王曉雁,車宣言,嚴(yán) 璞

腎上腺皮質(zhì)腺瘤是泌尿外科常見的良性腫瘤,隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展與廣泛應(yīng)用,其檢出率不斷升高。2022年中國(guó)的一項(xiàng)橫斷面研究共納入25 356例參與者接受篩查,其中351例被檢出腎上腺腫瘤,最終96%的患者(337例)被診斷為腎上腺皮質(zhì)腺瘤[1]。但當(dāng)其他類型腎上腺腫物的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不典型時(shí),易被誤診為腎上腺皮質(zhì)腺瘤,甚至導(dǎo)致醫(yī)療安全(不良)事件,需引起醫(yī)生重視。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院2019—2022年共收治腎上腺腫物386例,其中7例被誤診為腎上腺皮質(zhì)腺瘤,現(xiàn)回顧分析其臨床資料如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組7例,男2例,女5例;年齡34～66歲。有高血壓病史3例,糖尿病史1例,平素規(guī)律藥物控制血壓、血糖;異位妊娠術(shù)后6年1例,有陳舊性腦梗死史1例,冠心病史、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)史、心臟起搏器植入術(shù)后1例,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、頸部神經(jīng)鞘瘤術(shù)后、左下肢神經(jīng)鞘瘤術(shù)后1例,外傷脾切除術(shù)后1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

7例均為偶然檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腎上腺腫物(左側(cè)4例、右側(cè)3例)于泌尿外科門診入院。7例均無血壓波動(dòng)、頭暈、頭痛、心悸、胸痛、大汗、乏力等典型癥狀。查體:生命體征均正常,心、肺和腹部查體及?？撇轶w均未見明顯異常,心臟起搏器植入者心臟起搏心率。3例術(shù)前血壓測(cè)量每日4次,連測(cè)3～5 d,收縮壓為(126±12)～(131±6)mmHg,舒張壓為(76±3)～(86±12)mmHg,心率波動(dòng)于60～86/min;4例入院血壓108～133/73～77 mmHg,心率79～82/min。除1例血白細(xì)胞計(jì)數(shù)為3.05×109/L,1例空腹血糖升高至7.54 mmol/L,1例血紅蛋白為114 g/L、血小板計(jì)數(shù)升高至417×109/L外,余患者促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、腎素、醛固酮、兒茶酚胺類激素、血常規(guī)、血生化、凝血指標(biāo)均未見明顯異常。腹部CT檢查示:左腎上腺腫物4例,右腎上腺腫物3例,直徑21～49 mm,腫物呈低等密度影,邊界較清,3例內(nèi)部密度不均勻;5例行增強(qiáng)掃描,4例明顯強(qiáng)化,1例未見明顯強(qiáng)化。典型患者CT影像見圖1。

1a.男,48歲,左腎上腺內(nèi)側(cè)支及體部低密度結(jié)節(jié),邊界清楚,最大徑21 mm,增強(qiáng)掃描明顯均勻強(qiáng)化;1b.女,44歲,右腎上腺腫物直徑44 mm,內(nèi)可見低密度影,邊緣多發(fā)點(diǎn)狀高密度影,增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化。圖1 腎上腺腫物患者腹部CT檢查所示

1.3 誤診疾病

7例因無典型臨床癥狀,促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、腎素、醛固酮、兒茶酚胺類激素、血鉀結(jié)果均未見異常,結(jié)合腹部CT表現(xiàn)均誤診為無功能性腎上腺皮質(zhì)腺瘤。均誤診于我院泌尿外科。

1.4 確診及治療

7例均于入院1～6 d后在全麻下行腹腔鏡下或后腹腔鏡下腫物切除術(shù),術(shù)后病理確診為腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤3例、嗜鉻細(xì)胞瘤2例、腎上腺神經(jīng)鞘瘤1例、脾切除術(shù)后代償性增大副脾1例。7例經(jīng)抗感染、止痛等對(duì)癥支持治療,1～3個(gè)月后門診復(fù)查,7例血壓、心率正常,6例促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、腎素、醛固酮、兒茶酚胺類激素、血常規(guī)、血生化結(jié)果未見明顯異常,6例行腎上腺超聲示病變側(cè)腎上腺術(shù)后改變、1例少量積液。

2 討論

腎上腺是人體重要的內(nèi)分泌器官,位于腹膜后腎旁間隙,體積小,位置深,與相鄰組織器官關(guān)系緊密,周圍解剖關(guān)系較復(fù)雜。除腎上腺腫物外,副脾、胃底腫物、胰尾或腹膜后淋巴結(jié)可在左腎上腺區(qū)導(dǎo)致影像學(xué)變化,而十二指腸降部腫物、肝臟膈面腫物或椎旁淋巴結(jié)可在右腎上腺區(qū)導(dǎo)致影像學(xué)變化,因此腎上腺腫物的鑒別難度較大。

2.1 疾病特點(diǎn)

腎上腺皮質(zhì)腺瘤是腎上腺最常見的良性腫瘤,起源于腎上腺皮質(zhì)球狀帶,可分為功能性與無功能性[1]。腎上腺皮質(zhì)腺瘤好發(fā)側(cè)別及性別差異,不同研究報(bào)道不一。無功能性腎上腺皮質(zhì)腺瘤多在行胸部CT或腹部超聲檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn),無血壓波動(dòng)、頭暈、頭痛、心悸、胸痛、大汗、乏力等典型癥狀[2],促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、腎素、醛固酮、兒茶酚胺類激素?zé)o明顯異常,影像學(xué)CT表現(xiàn)為孤立性腫物,邊界清晰,最大徑為3 cm左右,常<5 cm,平掃密度均勻,CT值多<10 HU,罕有囊變、出血及鈣化,增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期多輕中度強(qiáng)化,CT值多<60 HU[3],易被誤診為其他疾病。腹腔鏡手術(shù)是治療無功能性腎上腺皮質(zhì)腺瘤的首選方法,相對(duì)于傳統(tǒng)開放手術(shù),可明顯減少出血及術(shù)后并發(fā)癥。

2.2 鑒別診斷

嗜鉻細(xì)胞瘤是一種少見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,起源于腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞,可合成、儲(chǔ)存和分解代謝兒茶酚胺,并因后者的釋放引起癥狀[4]。嗜鉻細(xì)胞瘤典型臨床癥狀是陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓、頭痛、心悸、大汗,但可能有10%的患者出現(xiàn)生化沉默,作為偶發(fā)腫瘤存在,國(guó)內(nèi)尚缺乏嗜鉻細(xì)胞瘤的發(fā)病率數(shù)據(jù)[5]。實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤的定性診斷有一定指導(dǎo)意義,如血尿兒茶酚胺(腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺)及其代謝產(chǎn)物(高香草酸、香草扁桃酸),但由于兒茶酚胺分泌具有異質(zhì)性且易受應(yīng)激狀態(tài)影響,以上指標(biāo)的準(zhǔn)確度不高。有研究表明,血漿游離甲氧基腎上腺素類物質(zhì)(MNs)半衰期長(zhǎng),影響因素少,波動(dòng)幅度小,是目前嗜鉻細(xì)胞瘤最優(yōu)的定性診斷指標(biāo),其診斷敏感度為97%～99%,特異度為82%～96%[6],已成為2021年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)臨床實(shí)踐指南推薦的首選檢查指標(biāo)[7]。然而無癥狀、小體積或僅分泌多巴胺的嗜鉻細(xì)胞瘤可表現(xiàn)為血漿游離MNs陰性,對(duì)于此類患者還應(yīng)檢測(cè)尿分餾MNs、多巴胺代謝產(chǎn)物甲氧基酪胺。嗜鉻細(xì)胞瘤的定位診斷依賴于CT和MRI,二者具有相似的診斷敏感度(90%～100%)和特異度(70%～80%)。目前指南推薦的嗜鉻細(xì)胞瘤初始定位診斷手段為CT檢查,對(duì)兒童、孕婦、CT造影劑過敏或CT掃描陰性者推薦MRI檢查[5]。嗜鉻細(xì)胞瘤的典型影像學(xué)表現(xiàn)為不均質(zhì)性、明顯強(qiáng)化、造影劑緩慢廓清(靜脈期增強(qiáng)掃描CT值≥85 HU)、環(huán)狀征(瘤體中央壞死)及T2WI高信號(hào)(脂肪抑制相明顯),但缺乏特異性[8]。對(duì)于需鑒別診斷、生化指標(biāo)陽性但CT或MRI未能定位、多發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶及術(shù)后復(fù)發(fā)者,功能影像學(xué)檢查尤為重要。目前靶向嗜鉻細(xì)胞瘤代謝過程或特定受體的放射性藥物包括131I/123I-間碘芐胍、6-氟-18-L-3,4-二羥基苯丙氨酸、18F-氟代脫氧葡萄糖和68Ga-1,4,7,10-四氮雜環(huán)十二烷-1,4,7,10-四乙酸-生長(zhǎng)抑素類似物等,據(jù)報(bào)道第四種藥物對(duì)轉(zhuǎn)移性嗜鉻細(xì)胞瘤的檢測(cè)敏感度高于前3種[7]。嗜鉻細(xì)胞瘤的治療推薦完整手術(shù)切除,術(shù)中盡可能保留正常腎上腺組織。但術(shù)前需應(yīng)用α受體阻滯劑控制高血壓、應(yīng)用β受體阻滯劑控制心律失常,指南認(rèn)為需連續(xù)應(yīng)用10～14 d,發(fā)作頻繁者需連續(xù)應(yīng)用4～6周,有研究報(bào)道,待用藥調(diào)整至最佳劑量后,再維持用藥2周可達(dá)到最大安全效果[9]。

腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤是一種起源于腎上腺髓質(zhì)交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的良性腫瘤,占腎上腺腫瘤的5%以下,較為罕見[10]。一般認(rèn)為本病好發(fā)于青中年人群,右側(cè)較多見,而好發(fā)性別報(bào)道各異。腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤通常生長(zhǎng)緩慢,無臨床癥狀,多為檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn),當(dāng)腫瘤較大時(shí)可因占位效應(yīng)引起腰腹酸脹。亦有個(gè)案報(bào)道因腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤具有內(nèi)分泌功能,患者會(huì)出現(xiàn)慢性腹瀉、血壓升高、男性女性化。腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤術(shù)前診斷困難,其內(nèi)分泌指標(biāo)基本無異常,主要依靠影像學(xué)檢查診斷。超聲可出現(xiàn)腫瘤“偽足征”“淚滴征”等特征性改變,但清晰度、分辨率均弱于CT,且易受超聲醫(yī)師技能水平影響[11]。本病CT典型特征包括均質(zhì)性低密度腫物(CT值20～46 HU),邊界清晰,可見點(diǎn)狀鈣化灶,“尖桃征”(瘤體嵌入式生長(zhǎng)),增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化,延遲期明顯強(qiáng)化[12]。有研究報(bào)道,直徑<3 cm的腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤多呈圓形或類圓形,易與腎上腺皮脂腺瘤混淆[13]。本病MRI表現(xiàn)為T1WI均勻低信號(hào),T2WI不均勻高信號(hào)[14]。本病治療方案推薦手術(shù)切除,腹腔鏡手術(shù)已成為腎上腺腫瘤標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤亦是如此。因大部分患者瘤體具有完整包膜,即使瘤體較大也可嘗試行腹腔鏡手術(shù)。雖然腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤少有器官血管侵犯,但是具有包繞血管生長(zhǎng)特點(diǎn),術(shù)中應(yīng)注意游離保護(hù)血管,若術(shù)前評(píng)估處理難度大,可直接行開放手術(shù)切除[14]。腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤預(yù)后良好,少見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[13]。

神經(jīng)鞘瘤是一類起源于神經(jīng)鞘膜施旺細(xì)胞的良性腫瘤,好發(fā)于頭頸部及上下肢,極少演變?yōu)閻盒?。原發(fā)于腎上腺的神經(jīng)鞘瘤極為罕見,僅占全部神經(jīng)鞘瘤的0.7%～2.7%,占所有腹膜后腫瘤的1%～5%[15],年齡、性別及側(cè)別對(duì)發(fā)病率無明顯影響。腎上腺神經(jīng)鞘瘤多生長(zhǎng)緩慢,無內(nèi)分泌功能,且因腹膜后間隙空間大,常無明顯癥狀,為檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn),少部分患者因腫瘤占位效應(yīng)導(dǎo)致腰腹部疼痛、繼發(fā)性血壓升高、血尿等癥狀[16]。因本病缺乏典型臨床表現(xiàn)及特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),故影像學(xué)檢查尤為重要。腎上腺神經(jīng)鞘瘤行多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描多表現(xiàn)為邊界清晰、圓形或類圓形孤立腫物,包膜完整,體積較大,多合并囊變、分隔,而鈣化少見,且動(dòng)脈期呈不均勻輕度強(qiáng)化,門脈期及延遲期呈漸進(jìn)性強(qiáng)化,其中大部分腎上腺神經(jīng)鞘瘤生長(zhǎng)終末階段會(huì)出現(xiàn)囊變,囊變周邊呈虹吸樣強(qiáng)化[17]。本病MRI表現(xiàn)為T1WI低信號(hào),T2WI呈混雜高信號(hào),可能有助于同其他無功能腎上腺腫瘤鑒別[18]。對(duì)腎上腺神經(jīng)鞘瘤臨床主張完整手術(shù)切除,包括周圍粘連組織,術(shù)后復(fù)發(fā)率很低[19-20]。本病手術(shù)方式推薦腹腔鏡手術(shù),但由于早期癥狀不明顯,發(fā)現(xiàn)時(shí)瘤體直徑過大、與重要臟器血管關(guān)系緊密,故在高度懷疑惡性情況下建議行開放手術(shù)治療。

副脾為孤立的脾組織結(jié)節(jié),由胚胎時(shí)未融合的原始胚芽或與主脾分離的單個(gè)細(xì)胞發(fā)育而來,發(fā)生率約為14.5%[21]。此外,創(chuàng)傷性脾破裂導(dǎo)致脾細(xì)胞自體移植也可形成罕見位置副脾[22]。副脾最常見的位置是脾門,其次為胰尾、大網(wǎng)膜、脾胃韌帶、胃底、左腎上腺區(qū)、腸系膜、盆腔、外生殖器甚至右側(cè)腹膜后間隙[21-22]。副脾多為單發(fā),平均直徑約1.5 cm,脾切除術(shù)后、門靜脈高壓、特發(fā)性血小板紫癜、地中海貧血等情況下可異常增大,形成假瘤,導(dǎo)致誤診[23-24]。副脾與主脾形態(tài)及功能相近,一般無特殊臨床表現(xiàn),多于檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。副脾影像學(xué)診斷依賴于多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描,典型表現(xiàn)與主脾相似,平掃呈等密度、邊界清晰的軟組織腫物影,CT值為40～55 HU,動(dòng)脈期花斑狀不均勻強(qiáng)化,CT值為40～75 HU,靜脈期明顯均勻強(qiáng)化,CT值為70～80 HU,延遲期強(qiáng)化程度均勻減低[25]。副脾直徑<1 cm或在非脾動(dòng)脈供血情況下,其動(dòng)態(tài)變化不明顯或與主脾不一致,易被漏誤診[26]。99mTe熱變性紅細(xì)胞顯像是檢測(cè)脾組織特異性方法[27],常與CT結(jié)合用于副脾的診斷和術(shù)前定位,但開展范圍較為局限。副脾若無病理性功能異?；虼鷥斣龃罂刹灰鹋R床癥狀,明確診斷后通常無須手術(shù)治療。副脾若出現(xiàn)占位效應(yīng),或發(fā)生破裂、梗死、蒂扭轉(zhuǎn),或治療血液系統(tǒng)疾病需行脾切除時(shí),則需行手術(shù)治療[28]。手術(shù)方式根據(jù)副脾位置可有不同,腎上腺區(qū)副脾通常采用腹腔鏡手術(shù)。副脾切除后可能會(huì)引起血小板升高、兇險(xiǎn)性感染、靜脈血栓形成等并發(fā)癥,術(shù)后應(yīng)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù),必要時(shí)行抗凝、抗血小板聚集治療[29]。

2.3 誤診原因分析

1)本文7例均為檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn),無血壓波動(dòng)、頭暈、頭痛、心悸、胸痛、大汗、乏力等典型癥狀,雖3例有高血壓病史,但降壓藥療效可,術(shù)前測(cè)量血壓無明顯波動(dòng),特異性不足,未引起臨床醫(yī)生重視。2)此7例單次血漿促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、腎素、醛固酮、兒茶酚胺類激素、血鉀結(jié)果均未見異常,即認(rèn)為腫物無功能,生化篩查不充分,未動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)或完善尿液兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物、血漿MNs檢測(cè)。3)此7例雖術(shù)前完善腹部CT檢查,但2例僅行CT平掃,不能完整體現(xiàn)腫物影像學(xué)特征,且接診醫(yī)生未充分掌握腎上腺腫物影像學(xué)CT表現(xiàn),未能鑒別腎上腺皮質(zhì)腺瘤與其他類型腫瘤,如本文確診為嗜鉻細(xì)胞瘤者,平掃CT值分別為40與52 HU,動(dòng)脈期CT值分別為137與96 HU,而腎上腺皮質(zhì)腺瘤平掃CT值多<10 HU,增強(qiáng)掃描CT值多<60 HU,可依據(jù)CT值鑒別二者。

2.4 防范誤診對(duì)策

1)臨床醫(yī)生應(yīng)充分掌握不同種類腎上腺腫物臨床特征,即使遇到小體積、缺乏典型癥狀的腎上腺腫物患者也應(yīng)提高警惕,考慮到無功能性腎上腺皮脂腺瘤的可能。如本文3例青中年患者確診為腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤,為檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn),無特殊癥狀,腫瘤均位于右側(cè),可作為提示點(diǎn)。2)臨床醫(yī)生應(yīng)善于結(jié)合患者既往史,不忽視小概率可能診斷。本文腎上腺神經(jīng)鞘瘤1例,有2次淺表神經(jīng)鞘瘤手術(shù)史,提示存在深部神經(jīng)鞘瘤可能;副脾1例有外傷脾切除手術(shù)史,提示存在異位副脾代償性增大可能。3)即使患者無典型臨床表現(xiàn),也應(yīng)完善生化篩查,必要時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)變化,如血漿促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、腎素、醛固酮、兒茶酚胺類激素、血鉀、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物、血漿MNs等。4)臨床醫(yī)生應(yīng)盡可能對(duì)患者完善腎上腺增強(qiáng)CT檢查,并仔細(xì)鑒別診斷。如腎上腺皮質(zhì)腺瘤CT特征為快速強(qiáng)化,迅速廓清;嗜鉻細(xì)胞瘤呈不均質(zhì)性,動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化、靜脈期緩慢廓清;腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤腫物邊緣點(diǎn)狀鈣化,冠狀位嵌入式生長(zhǎng),呈“尖桃征”;腎上腺神經(jīng)鞘瘤包膜完整、體積較大、有囊變;副脾動(dòng)脈期花斑狀強(qiáng)化、靜脈期均勻強(qiáng)化。5)CT造影劑過敏或掃描陰性者可完善腎上腺M(fèi)RI增強(qiáng)掃描或核素檢查進(jìn)行鑒別診斷。嗜鉻細(xì)胞瘤MRI特征表現(xiàn)為T1WI均勻低信號(hào)、T2WI不均勻高信號(hào),腎上腺神經(jīng)鞘瘤MRI特征表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)、T2WI呈含囊性成分的混雜高信號(hào),副脾可選擇脾組織99mTe熱變性紅細(xì)胞顯像以鑒別診斷。6)臨床醫(yī)生術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫物與腎上腺無關(guān),可行快速冷凍病理檢查明確性質(zhì)。本組副脾1例,術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫物呈紫紅色、包膜完整、邊緣光滑、質(zhì)地較軟,需考慮副脾,遂行快速冷凍病理檢查明確診斷。

總之,腎上腺區(qū)解剖關(guān)系較復(fù)雜,當(dāng)腎上腺腫物患者臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不典型時(shí),易被誤診為腎上腺皮質(zhì)腺瘤;完善的術(shù)前檢查及充足的術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)避免腎上腺腫物的誤診誤治具有重要意義。