宋寶麗,倪衛(wèi)東,馬兵兵,李俊秀,尹 鵬,趙宜勇

卵圓孔未閉(PFO)是房間分流最常見的解剖學原因,其發(fā)病率較高[1-2]。PFO不僅是腦卒中的危險因素,還與先兆偏頭痛密切相關(guān),40%～60%的先兆偏頭痛患者有PFO[3]。因此,正確認識、準確診斷和精準治療PFO具有重要臨床意義,但我國在這方面的研究相對匱乏。超聲是臨床篩查PFO常用方法,目前診斷PFO的超聲檢查方法主要為經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)、右心聲學造影、經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)等[4-5]。TEE被認為是診斷PFO的“金標準”,但TEE需要食管插管,屬于半侵入性檢查,且費用較高,不適合作為PFO的常規(guī)篩查方法[6-7]。TTE是診斷PFO常用的檢測手段,但其結(jié)果易受圖像質(zhì)量等因素的影響,存在較高的漏診率,且難以檢出由PFO導致的右向左分流(RLS)[8]。右心聲學造影被證實能作為偏頭痛合并PFO的首選輔助檢查方法[9]。本研究重點分析TTE聯(lián)合右心聲學造影在診斷PFO及評估PLS中的應用價值,旨在為PFO的臨床診斷和治療提供參考和指導性建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2022年8月—2023年3月我院收治100例疑似PFO的臨床資料,開展回顧性研究。男52例,女48例;年齡40～65(53.41±5.79)歲。納入標準:因不明原因腦卒中、偏頭痛就診,心臟超聲、頭顱MRI檢查排除其他心臟疾病、腦部病變,懷疑為PFO;能耐受各項檢查,無檢查禁忌;無顱腦創(chuàng)傷史或心臟手術(shù)史;影像學資料、治療及隨訪資料完整。排除標準:嚴重精神疾病無法配合檢查;其他結(jié)構(gòu)性心臟病;重度肺動脈高壓、嚴重肺纖維化等肺部疾病;未控制的高血壓、糖尿病;有栓塞病史;急性冠狀動脈綜合征;酸中毒及嚴重腎功能不全。

1.2 檢查方法

所有患者于入院后行TTE、右心聲學造影及TEE檢查。1)TTE檢查:應用EPIQ 7C超聲診斷儀(荷蘭飛利浦),配備S5-1探頭(頻率1.0～4.0 MHz)。檢查時患者取左側(cè)臥位,連接心電圖,對胸骨旁、心尖及劍突下切面進行常規(guī)掃查,重點觀察大動脈短軸、心尖四腔心切面以及劍突下雙房切面處房間隔連續(xù)性是否完整,有無過隔血流,房水平有無異常分流等,并觀察有異常分流患者的分流部位、大小及方向。TTE診斷PFO的標準:卵圓窩處“搭錯樣”改變,且有明確的過隔血流信號。2)右心聲學造影檢查:檢查前于患者肘靜脈留置通路,連接醫(yī)用三通閥,取1支10 mL注射器抽取9 mL生理鹽水,另取1支10 mL注射器抽取1 mL空氣,通過三通管將兩支注射器相連,并用抽取生理鹽水的注射器回抽一滴靜脈血,調(diào)節(jié)三通調(diào)鈕后推入抽取空氣的注射器中,來回快速推注約20次,使生理鹽水、空氣、血液充分混合形成振蕩生理鹽水(造影劑)。檢查時患者取平臥位,連接心電圖,分別于靜息狀態(tài)及Valsalva動作后注射造影劑,觀察心尖四腔心切面右心房充分顯影后3～5個心動周期內(nèi)微氣泡顯影的程度,至少各操作2次。若靜息狀態(tài)下RLS即為3級,則不再行Valsalva動作后檢查。檢查過程中保留動態(tài)圖像,造影后逐幀回放分析,3個心動周期內(nèi)左心房出現(xiàn)造影劑回聲診斷為PFO,并評估RLS分級,其中0級:左心房內(nèi)無微泡;Ⅰ級:左心房內(nèi)微泡數(shù)≤10個;Ⅱ級:左心房內(nèi)微泡數(shù)11～30個;Ⅲ級:左心房內(nèi)微泡數(shù)>30個,但未呈雨簾狀;Ⅳ級:左心房內(nèi)充滿微泡,呈雨簾狀。

1.3 治療及隨訪方法

對于TTE、右心聲學造影檢出,且經(jīng)TEE檢查確診的RLS分級0級或Ⅰ級的PFO患者,治療方法為保守觀察治療。對于RLS分級≥Ⅱ級的PFO患者,外院施行超聲引導下PFO封堵術(shù)治療,治療方法參照《卵圓孔未閉處理策略中國專家建議》[10]。PFO封堵術(shù)治療患者于術(shù)后1個月復查TTE、右心聲學造影,評估封堵器狀況及RLS殘留情況。

1.4 觀察指標

1)分析100例疑似PFO的TTE、右心聲學造影及TEE檢查結(jié)果,TTE聯(lián)合右心聲學造影檢查結(jié)果以任一結(jié)果為陽性即判定PFO。2)以TEE檢查結(jié)果為“金標準”,統(tǒng)計TTE、右心聲學造影單獨與聯(lián)合診斷PFO的效能。3)右心聲學造影單獨與TTE聯(lián)合右心聲學造影對RLS的檢出情況,TTE聯(lián)合右心聲學造影檢查結(jié)果以單一檢查半定量劃分等級最高的一次為準。4)確診的RLS分級≥Ⅱ級PFO患者行超聲引導下PFO封堵術(shù)治療,術(shù)后1個月復查TTE、右心聲學造影,分析封堵器及RLS殘留情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。TTE聯(lián)合右心聲學造影評估RLS分級與TEE檢查結(jié)果的一致性采用Kappa檢驗,Kappa值<0.4為弱一致性,Kappa值0.4～<0.7為中度一致性,Kappa值≥0.7為高度一致性。α=0.05為檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1 TTE、右心聲學造影單獨與聯(lián)合檢查結(jié)果

100例疑似PFO的TEE檢查結(jié)果為PFO陽性86例,陰性14例;TTE單獨檢出PFO陽性66例,陰性34例;右心聲學造影單獨檢出PFO陽性70例,陰性30例;TTE聯(lián)合右心聲學造影檢出PFO陽性82例,陰性18例。見表1。

表1 TTE、右心聲學造影單獨與聯(lián)合檢查對PFO的診斷結(jié)果(例)

2.2 TTE、右心聲學造影單獨與聯(lián)合診斷PFO的價值

TTE聯(lián)合右心聲學造影診斷PFO的敏感度、準確度均較TTE、右心聲學造影單獨診斷高(P<0.05),TTE、右心聲學造影單獨與聯(lián)合診斷PFO的陽性預測值、陰性預測值、特異度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 右心聲學造影單獨與TTE聯(lián)合右心聲學造影對RLS的檢出情況

TEE檢查確診的86例PFO中4例無RLS,82例存在不同程度RLS;TTE聯(lián)合右心聲學造影對RLS檢出率為95.12%(78/82),右心聲學造影單獨檢出率為81.71%(67/82)。見表3。TTE聯(lián)合右心聲學造影對RLS檢出率高于右心聲學造影單獨檢出率(χ2=7.203,P=0.007)。

表3 右心聲學造影單獨與TTE聯(lián)合右心聲學造影對PFO患者RLS的檢出情況(例)

2.4 TTE聯(lián)合右心聲學造影評估RLS分級與TEE的一致性分析

TEE確診的86例PFO中,4例0級RLS,15例Ⅰ級RLS,35例Ⅱ級RLS,22例Ⅲ級RLS,10例Ⅳ級RLS;TTE聯(lián)合右心聲學造影檢出8例0級RLS,11例Ⅰ級RLS,34例Ⅱ級RLS,22例Ⅲ級RLS,11例Ⅳ級RLS。經(jīng)一致性分析顯示,TTE聯(lián)合右心聲學造影評估RLS分級與TEE的一致性Kappa值為0.841(95%CI:0.724,0.959;P<0.001),符合率為88.37%。見表4。不同RLS分級PFO患者的右心聲學造影圖像見圖1。

1a.0級RLS,可見左心房內(nèi)無微泡;1b.Ⅰ級RLS,可見左心房內(nèi)有少量微泡,微泡數(shù)≤10個;1c.Ⅱ級RLS,可見左心房內(nèi)有微泡,微泡數(shù)11～30個;1d.Ⅲ級RLS,可見左心房內(nèi)有大量微泡,微泡數(shù)>30個,但未呈雨簾狀;1e.Ⅳ級RLS,可見左心房內(nèi)充滿微泡,呈雨簾狀;RLS為右向左分流,PFO為卵圓孔未閉。圖1 不同RLS分級PFO患者的右心聲學造影圖像

表4 TTE聯(lián)合右心聲學造影評估PFO患者RLS分級與TEE的一致性(例)

2.5 RLS分級≥Ⅱ級PFO患者的治療情況

TEE檢查確診的67例RLS分級≥Ⅱ級PFO中,64例選擇保守治療,3例于外院行超聲引導下PFO封堵術(shù)。3例PFO封堵術(shù)均成功完成,無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3 d復查TTE聯(lián)合右心聲學造影顯示封堵器位置、形態(tài)良好,未發(fā)現(xiàn)心包積液及RLS殘留等,合并偏頭痛患者癥狀明顯減輕。

2.6 PFO封堵術(shù)預后情況

3例行超聲引導下PFO封堵術(shù)患者,術(shù)后1個月復查TTE、右心聲學造影結(jié)果顯示,封堵器位置良好,無封堵器位移,封堵器表面無血栓形成,封堵器毗鄰組織結(jié)構(gòu)正常。無短暫性腦缺血發(fā)作、心肌梗死等不良事件發(fā)生。

3 討論

近年來隨著對PFO研究的不斷深入,發(fā)現(xiàn)其與多種不明原因腦血管事件有關(guān),積極診斷及治療對控制相關(guān)腦血管事件發(fā)生具有重要意義[11-14]。TTE是臨床篩查PFO的常用方法,具有無創(chuàng)、操作便捷等優(yōu)勢,臨床應用廣泛[15]。本研究結(jié)果顯示,TTE診斷PFO的敏感度、準確度分別為75.58%、78.00%,與國內(nèi)既往研究結(jié)果基本一致[16]。說明TTE診斷PFO的敏感度、準確度較低,TTE主要是通過多個標準切面探查房間隔卵圓窩是否存在通道樣裂隙,然后結(jié)合彩色血流頻譜觀察是否有血液分流束經(jīng)過,并根據(jù)通過的血液分流束寬度對卵圓孔大小進行判斷[17]。但PFO屬于立體結(jié)構(gòu),在不同心動周期下會發(fā)生形態(tài)改變,單純使用TTE難以完全顯示PFO的形態(tài),導致其檢出率較低,且卵圓孔僅在心臟等容收縮期、心室舒張早期開放,TTE難以檢出RLS[18-19]。

右心聲學造影近年被廣泛用于診斷或排除心內(nèi)或肺內(nèi)RLS相關(guān)疾病,在PFO的篩查和診斷方面也具有良好應用價值和安全性。國內(nèi)相關(guān)指南指出,右心聲學造影不僅能夠?qū)崟r顯示心臟動態(tài)以及是否存在RLS,還可以對進入左心房內(nèi)的微泡進行量化分析,可通過標準的操作與全面的分析策略,獲得準確的診斷,在PFO臨床診斷與治療中發(fā)揮不可或缺的作用[20]。本研究結(jié)果顯示,右心聲學造影不僅能診斷PFO,還能檢出PFO導致的RLS,從而為PFO的臨床治療提供參考依據(jù)。但右心聲學造影也存在漏診情況,主要原因在于右心聲學造影的準確性易受肥胖、胸廓運動、造影劑種類、濃度、注射途徑以及能否形成有效的房間壓差等多方面因素影響,且右心聲學造影對于PFO的大小、形態(tài)結(jié)構(gòu)等評估的清晰度有限[21]。此外,部分患者的RLS可能源自肺循環(huán),會導致檢查結(jié)果出現(xiàn)假陽性,右心房結(jié)構(gòu)異常、造影劑未能充分顯現(xiàn)等因素也可能會導致假陽性結(jié)果[22]。另外,檢查時受檢者右心房壓力未能有效提高、左心室收縮或舒張功能不全等原因,會導致假陰性結(jié)果。因此,單獨應用右心聲學造影不是診斷PFO的理想方法。

本研究結(jié)果顯示,TTE聯(lián)合右心聲學造影能明顯提高診斷PFO的敏感度及準確度,還能提高RLS的檢出率,且TTE聯(lián)合右心聲學造影評估RLS分級與TEE具有高度一致性。由此可見,TTE聯(lián)合右心聲學造影不僅能準確診斷PFO、檢出RLS,還能評估RLS的程度,從而為PFO的診治提供參考和指導性建議。其原因可能在于TTE聯(lián)合右心聲學造影能彌補各自的不足,在TTE無創(chuàng)性和操作簡便等優(yōu)點的基礎(chǔ)上,實時動態(tài)觀察PFO患者是否存在RLS及其程度,并進行半定量分析,從而提高診斷準確度。本研究還發(fā)現(xiàn),對于行超聲引導下PFO封堵術(shù)治療的患者,根據(jù)TTE聯(lián)合右心聲學造影測量的PFO直徑選擇合適規(guī)格的封堵器均成功完成手術(shù),無并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后3 d復查TTE聯(lián)合右心聲學造影顯示封堵器位置、形態(tài)良好,合并偏頭痛患者癥狀明顯減輕。術(shù)后1個月復查TTE、右心聲學造影能清晰觀察封堵器位置,評估是否存在RLS殘留。由此可見,TTE聯(lián)合右心聲學造影能為PFO封堵術(shù)治療、患者預后評估提供參考依據(jù),可作為PFO患者術(shù)前評估和術(shù)后隨訪的便捷方法。

綜上所述,TTE聯(lián)合右心聲學造影診斷PFO的效果良好,且能準確檢出PFO導致的RLS及其程度,同時為PFO封堵術(shù)治療提供參考依據(jù),并評估患者預后情況,可作為PFO臨床診斷、治療及隨訪的重要檢查方法。