮腺區(qū)有可活動(dòng)性的包塊，邊界比較清晰[1]。外科手術(shù)是治療此病的主要方式，傳統(tǒng)術(shù)式切除腫瘤時(shí)會(huì)切除較多正常腺體組織，過度解剖面部神經(jīng)，保護(hù)不到位，可導(dǎo)致多種并發(fā)癥[2]?，F(xiàn)階段，臨床對(duì)該疾病的認(rèn)知不斷提高，提出腮腺良性腫瘤包膜外切除術(shù)，該術(shù)式以腫瘤大小和所在位置為依據(jù)，選擇性解剖與保護(hù)神經(jīng)組織，于病灶邊緣正常腺體組織內(nèi)分離并切除病灶，最大限度保留正常組織[3]。超聲刀治療是在機(jī)械高頻振動(dòng)壓力下切割和封閉組織，可體現(xiàn)功能性外科特點(diǎn)，能夠同時(shí)完成切割與止血操作[4]。目前，超聲刀技術(shù)在外科領(lǐng)域中被廣泛應(yīng)用，但在腮腺手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值尚未明確，未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。基于此背景，本研究選取2017年1月—2021年12月江蘇大學(xué)附屬句容醫(yī)院（句容市人民醫(yī)院）口腔科收治的50例腮腺良性腫瘤患者，分析電刀下包膜外切除術(shù)和超聲刀輔助下腮腺良性腫瘤包膜外切除中的作用。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院口腔科收治的50例腮腺良性腫瘤患者，經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法平均分為對(duì)照組和觀察組，各25例。對(duì)照組男14例，女11例；年齡22~66歲，平均（44.12±2.32）歲；病程4~20個(gè)月，平均（12.18±2.44）個(gè)月；腫瘤直徑18~40 mm，平均（27.78±4.12）mm；病理類型：多形性腺瘤17例，沃辛瘤7例，乳腺狀囊腺瘤1例。觀察組男12例，女13例；年齡20~65歲，平均（43.72±2.56）歲；病程5~18個(gè)月，平均（12.32±2.16）個(gè)月；腫瘤直徑18~40 mm，平均（27.12±4.18）mm；病理類型：多形性腺瘤15例，沃辛瘤8例，乳腺狀囊腺瘤2例。兩組研究對(duì)象一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究所選病例經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者與家屬知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足腮腺良性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，單側(cè)病變患者；②患者年齡20~65歲；③患者手術(shù)耐受度高；④對(duì)本次研究高度配合者；⑤患者資料完整，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；②凝血或造血功能受損者；③確診其他同類型疾病者；④進(jìn)行其他治療者；⑤受主客觀因素退出研究者。

1.3 方法

兩組患者均行腮腺良性腫瘤包膜外切除術(shù)，取仰臥位，協(xié)助并指導(dǎo)患者頭向健側(cè)偏去，所用麻醉方式為全身麻醉，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)流程消毒鋪巾，于耳垂前繞至耳垂后經(jīng)頜后窩至下頜角行一“S”形切口，根據(jù)腫瘤大小確定切口長(zhǎng)度，術(shù)中確保腫瘤外露充分，便于切除；同時(shí)根據(jù)皮膚紋路調(diào)整傷口。使用手術(shù)刀按照由外至內(nèi)的順序?qū)⒈韺悠つw、皮下組織和頸闊肌逐層切開，對(duì)照組用電刀于頸闊肌深處和腮腺咬肌淺筋膜處對(duì)瓣膜行分離處理，自胸鎖乳突肌前繼續(xù)分離，操作過程中做好耳大神經(jīng)主干保護(hù)工作，切斷腮腺支時(shí)，保護(hù)患者耳垂支和耳后支，松解腮腺下極；于下頜后靜脈淺層處確定面部神經(jīng)下頜緣支位置，順行解剖，必要時(shí)，面神經(jīng)、面頸干至總干均須暴露，操作時(shí)注意病灶與面部神經(jīng)和下頜后靜脈的位置，將腫瘤表面的腺體組織掀起，自下而上于腫瘤包膜外行分離處理，脫出腫物，完整切除；生理鹽水沖洗創(chuàng)面并止血，復(fù)位腺體組織，逐層縫合，修復(fù)并縫合受損腮腺咬肌筋膜，予以負(fù)壓引流。觀察組用超聲刀解剖與分離腺體組織，于腫瘤表面自下而上對(duì)腫瘤行游離處理，妥善保護(hù)面神經(jīng)和腫瘤包膜，工作時(shí)間為3~5 s/次；腫瘤切除后，復(fù)位縫合筋膜與腺體，恢復(fù)其原有位置，使用美容縫線，關(guān)閉創(chuàng)口。

兩組術(shù)后均加壓包扎，2~4 d后拔管，1周后拆線，遵照醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染，禁食酸性和刺激性食物。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后引流量和住院時(shí)間。

1.4.2 面部神經(jīng)功能 判定依據(jù)為H-B面神經(jīng)功能分級(jí)量表[6]，完全恢復(fù)正常，功能值達(dá)到100%，為Ⅰ級(jí)；存在輕度功能障礙，功能值76%~99%為Ⅱ級(jí)；中度功能障礙，功能值51%~75%為Ⅲ級(jí)；重度功能障礙，功能值26%~50%為Ⅳ級(jí)；嚴(yán)重功能障礙，功能值≤25%為Ⅴ級(jí)；面部神經(jīng)完全麻木，功能值為0%為Ⅵ級(jí)；等級(jí)越高提示面部神經(jīng)功能越差。

1.4.3 并發(fā)癥發(fā)生率 包括暫時(shí)性面癱、腮腺瘺、Frey綜合征和口干。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間和住院時(shí)間更短，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比()

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比()

組別對(duì)照組（n=25）觀察組（n=25）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）112.34±12.18 80.78±10.32 9.885<0.001術(shù)中出血量（mL）54.72±8.16 40.18±6.72 6.877<0.001術(shù)后引流量（mL）85.32±7.18 64.24±5.44 11.701<0.001術(shù)后引流時(shí)間（h）60.72±12.24 44.16±7.18 5.835<0.001住院時(shí)間（d）7.56±1.21 6.12±1.14 4.331<0.001

2.2 兩組患者面部神經(jīng)功能對(duì)比

觀察組面部神經(jīng)功能優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者面部神經(jīng)功能對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]

3 討論

從解剖結(jié)構(gòu)看，腮腺咬肌筋膜致密堅(jiān)韌，內(nèi)有大量纖維小隔將腮腺組織分成多個(gè)分支，組織內(nèi)結(jié)構(gòu)繁瑣復(fù)雜，分離難度大。腮腺腫瘤多為良性，臨床多用外科手術(shù)治療。多數(shù)腮腺腫瘤位于腮腺淺葉，與正常組織界限模糊，浸潤(rùn)包膜時(shí)，有惡變傾向，僅剜除腫瘤，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。腮腺腫瘤性質(zhì)及腫瘤與面部神經(jīng)的關(guān)系決定其是否對(duì)面神經(jīng)造成侵犯和侵犯程度，同時(shí)部分腫瘤組織與面神經(jīng)有不同程度粘連，部分神經(jīng)組織分支緊貼或被包膜包裹[6-7]。因此在切除腮腺腫瘤時(shí)，應(yīng)注意解剖結(jié)構(gòu)，保留面神經(jīng)，以降低面癱風(fēng)險(xiǎn)。

腮腺功能性外科以腫瘤根治為基礎(chǔ)，旨在最大限度保留腮腺及相關(guān)組織功能。腮腺良性腫瘤包膜外切除術(shù)被廣泛應(yīng)用，具體操作時(shí)，需在距離包膜2~3 mm的腺體組織上對(duì)腫瘤行分離處理，必要時(shí)可解剖與保護(hù)面神經(jīng)，以完整切除腫瘤，保持面部外形和功能的完整性[8]。腮腺手術(shù)關(guān)鍵在于解剖面部神經(jīng)，避免神經(jīng)損傷是手術(shù)成功與否的重要標(biāo)志。腮腺內(nèi)神經(jīng)組織呈放射狀態(tài)，與血管相伴而行，血運(yùn)豐富；腮腺內(nèi)外面神經(jīng)分支愈多，越容易導(dǎo)致術(shù)中損傷，術(shù)野清晰可避免面神經(jīng)損傷，需控制出血。

傳統(tǒng)手術(shù)中多用電刀，經(jīng)高溫碳化腫瘤組織，使其結(jié)痂，熱效高，對(duì)周圍組織損傷明顯，可有出血風(fēng)險(xiǎn)。超聲刀可在切割病變組織的同時(shí)發(fā)揮止血作用，止血效果好，可減少結(jié)扎、止血等操作步驟，縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量和引流量，利于患者術(shù)后維持良好生理狀態(tài)。與電刀比較，超聲刀通過超聲頻率接觸組織產(chǎn)生機(jī)械震蕩作用，將機(jī)械振動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的能量傳遞至手持器械，能量溫度控制在50~100℃之間，崩解細(xì)胞，改變蛋白多糖和膠原纖維性質(zhì)與狀態(tài)，切除組織的同時(shí)，可封閉血管；熱傳播距離小，可有效保護(hù)周圍鄰近組織，較少出現(xiàn)術(shù)后局部反應(yīng)[9]。

本文數(shù)據(jù)顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05），原因在于超聲集合切割、止血于一體，溫度和熱傳導(dǎo)低于電刀，無(wú)焦痂形成，煙霧少，術(shù)野清晰，具有分離鉗功能，可從不同角度分離組織，操作靈活，無(wú)須更換器械；加上智能組織感應(yīng)技術(shù)的應(yīng)用，可控制刀頭溫度，減少熱量擴(kuò)散，刀頭與組織粘連概率低，切割速度明顯提高；切割的同時(shí)可促進(jìn)組織凝固，形成牢固創(chuàng)面，降低出血風(fēng)險(xiǎn)[10]。

本研究中，觀察組住院時(shí)間為（6.12±1.14）d，短于對(duì)照組，術(shù)后引流量為（64.24±5.44）mL，少于對(duì)照組；面部神經(jīng)功能明顯優(yōu)于對(duì)照組；并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，低于對(duì)照組的32.00%（P<0.05），分析其原因是，與電刀比較，超聲刀熱度低，熱傳導(dǎo)距離短，對(duì)鄰近組織熱損傷小。熱損傷可對(duì)面部神經(jīng)纖維造成直接性損傷，破壞細(xì)胞膜，促進(jìn)細(xì)胞溶解，也對(duì)面部神經(jīng)血供有破壞，導(dǎo)致缺血性損傷，影響局部微循環(huán)狀態(tài)，抑制神經(jīng)再生。超聲刀在分離與切割腫瘤組織的同時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)面神經(jīng)，可降低暫時(shí)性面癱風(fēng)險(xiǎn)，利于面部神經(jīng)功能恢復(fù)。此外，超聲刀的物理特性使其可同時(shí)掀起腮腺咬肌筋膜和部分腺體組織，暴露腫瘤，對(duì)腮腺咬肌筋膜和腺體組織的損傷減小，切除病灶后行復(fù)位處理并逐層縫合，可有效修復(fù)受損面部組織，抑制交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)彌散纖維再生，有效預(yù)防Frey綜合征[11]。學(xué)者鐘樹圣[12]對(duì)比超聲刀和電刀的作用，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間為（6.23±0.75）d，短于對(duì)照組，術(shù)后引流量為（50.29±9.86）mL，與對(duì)照組比較更少（P<0.05），再次驗(yàn)證了文中觀點(diǎn)。學(xué)者李常東等[13]的研究結(jié)果顯示，對(duì)照組出現(xiàn)并發(fā)癥的概率為27.27%，高于觀察組的6.25%，與文中觀點(diǎn)一致。本研究中，觀察組總體療效優(yōu)于對(duì)照組，但有1例暫時(shí)性面癱患者，需注意以下幾點(diǎn)[14-15]：①術(shù)者需熟知面部神經(jīng)解剖走向，術(shù)前經(jīng)CT定位，明確腫瘤與面部神經(jīng)對(duì)應(yīng)位置關(guān)系，術(shù)中仔細(xì)剖析辨認(rèn)，以免損傷；②與蚊式鉗比較，超聲刀不適合精細(xì)操作，解剖多形性腺瘤時(shí)難度高，易分離過度，損傷神經(jīng)；③連續(xù)使用超聲刀金屬側(cè)，可產(chǎn)生較高溫度，接觸血管、神經(jīng)后，可引起組織蛋白不可逆性壞死，應(yīng)注意冷卻刀頭；④超聲刀無(wú)電流刺激，不引起肌肉抽動(dòng)，缺少預(yù)警作用，不可盲目沿腫瘤包膜外鉗夾切割，以免盲目操作，損傷面部神經(jīng)。

綜上所述，超聲刀輔助下包膜外切除術(shù)治療腮腺良性腫瘤對(duì)手術(shù)指標(biāo)和面部神經(jīng)功能有改善作用，術(shù)后并發(fā)癥少，可推廣。