劉偉清，季永紅，張國華

廣東中山小欖人民醫(yī)院耳鼻喉科，廣東中山 528400

腺樣體肥大（adenoid hypertrophy, AH）是一種腺樣體的病理性增生疾病，常見于兒童，主要是由于咽部反復炎癥與感染刺激所致，若治療不及時，AH會導致慢性鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與分泌性中耳炎[1-2]。而咽喉反流主要由胃內(nèi)容物反流到食管上括約肌以上位置，損傷鼻腔、喉、氣道、口等導致，可引發(fā)鼻竇炎、鼻炎、鼻息肉等病變[3-4]。近些年來，有研究認為咽喉反流是引起AH的重要原因之一，但國內(nèi)外關于咽喉反流對AH的影響的相關研究較少?；诖?，本文選取廣東中山小欖人民醫(yī)院2020年6月—2021年6月收治的150例AH患者為研究對象，旨在探討患者的臨床表現(xiàn)及病理學特征，觀察咽喉反流與其病情嚴重程度的相關性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取150例在本院接受手術治療的AH患者，分為輕度組、中度組和重度組，每組50例。輕度組男20例，女30例；年齡4~21歲，平均（12.56±0.67）歲；病程1~5年，平均（3.16±0.47）年。中度組男22例，女28例；年齡5~20歲，平均（12.49±0.32）歲；病程2~4年，平均（3.11±0.35）年。重度組男19例，女31例；年齡4~20歲，平均（12.11±0.35）歲；病程1.5~4年，平均（2.76±0.35）年。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。入組患者均已知悉研究相關內(nèi)容，同意且自愿參與研究，均已簽署同意書，且本研究已獲醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：經(jīng)鼻咽側(cè)位片、鼻咽CT診斷，確診為AH；認知功能正常，依從性良好；臨床資料完整。排除標準：急性感染期患者；合并心功能異?；颊摺?/p>

1.3 方法

取患者手術切除的腺樣體組織，行胃蛋白酶（pepsin）免疫組化染色，固定樣本時采用多聚甲醛，后經(jīng)脫水、包埋后將樣本組織制成石蠟并切割為直徑4 μm的切片。經(jīng)鏈霉菌抗生物素蛋白-過氧化物酶連結(jié)法（streptavidin-perosidase, SP），對腺樣體組織的pepsin表達進行檢驗，以胃黏膜為陽性對照，用磷酸鹽緩沖液代替一抗，將其作為陰性對照。常規(guī)脫蠟與血清封閉，滴入pepsin一抗，4℃條件下培養(yǎng)15 h。經(jīng)磷酸鹽緩沖液（phosphate buffer solu?tion, PBS）清洗后，在37℃條件下，滴入多克隆二抗培養(yǎng)30 min。經(jīng)PBS清洗后，滴入辣根過氧化物酶標記鏈霉卵白素，培養(yǎng)15 min。使用加強型二氨基聯(lián)苯胺四鹽酸鹽（diaminobenzidine tetrahydrochlo?ride, DAB）顯色，后應用蘇木精對樣本進行重復染色采用中性樹脂予以封存，后經(jīng)顯微鏡下觀察樣本染色情況即可。

1.4 觀察指標

①比較3組AH患者腺樣體組織的病理特征：經(jīng)顯微鏡觀察切片染色情況，在40×10倍視野下觀察任意5個細胞，對組織性質(zhì)進行評估，染色評分=鱗狀上皮或纖毛柱狀上皮細胞顯色深淺度×顯色組織比例，陰性：0分，弱陽性（+）：1~4分，陽性（++）：5~8分，強陽性（+++）：9~12分。

②比較3組AH患者的臨床癥狀：包括無癥狀、輕微鼻塞、睡眠打鼾，嚴重鼻塞、睡眠打鼾憋氣不緩解、腺樣體面容等。

③比較3組AH患者的咽喉反流情況：入院后接受系統(tǒng)治療前，即采用喉反流癥狀指數(shù)量表（Re?flux Symptom Index, RSI）[5]、咽喉反流體征量表（Re?flux Finding Score, RFS）[6]對患者咽喉反流癥狀進行評價，RSI量表共9個項目，按照咽喉癥狀的從無到嚴重，每個項目得分為0~5分，滿分45分，分值越高癥狀越嚴重；RFS量表共8個項目，滿分40分，每個項目得分為0~5分，分值越高癥狀越嚴重。當RSI在35~45分、RFS在30~40分時為重度咽喉反流；當RSI在20~34分、RFS在20~29分時為中度咽喉反流；當RSI在0~19分、RFS在0~19分時為輕度咽喉反流。

④分析咽喉反流與AH患者病情相關性：腺樣體肥大分級標準[7]：腺樣體在鼻、咽腔交界處的占據(jù)<25%，判定為1級；占據(jù)25%~50%，伴閉塞、流涕等癥狀，判定為2級；占據(jù)位置50%~75%，伴咽癢等不適感，判定為3級；占據(jù)位置75%~100%，伴呼吸困難、呼吸暫停等癥狀，判定為4級。根據(jù)患者鼻腔中腺樣體堵塞情況[7]，將其分為輕度組（50例，腺樣體堵塞后鼻孔1/3的位置）、中度組（50例，腺樣體堵塞后鼻孔1/2的位置）和重度組（50例，腺樣體堵塞后鼻孔2/3及以上的位置）3組，經(jīng)Spearman系數(shù)分析RFS、RSI與AH患者病情嚴重程度的相關性。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，以（）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。使用Spearman相關性系數(shù)進行相關性分析。

2 結(jié)果

2.1 3組患者的臨床特征比較

重度組患者的免疫組化結(jié)果評分高于中度組和輕度組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。重度組患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為嚴重鼻塞、睡眠打鼾、憋氣不緩解且呈腺樣體面容，中度組患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為輕微鼻塞和睡眠打鼾情況，輕度組患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為輕微鼻部不適，未伴有鼻塞、睡眠打鼾癥狀。

表1 3組患者的免疫組化結(jié)果評分比較[()，分]

表1 3組患者的免疫組化結(jié)果評分比較[()，分]

組別輕度組（n=50）中度組（n=50）重度組（n=50）F值P值免疫組化評分4.62±0.37 7.82±0.46 9.33±0.45 1574.60<0.001

2.2 3組患者的咽喉反流情況比較

重度組患者的RSI、RFS評分均高于中度組、輕度組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 3組患者的咽喉反流情況比較[()，分]

表2 3組患者的咽喉反流情況比較[()，分]

組別輕度組（n=50）中度組（n=50）重度組（n=50）F值P值RSI 13.36±0.25 14.77±0.46 16.04±0.32 716.03<0.001 RFS 7.88±0.24 9.12±0.37 10.88±0.62 588.84<0.001

2.3 咽喉反流與AH患者病情相關性分析

Spearman相關性分析顯示，RFS、RSI評分越高，AH患者病情越嚴重，咽喉反流程度與腺樣體肥大分級密切相關（P<0.05），見表3。

表3 咽喉反流與AH患者病情相關性分析

3 討論

AH患者臨床多存在張口呼吸、鼻塞等基本癥狀表現(xiàn)，部分癥狀嚴重者還可能出現(xiàn)腺樣體面容。既往臨床認為，若患者存在細菌、病毒感染性癥狀或炎性病變均可誘發(fā)AH，而長期吸入二手煙也是導致本病的重要原因[8-9]。隨著研究的逐漸深入，近年來有學者認為，在臨床許多疾病的進展過程中，咽喉反流的影響不容忽視，AH、慢性鼻炎、慢性鼻竇炎、哮喘、分泌性中耳炎等病癥均與咽喉反流關系密切，已成為AH的研究重點[10-12]。

目前臨床多會通過檢測24 h腔內(nèi)多通道阻抗下的pH值以及經(jīng)雙探針下的試管pH值對AH患者是否存在咽喉反流進行鑒別診斷，但因需要經(jīng)鼻置管持續(xù)24 h，患者依從性不高。Pepsin是一種可靠的咽喉反流診斷標志物，在喉癌、成人聲帶息肉與兒童喉軟化癥等病癥中已獲得充分認可[13-14]。本文首次對AH患者腺樣體組織行Pepsin免疫組化染色。結(jié)果顯示，150例AH患者中，重度組內(nèi)患者的病理學特征均呈強陽性，中度組呈陽性，輕度組呈弱陽性，3組患者的免疫組化評分均存在一定差異，以重度組患者評分最高（P<0.05）。黃俁棟等[15]學者表示，隨著AH分級增高，Pepsin表達強度逐漸增強，其研究結(jié)果顯示，與腺樣體肥大3級患兒相比，4級患兒的強陽性表達例數(shù)更高（P<0.05），分析其原因可能為，在pepsin介導下，患者機體發(fā)生的咽喉反流在扁桃體上皮黏膜損傷中具有重要機制，當淋巴細胞受咽喉反流刺激則可導致腺樣體增生肥大，而在對扁桃體上皮細胞與扁桃體巨噬細胞的持續(xù)刺激下，患者體內(nèi)會分泌大量炎癥因子，進而活化免疫細胞，破壞黏膜屏障功能，當大量病菌駐留于扁桃體組織則可對隱窩上皮細胞產(chǎn)生持續(xù)刺激，從而引發(fā)炎癥性增生及腺樣體肥大。臨床一般使用RFS與RSI量表進行咽喉反流診斷初篩，此量表對于咽喉反流的評估價值已得到臨床肯定。本次研究中，3組患者的RSI、RFS評分均存在一定差異，重度組患者的RSI、RFS評分均顯著高于中度組、輕度組（P<0.05），提示隨AH患者病情加重，其咽喉反流癥狀也會相應加劇，通過評估咽喉反流情況可實現(xiàn)對其病情嚴重程度的有效評估。且通過Spearman相關性分析后得知，隨RSI、RFS分值升高、咽喉反流程度加劇，AH患者的病情嚴重程度也會相應加重，提示咽喉反流程度也可對AH的病情進行有效評估，與AH病情呈顯著正相關[r（輕度與1級、2級、3級、4級）=0.472、0.365、0.262、0187，r（中度與1級、2級、3級、4級）=0.583、0.332、0.243、0.143，r（重度與1級、2級、3級、4級）=0.631、0.235、0.161、0.131，P<0.05]。本文的研究與黃俁棟等[15]的研究結(jié)論一致，該文中指出：71例腺樣體肥大患兒中，RSI>13分4例（5.63%），RFS>7分26例（36.62%），兩項評分均為陽性1例（1.41%）。在腺樣體肥大組織中檢測到pepsin表達52例，總陽性率73.24%（52/71），以強陽性（15/71，21.13%）和陽性（23/71，32.39%）為主。腺樣體肥大分級越高，pepsin表達強度越高（r=0.476，P<0.05）。以腺樣體組織pepsin陽性作為診斷咽喉反流的金標準，RSI及RFS敏感性分別為5.77%，34.62%，特異性分別為94.74%，57.89%。pepsin染色強度與咽喉反流的咳嗽、喉室消失分別呈正相關、負相關，提示兒童腺樣體肥大與咽喉反流存在相關性，且咽喉反流在腺樣體的發(fā)展進程中起重要作用。但值得關注的是，RSI及RFS量表僅可用于評估咽喉反流癥狀嚴重程度，其用于診斷咽喉反流的敏感度較低，通過應用上述量表評估其病情嚴重程度前，應關注患兒是否存在長期咳嗽，并經(jīng)電子鼻咽喉鏡檢查、明確病灶。

綜上所述，不同嚴重程度AH患者的病理學特征及臨床表現(xiàn)均存在一定差異，隨AH患者病情加重，其咽喉反流癥狀也會明顯加劇，通過應用RSI、RFS等咽喉反流相關量表可實現(xiàn)對AH患者的病情的有效評估，值得臨床廣泛推廣。