顏 波,趙大軍,林 云

多發(fā)性骨髓瘤是臨床常見的惡性漿細(xì)胞病。胥興麗等[1]調(diào)查顯示,約10%的多發(fā)性骨髓瘤并發(fā)腎臟損傷患者需進(jìn)行腎臟替代治療,腎臟損傷逐漸成為多發(fā)性骨髓瘤患者發(fā)生感染及死亡的重要原因。目前,血清肌酐等傳統(tǒng)指標(biāo)可有效評估腎小球的損傷程度,但對于多發(fā)性骨髓瘤所致遠(yuǎn)端腎小管阻塞引起的腎臟損傷,臨床常規(guī)指標(biāo)缺乏特異度和敏感度,且患者早期無典型癥狀,易出現(xiàn)漏診的情況。近年來,中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白(NGAL)作為一種分泌性蛋白,對腎臟具有保護(hù)作用,在早期腎臟損傷中的作用受到廣泛關(guān)注。王垚等[2]證實,N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶(NAG)在IgA腎病患者尿液中明顯升高,但在疾病早期NAG水平無明顯變化,可作為評估IgA腎病進(jìn)展程度的重要指標(biāo)。據(jù)統(tǒng)計,有15%～20%的多發(fā)性骨髓瘤患者為輕鏈型多發(fā)性骨髓瘤,當(dāng)臨床使用免疫固定電泳和血清蛋白電泳檢測時,易出現(xiàn)無法定量檢測、敏感度低等情況,而血清游離輕鏈(sFLC)能有效彌補(bǔ)這一不足[3]。近年來,關(guān)于尿NAG、NGAL及sFLC水平對多發(fā)性骨髓瘤合并腎臟損傷診斷價值的研究較多,但對多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)性腎臟損傷的預(yù)后分析較少。因此,本研究旨在分析多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)性腎臟損傷患者尿NAG、NGAL、sFLC水平變化及對預(yù)后的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2021年9月我院收治的203例多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)性腎臟損傷納入觀察組,其中男106例,女97例;年齡45～75(57.23±4.21)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南(2022年修訂)》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);既往無尿路感染、高血壓病、冠心病等;臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):既往存在非多發(fā)性骨髓瘤引起的腎臟病;合并尿路感染者;合并其他惡性腫瘤。另選取同期體檢的192例健康人群納入對照組,其中男100例,女92例;年齡43～72(55.94±5.64)歲。2組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1)病歷資料收集:在患者入院后詳細(xì)記錄性別、年齡、既往史、家族史等基本資料,收集患者各項實驗室檢測指標(biāo)(血鈣、血白蛋白、血紅蛋白、血肌酐、骨髓漿細(xì)胞比例等)及其他相關(guān)資料。

2)尿NAG、NGAL檢測:收集研究對象清晨中段尿10 mL,置于無致熱源及內(nèi)毒素的試管中,3 000 r/min離心5 min,取上清液放入凍存管中,置于-80 ℃冰箱保存。采用ELISA法測定尿NAG、NGAL水平,人NAG試劑盒購自Adlitteram Diagnostic Laboratories Inc USA,人NGAL試劑盒購自Abbott Ireland Diagnostics Division,嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行相關(guān)操作。

3)sFLC檢測:采集研究對象清晨空腹靜脈血4 mL置于促凝管中,常溫下1 710×g離心10 min,分離得到血清。使用全自動特定蛋白分析儀(南京勞拉電子有限公司,蘇械注準(zhǔn)20202220210)及配套試劑盒,采用免疫散射比濁法檢測sFLC水平。sFLC-κ正常參考值6.7～22.4 mg/L,sFLC-λ正常參考值8.3～27.0 mg/L,sFLC-κ/λ比值正常參考值0.31～1.56,將超出正常參考值視為異常[5]。

4)預(yù)后情況評估:對患者進(jìn)行為期1年的隨訪,隨訪截至日期2022年10月31日,根據(jù)患者預(yù)后情況分為預(yù)后良好組(1年內(nèi)無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、死亡)和預(yù)后不良組(1年內(nèi)死亡、病情進(jìn)展)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較觀察組與對照組尿NAG、NGAL水平。根據(jù)免疫散射比濁法檢測結(jié)果將觀察組分為κ輕鏈陽性組和λ輕鏈陽性組,比較κ輕鏈陽性組、λ輕鏈陽性組和對照組sFLC水平。分析影響多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)性腎臟損傷患者預(yù)后不良的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 尿NAG、NGAL水平比較

觀察組尿NAG、NGAL水平明顯高于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)性腎臟損傷及體檢健康者尿NGAL、NAG水平比較

2.2 sFLC水平比較

觀察組中有97例為κ輕鏈陽性,106例為λ輕鏈陽性。κ輕鏈陽性組sFLC-κ水平和sFLC-κ/λ比值明顯高于對照組(P<0.05)。λ輕鏈陽性組sFLC-λ水平明顯高于對照組,sFLC-κ/λ比值低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 3組研究對象sFLC水平比較

2.3 單因素分析

經(jīng)1年隨訪,觀察組出現(xiàn)預(yù)后不良22例,納入預(yù)后不良組,其余納入預(yù)后良好組。預(yù)后不良組與預(yù)后良好組血小板、骨髓漿細(xì)胞比例、血紅蛋白、血白蛋白、白細(xì)胞計數(shù)、sFLC-κ/λ比值及尿NAG、NGAL水平比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,P<0.01)。見表3。

表3 影響多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)性腎臟損傷患者預(yù)后不良的單因素分析

2.4 多因素分析

將預(yù)后情況作為因變量(預(yù)后良好=0,預(yù)后不良=1),以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量,其中sFLC-κ/λ正常=0、異常=1,血小板、骨髓漿細(xì)胞比例、血紅蛋白、血白蛋白、白細(xì)胞計數(shù)及尿NAG、NGAL均為連續(xù)變量。多因素Logistic回歸分析顯示,骨髓漿細(xì)胞比例及尿NAG、NGAL水平升高,血白蛋白降低,sFLC-κ/λ比值異常是影響多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)性腎臟損傷患者預(yù)后不良的獨立危險因素(P<0.05,P<0.01)。見表4。

表4 影響多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)性腎臟損傷患者預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析

3 討論

多發(fā)性骨髓瘤是一種常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤,是由于腫瘤細(xì)胞侵犯骨髓,造成溶骨性病變[6]。由于多發(fā)性骨髓瘤患者體內(nèi)漿細(xì)胞異常增生,導(dǎo)致限制性κ、λ輕鏈蛋白或免疫球蛋白大量產(chǎn)生,易出現(xiàn)免疫功能障礙、腎功能障礙等并發(fā)癥。

GOROSHINSKAYA等[7]認(rèn)為,多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)性腎臟損傷患者腎功能一般在治療前3個月內(nèi)有一定恢復(fù),治療后期雖能通過自體干細(xì)胞移植聯(lián)合蛋白酶抑制劑延長患者中位生存期,但對腎功能損傷則無明顯逆轉(zhuǎn)效果。因此,早期明確多發(fā)性骨髓瘤患者腎小球、腎小管功能狀態(tài)可及時調(diào)整治療方案,有效改善預(yù)后情況。近年來,尿NAG、NGAL作為反映急、慢性腎功能損傷的生物標(biāo)志物,其應(yīng)用價值備受關(guān)注[8]。本研究結(jié)果顯示,觀察組尿NAG、NGAL水平明顯高于對照組,與劉芳等[9]研究結(jié)果一致。說明尿NAG、NGAL可作為評估早期腎臟損傷的生物學(xué)指標(biāo),分析原因在于NGAL主要表達(dá)于腎小管上皮細(xì)胞,通過與中性粒細(xì)胞明膠酶共價結(jié)合,發(fā)揮促進(jìn)上皮細(xì)胞成熟、修復(fù)損傷的作用。當(dāng)多發(fā)性骨髓瘤患者腎小管功能異常時,NGAL重吸收減少,造成尿NGAL水平升高。NAG屬于溶酶體酶,在近曲小管細(xì)胞內(nèi)水平較高,其不通過腎小球濾過,通常情況下尿液NAG含量較低。多項研究表明,多發(fā)性骨髓瘤主要在腎小球形成輕鏈沉積病,并影響腎小管的重吸收,從而導(dǎo)致腎功能異常[10]。多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)性腎臟損傷患者腎臟血流速度減慢,導(dǎo)致缺血、缺氧的發(fā)生,增強(qiáng)腎小球溶酶體膜通透性,造成患者尿NAG含量增加。

本研究結(jié)果還顯示,觀察組中有97例為κ輕鏈陽性,106例為λ輕鏈陽性,κ輕鏈陽性組sFLC-κ水平及λ輕鏈陽性組sFLC-λ水平分別高于對應(yīng)的正常參考值,與吳穎濤等[11]研究基本相符。輕鏈主要由于B淋巴細(xì)胞或記憶細(xì)胞分化形成的漿細(xì)胞產(chǎn)生,當(dāng)多發(fā)性骨髓瘤患者體內(nèi)出現(xiàn)漿細(xì)胞增殖時,sFLC水平逐漸升高,可在腎小管處被降解后重吸收。sFLC水平升高提示機(jī)體存在游離輕鏈代謝障礙,可能與腎臟濾過及重吸收功能異常相關(guān)?；舳沟萚12]認(rèn)為,多發(fā)性骨髓瘤患者隨著腫瘤負(fù)荷的不斷增加,血清免疫球蛋白和游離輕鏈異常升高,sFLC水平在一定程度上可反映患者腎功能損傷的嚴(yán)重程度。

本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),骨髓漿細(xì)胞比例及尿NAG、NGAL水平升高,sFLC-κ/λ比例異常是影響多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)性腎臟損傷患者預(yù)后不良的獨立危險因素。分析原因在于NGAL作為腎臟保護(hù)性蛋白之一,積極參與細(xì)胞分化、凋亡、脂質(zhì)代謝、免疫應(yīng)答等過程,通過參與鐵離子轉(zhuǎn)運,維持腎臟的正常發(fā)育、保護(hù)腎組織免受腫瘤細(xì)胞侵犯[13]。而多發(fā)性骨髓瘤患者尿NGAL水平升高則提示,腎小管重吸收減少,隨著病情的持續(xù)進(jìn)展,患者出現(xiàn)不可逆腎臟損傷,造成預(yù)后不良。還有研究證實,人體每日約有500 mg游離輕鏈產(chǎn)生,均可被腎小球基底膜濾過,其中sFLC-κ/λ比值處于恒定狀態(tài)[14]。當(dāng)多發(fā)性骨髓瘤患者免疫球蛋白異常單克隆增殖時,引起某一種類型輕鏈增高,多余的游離輕鏈沉積于腎組織內(nèi),損傷腎小球、腎小管,減少其他蛋白成分的重吸收,導(dǎo)致大量蛋白尿及腎功能障礙。因此,sFLC-κ/λ比值失衡則直接反映M蛋白單一成分升高,提示出現(xiàn)組織器官損傷。骨髓漿細(xì)胞比例達(dá)到10%是臨床診斷多發(fā)性骨髓瘤的主要依據(jù)。張?zhí)扃萚15]研究顯示,骨髓漿細(xì)胞比例升高是多發(fā)性骨髓瘤合并腎功能損傷的危險因素,本研究與上述結(jié)果一致。此外本研究還發(fā)現(xiàn),血白蛋白降低與患者預(yù)后不良存在一定關(guān)系,這可能與多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)性腎臟損傷患者營養(yǎng)攝入不佳、毛細(xì)血管通透性增加及能量代謝改變有關(guān),但具體機(jī)制還需深入分析。

綜上所述,多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)性腎臟損傷患者尿NAG、NGAL水平明顯升高。骨髓漿細(xì)胞比例及尿NAG、NGAL水平升高,血白蛋白降低,sFLC-κ/λ比值異常是影響多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)性腎臟損傷患者預(yù)后不良的獨立危險因素。