姬雅君,閆立華,楊麗娜,單士強(qiáng),吳水水

食管癌是好發(fā)于食管黏膜的消化道惡性腫瘤。據(jù)調(diào)查,我國2017年食管癌標(biāo)化發(fā)病率與病死率分別為12.23/10萬、11.25/10萬[1]。早期診治是降低食管癌病死率的關(guān)鍵,目前臨床針對早中期食管癌仍以根治性切除手術(shù)治療為主[2],但作為一種有創(chuàng)手術(shù),食管癌根治術(shù)不可避免會對患者循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等造成不同程度的損傷,尤其是中老年人各器官生理功能衰退,極易出現(xiàn)通氣血流比例改變及呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥[3]。研究顯示,術(shù)中液體輸注量與術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān),高液體輸注量會導(dǎo)致術(shù)后拔管延遲,增加術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]。傳統(tǒng)限制性補(bǔ)液是圍術(shù)期常見液體管理措施,但其利弊飽受爭議[5]。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(GDFT)是新興的圍術(shù)期液體管理方案,能通過監(jiān)測某項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化容量管理,可有效提高循環(huán)容量與器官灌注,改善腦氧供需平衡,有利于減少術(shù)后并發(fā)癥[6]。每搏量變異度(SVV)、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)(ITBVI)均是GDFT常用的監(jiān)測指標(biāo),以SVV為目標(biāo)導(dǎo)向能準(zhǔn)確反映心臟前負(fù)荷,以ITBVI為目標(biāo)導(dǎo)向能有效評估胸腔血容量,有利于提高器官灌注壓,增加心臟排血量,且不易損傷食管黏膜[7-8]。本研究探討以SVV和ITBVI為靶目標(biāo)的術(shù)中液體管理方案在食管癌根治術(shù)患者圍術(shù)期的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月—2022年6月于我院擇期行全麻食管癌根治術(shù)100例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ或Ⅲ級;術(shù)前未使用血管活性藥物、糖皮質(zhì)激素等影響研究準(zhǔn)確性的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心臟疾病、心功能異常;精神疾病;肺部疾病(肺氣腫、肺不張、肺水腫、慢性支氣管炎等);術(shù)前貧血;肝腎功能異常;腦血管疾病;電解質(zhì)紊亂;凝血功能異常;脈搏指示連續(xù)心排血量導(dǎo)管置入禁忌證。最終納入100例,根據(jù)液體治療方法分為傳統(tǒng)液體治療組(C組,n=30),以ITBVI為目標(biāo)的導(dǎo)向液體治療組(I組,n=35),以SVV為目標(biāo)的導(dǎo)向液體治療組(S組,n=35)。3組性別、年齡、體質(zhì)量、麻醉時(shí)間、術(shù)前血紅蛋白(Hb)、ASA分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 3組擇期行全麻食管癌根治術(shù)者一般資料比較

1.2 方法

1)術(shù)前1 d訪視,了解患者既往史、肺功能檢查、體格檢查或病理檢查結(jié)果,判斷腫瘤大小、位置等,擬定雙腔管使用型號,給予患者呼吸鍛煉、鎮(zhèn)咳訓(xùn)練等,囑患者術(shù)前8 h禁食,4 h禁飲;手術(shù)當(dāng)日準(zhǔn)備血管活性藥物、麻醉藥物、喉鏡、呼吸機(jī)等手術(shù)相關(guān)物品器械,檢查設(shè)備儀器是否正常工作;入室后協(xié)助患者調(diào)整舒適體位,鼻導(dǎo)管吸氧(2 L/min),建立靜脈通路,常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、體溫、血流動(dòng)力學(xué)、麻醉深度指數(shù)等。2)C組采用傳統(tǒng)液體治療,補(bǔ)液總量=生理需要量+補(bǔ)償性擴(kuò)容量+失血量+累計(jì)缺失量+第三間隙丟失量,其中生理需要量、累計(jì)缺失量按“4-2-1”原則補(bǔ)液[第1個(gè)10 kg按4 mL/(kg·h),第2個(gè)10 kg按2 mL/(kg·h),以后每千克按1 mL/(kg·h)],補(bǔ)償性擴(kuò)容量、第三間隙丟失量按5 mL/kg補(bǔ)充,調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度以維持心率60～100/min,平均動(dòng)脈壓(MAP)65～110 mmHg,尿量>0.5 mL/(kg·h),中心靜脈壓6～12 mmH2O。3)I組根據(jù)ITBVI行目標(biāo)導(dǎo)向限制性補(bǔ)液,維持ITBVI 800～1000 mL/m2;若ITBVI<800 mL/m2,則為低血容量,輸注羥乙基淀粉130/0.4直至ITBVI>800 mL/m2;若ITBVI>1 000 mL/m2,則為高血容量,靜脈注射呋塞米0.1 mg/kg直至ITBVI<1000 mL/m2。4)S組根據(jù)SVV行目標(biāo)導(dǎo)向限制性補(bǔ)液,維持SVV<11%,心臟指數(shù)(CI)>2.5 L/(min·m2),靜脈緩慢輸注晶體液;若SVV<9%,則暫緩補(bǔ)液;若SVV>11%,靜脈輸注50 mL/min羥乙基淀粉130/0.4,直至SVV<11%。5)術(shù)畢,將患者送至麻醉恢復(fù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù),據(jù)情況予鎮(zhèn)痛、吸氧等支持治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):比較3組術(shù)中輸液總量、失血量、尿量及手術(shù)時(shí)間。2)血流動(dòng)力學(xué):連續(xù)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)變化情況,采用心電監(jiān)護(hù)儀(M1643A型,PHILIPS公司)監(jiān)測術(shù)前(T1)、氣管插管后5 min(T2)、雙肺通氣15 min(T3)、單肺通氣15 min(T4)、肺復(fù)張后雙肺通氣15 min(T5)、術(shù)畢(T6)時(shí)點(diǎn)心率、MAP,采用心血管監(jiān)測儀監(jiān)測CI。3)血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、肺血管通透性(PVPI):采用經(jīng)肺溫度稀釋法監(jiān)測T1、T2、T3、T4、T5、T6時(shí)點(diǎn)EVLWI、PVPI變化。4)血清炎性因子及血乳酸水平:分別于T1、T2、T3、T4、T5、T6時(shí)點(diǎn)采集外周靜脈血3 mL,3500 r/min離心15 min,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平,T1、T6、術(shù)后6 h(T7)、術(shù)后12 h(T8)采用血?dú)夥治鰞x(ABLSOO型,Radiometer公司)檢測橈動(dòng)脈血乳酸水平,IL-6、TNF-α檢測試劑盒由R&D公司提供。5)術(shù)后譫妄發(fā)生情況:采用譫妄評估量表(CAM)評估3組術(shù)后1、2、3 d譫妄發(fā)生情況,CAM評分>22分提示發(fā)生譫妄[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

3組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);I組、S組輸液總量、失血量及尿量均少于C組(P<0.05),但2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組擇期行全麻食管癌根治術(shù)者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 血流動(dòng)力學(xué)

3組不同時(shí)點(diǎn)心率組內(nèi)及組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);C組T3～T5時(shí)點(diǎn)MAP、CI均低于T1時(shí)點(diǎn)(P<0.05);I組、S組T3～T5時(shí)點(diǎn)CI均高于C組(P<0.05),但2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組擇期行全麻食管癌根治術(shù)者圍術(shù)期不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較

2.3 EVLWI、PVPI水平

C組T6時(shí)點(diǎn)EVLWI水平高于T1時(shí)點(diǎn)(P<0.05);I組、S組T6時(shí)點(diǎn)EVLWI水平低于C組,且I組低于S組(P<0.05)。3組不同時(shí)點(diǎn)PVPI水平組內(nèi)及組間比較無差異(P>0.05)。見表4。

表4 3組擇期行全麻食管癌根治術(shù)者圍術(shù)期不同時(shí)點(diǎn)EVLWI、PVPI比較

2.4 血清炎性因子

3組T2～T6時(shí)點(diǎn)血清IL-6、TNF-α均高于T1時(shí)點(diǎn)(P<0.05);3組T1、T2時(shí)點(diǎn)血清IL-6、TNF-α水平比較無差異(P>0.05);I組、S組T3～T6時(shí)點(diǎn)血清IL-6、TNF-α水平低于C組(P<0.05),但2組間比較無差異(P>0.05)。見表5。

表5 3組擇期行全麻食管癌根治術(shù)者圍術(shù)期不同時(shí)點(diǎn)血清炎性因子水平比較

2.5 血乳酸水平

3組T1、T7、T8時(shí)點(diǎn)血乳酸水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T6時(shí)點(diǎn)I組血乳酸水平低于T1時(shí)點(diǎn),C組血乳酸水平高于T1時(shí)點(diǎn)(P<0.05)。I組T6時(shí)點(diǎn)血乳酸水平低于S組和C組,且S組低于C組(P<0.05)。見表6。

表6 3組擇期行全麻食管癌根治術(shù)者圍術(shù)期不同時(shí)點(diǎn)血乳酸水平比較

2.6 術(shù)后譫妄發(fā)生率

I組發(fā)生術(shù)后譫妄2例(5.71%),其中術(shù)后1、2 d各1例;S組發(fā)生術(shù)后譫妄4例(11.43%),其中術(shù)后1 d 3例,術(shù)后2 d 1例;C組發(fā)生術(shù)后譫妄10例(33.33%),術(shù)后1 d 6例,術(shù)后2 d 4例。I組、S組術(shù)后譫妄發(fā)生率低于C組(P<0.05),I組、S組術(shù)后譫妄發(fā)生率比較無差異(P>0.05)。

3 討論

圍術(shù)期補(bǔ)液是麻醉管理中的重要環(huán)節(jié)之一。相關(guān)研究指出,術(shù)后并發(fā)癥與圍術(shù)期靜脈補(bǔ)液容積之間呈一種“U”型關(guān)系[11],即補(bǔ)液過多可能會誘發(fā)容量超負(fù)荷相關(guān)并發(fā)癥,如組織水腫、心臟超負(fù)荷等,而補(bǔ)液不足可能會誘發(fā)與低血容量有關(guān)的并發(fā)癥。因此,“U”型最低點(diǎn)是最理想化的一種狀態(tài),既能充分維持組織器官與電解質(zhì)的穩(wěn)態(tài),保證組織氧供平衡、血容量充足,又能降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)研究已證實(shí),GDFT可通過實(shí)時(shí)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)或組織灌注給予患者個(gè)體化補(bǔ)液治療,能有效避免潛在血容量過量或不足,是較理想的液體控制措施[12-14]。

相關(guān)研究指出,ITBVI與心臟充血量密切相關(guān),以ITBVI為目標(biāo)的導(dǎo)向液體治療不易受心肌順應(yīng)性降低的影響,且與CI之間呈明顯負(fù)相關(guān),能有效維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,保證組織灌注與氧合[15]。本研究發(fā)現(xiàn),與C組比較,I組血流動(dòng)力學(xué)整體呈現(xiàn)較平穩(wěn)趨勢,IL-6、TNF-α呈較低水平,且術(shù)中輸液總量明顯減少,表明以ITBVI為目標(biāo)的導(dǎo)向液體治療不僅能以更少的補(bǔ)液量來維持循環(huán)穩(wěn)定,還能抑制促炎因子分泌。有報(bào)道顯示,食管癌患者因進(jìn)食困難,本身存在不同程度低血容量情況,加之胸外科手術(shù)中單肺通氣能導(dǎo)致血流比例與肺通氣失調(diào),可進(jìn)一步造成肺組織缺血再灌注損傷,從而產(chǎn)生大量炎性因子與氧自由基,IL-6、TNF-α等炎性因子被激活后可通過破壞肺上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等細(xì)胞屏障,進(jìn)而影響細(xì)胞正常功能[16]。此外,炎性因子還可通過迷走神經(jīng)進(jìn)入腦組織,誘發(fā)術(shù)后譫妄[17]。而以ITBVI為目標(biāo)的導(dǎo)向液體治療能特異性監(jiān)測胸腔血容量,避免盲目補(bǔ)液,結(jié)合CI監(jiān)測,可實(shí)現(xiàn)安全擴(kuò)容,改善組織灌注,減輕炎癥反應(yīng),從而降低圍術(shù)期不良事件發(fā)生率。

SVV是評估食管癌根治術(shù)患者液體反應(yīng)性與血管容積的敏感性指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn),傳統(tǒng)補(bǔ)液治療存在較高反射性血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)及術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),而以SVV為目標(biāo)的導(dǎo)向液體治療不僅能有效維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,還可防止術(shù)后譫妄發(fā)生。既往研究表明,在全麻狀態(tài)下,大腦灌注壓會受到明顯抑制,可增加術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。SVV通過監(jiān)測心肺相互作用,能準(zhǔn)確判斷心臟功能,以此為依據(jù)增加液體補(bǔ)充可有效降低心臟前負(fù)荷,抑制血管收縮,從而增加心臟循環(huán),提高組織灌注,進(jìn)而降低術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。FUNK等[19]研究發(fā)現(xiàn),以SVV為目標(biāo)的導(dǎo)向液體治療在改善組織氧供的同時(shí),不會影響血清IL-6、C反應(yīng)蛋白、心肌蛋白等多種因子水平。但本研究發(fā)現(xiàn),T3～T6時(shí)點(diǎn)S組IL-6、TNF-α水平較C組顯著降低,與上述研究結(jié)論不一致。可能的原因?yàn)?單一的炎性因子無法準(zhǔn)確反映人體內(nèi)炎性因子水平。

液體管理的目標(biāo)為改善組織灌注與細(xì)胞氧供,維持器官正常生理功能。血乳酸是低灌注或組織缺氧時(shí)產(chǎn)生的無氧酵解產(chǎn)物,能反映機(jī)體微循環(huán)灌注情況;EVLWI是判斷肺水腫的量化指標(biāo),能準(zhǔn)確預(yù)測患者預(yù)后[20]。本研究發(fā)現(xiàn),I組、S組T6時(shí)點(diǎn)EVLWI與血乳酸水平較C組均降低,且I組低于S組,表明以ITBVI為目標(biāo)的導(dǎo)向液體治療較以SVV為目標(biāo)的導(dǎo)向液體治療在維持組織灌注方面具有獨(dú)特優(yōu)勢,在圍術(shù)期評價(jià)容量反應(yīng)性效果可能更好。而沈祖波等[21]通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn),SVV與CI的相關(guān)性較ITBVI與CI的相關(guān)性更明顯,且SVV在預(yù)測容量反應(yīng)性中敏感度與特異度更高,考慮原因可能與研究對象不同有關(guān)。

綜上所述,以SVV與ITBVI為目標(biāo)的導(dǎo)向液體治療在食管癌根治術(shù)中均能有效維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,減輕炎癥反應(yīng),降低術(shù)后譫妄發(fā)生率,且以ITBVI為目標(biāo)的導(dǎo)向液體治療具有更高的敏感度,可能對改善患者預(yù)后效果更好,但仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。