石 波,李志娟,張雪原,李天天,莊百溪

腘動(dòng)脈陷迫綜合征(popliteal artery entrapment syndrome, PAES)是由于腘動(dòng)脈與其周?chē)∪?、肌腱、纖維束等組織的位置關(guān)系發(fā)生變異而導(dǎo)致腘動(dòng)脈受到壓迫,進(jìn)而出現(xiàn)下肢缺血癥狀的疾病[1]。PAES相對(duì)少見(jiàn),患者多為青壯年男性,以下肢缺血導(dǎo)致的肢體發(fā)涼及間歇性跛行進(jìn)行性加重為特點(diǎn)。由于PAES的病因特殊,且患者相對(duì)年輕,臨床易誤診為血栓閉塞性脈管炎、下肢動(dòng)脈血栓形成、腘動(dòng)脈瘤等,并發(fā)生誤治,甚至造成不可挽救的嚴(yán)重后果。本研究回顧性分析2017年12月—2021年12月我院治療的PAES 10例臨床資料,其中4例在我院我科被誤診?，F(xiàn)對(duì)此4例PAES的病例資料進(jìn)行分析和研究,以期提高臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí),降低誤診率。

1 病例資料

【例1】男,27歲。因右下肢發(fā)涼伴運(yùn)動(dòng)后疼痛2個(gè)月余入院?；颊?個(gè)月前出現(xiàn)右下肢發(fā)涼、乏力,行走200 m后右小腿出現(xiàn)肌肉酸脹疼痛感被迫止步,休息后緩解再次行走相同距離癥狀復(fù)現(xiàn)。患者就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行下肢動(dòng)脈彩超及CT血管造影(CTA)檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)腘動(dòng)脈閉塞,診斷為右側(cè)腘動(dòng)脈閉塞,并行右側(cè)腘動(dòng)脈支架植入術(shù),術(shù)后右下肢跛行癥狀消失。出院后患者規(guī)律口服抗血小板藥物。術(shù)后50 d患者無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)右下肢發(fā)涼及間歇性跛行癥狀,為求明確診治就診于我院。患者既往體健,否認(rèn)高血壓病、糖尿病病史。吸煙5年余,每日10支。查體:體溫37.1 ℃,脈搏70/min,呼吸17/min,血壓120/70 mmHg;心、胸及腹部無(wú)異常體征。?？撇轶w:雙側(cè)頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好,左下肢動(dòng)脈搏動(dòng)良好,右側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)良好,右側(cè)腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)未及。右足皮溫低,足部膚色蒼白。踝-肱指數(shù)(ABI)示:右側(cè)0.58,左側(cè)0.91。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、凝血功能、紅細(xì)胞沉降率均正常?？紤]患者青年男性,有吸煙史,右下肢發(fā)涼跛行,入院診斷為血栓閉塞性脈管炎?；颊呷朐汉笥枰钥鼓?、抗血小板、擴(kuò)血管等治療。進(jìn)一步完善相關(guān)檢查,下肢動(dòng)脈CTA示:右側(cè)腘動(dòng)脈支架術(shù)后,支架內(nèi)再閉塞,支架中下交界區(qū)后壁欠完整,上中段血栓形成可能大。右側(cè)膝部MRI示:右小腿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭走行偏外側(cè),跨過(guò)腘動(dòng)脈異位附著股骨內(nèi)外側(cè)髁之間,腘動(dòng)脈支架受壓變形。分析病情:患者腘動(dòng)脈閉塞支架植入血運(yùn)重建后短期再閉塞,CTA可見(jiàn)支架中下段后側(cè)明顯受壓變形影。MRI檢查發(fā)現(xiàn)異位腓腸肌內(nèi)側(cè)頭壓迫腘動(dòng)脈及支架,阻斷血流,故最終確診為PAES。明確診斷后,全麻下行右下肢異位腓腸肌內(nèi)側(cè)頭離斷松解術(shù),并取自體大隱靜脈作為橋血管行腘動(dòng)脈閉塞段搭橋術(shù)(圖1a)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好,下肢發(fā)涼、跛行癥狀消失。術(shù)后1周復(fù)查ABI:右側(cè)0.88,左側(cè)0.92。術(shù)后1年復(fù)查下肢動(dòng)脈CTA示右側(cè)腘動(dòng)脈支架術(shù)后管腔閉塞并搭橋術(shù)后改變,橋血管管腔通暢(圖1b)。術(shù)后2年復(fù)查下肢動(dòng)脈超聲示右側(cè)腘動(dòng)脈橋血管血流通暢,患者無(wú)不適。

1a.腘動(dòng)脈搭橋術(shù)后;1b.術(shù)后1年復(fù)查下肢動(dòng)脈CT血管造影。圖1 誤診為血栓閉塞性脈管炎的腘動(dòng)脈陷迫綜合征患者手術(shù)及隨訪影像(男,27歲)

【例2】男,39歲。因右下肢間歇性跛行2個(gè)月余入院。2個(gè)月前患者行走200 m左右出現(xiàn)右小腿酸脹、疼痛,休息后可緩解,再次步行相同距離重復(fù)出現(xiàn)上述癥狀,并自覺(jué)右足發(fā)涼,無(wú)腰背部疼痛,無(wú)下肢放射痛?；颊呒韧w健。吸煙史20年,每日10支。查體:體溫36.7 ℃,脈搏82/min,呼吸19/min,血壓130/80 mmHg;心、胸及腹部無(wú)異常體征,直腿抬高試驗(yàn)陰性,四肢肌力正常。?？撇轶w:雙側(cè)頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好;左下肢動(dòng)脈搏動(dòng)可及,右側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)可及,右側(cè)腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)未及,右足皮溫略低。ABI示:左側(cè)1.08,右側(cè)0.42。下肢動(dòng)脈CTA示:右側(cè)股動(dòng)脈下段至腘動(dòng)脈上段未見(jiàn)明確顯影,多發(fā)側(cè)支形成(圖2a)。血常規(guī)、凝血功能、紅細(xì)胞沉降率及生化檢查正常?？紤]患者青年男性,并有長(zhǎng)期吸煙史,故入院診斷為血栓閉塞性脈管炎。入院后行下肢動(dòng)脈造影及機(jī)械性血栓切除術(shù)。使用Rotarex抽吸股腘動(dòng)脈血栓閉塞段,然后使用球囊擴(kuò)張病變部位,見(jiàn)腘動(dòng)脈P2段存在明顯壓痕(圖2b),擴(kuò)張后造影仍見(jiàn)P2段壓痕明顯,影響血流通過(guò),且腘動(dòng)脈P2段有內(nèi)側(cè)偏移表現(xiàn),故考慮存在PAES可能,中止腔內(nèi)介入手術(shù)。進(jìn)一步行腘窩MRI示:腓腸肌內(nèi)側(cè)頭附著于股骨內(nèi)外側(cè)髁之間,腘動(dòng)脈受壓并向內(nèi)側(cè)偏移,符合PAES影像學(xué)表現(xiàn)。確診為PAES,并行右下肢異位腓腸肌內(nèi)側(cè)頭離斷松解術(shù),自體大隱靜脈補(bǔ)片腘動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)良好,下肢發(fā)涼、跛行癥狀消失。術(shù)后1周復(fù)查ABI示:左側(cè)1.05,右側(cè)1.0。術(shù)后1年復(fù)查下肢動(dòng)脈CTA示右側(cè)股動(dòng)脈及腘動(dòng)脈血流通暢。

2a.術(shù)前下肢動(dòng)脈CT血管造影;2b.腘動(dòng)脈球囊擴(kuò)張局部受壓。圖2 誤診為血栓閉塞性脈管炎的腘動(dòng)脈陷迫綜合征患者影像檢查圖像(男,39歲)

【例3】男,53歲。因左下肢發(fā)涼、麻木3年余加重2個(gè)月入院?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左下肢發(fā)涼、麻木,以小腿為重,未予治療。2個(gè)月前患者長(zhǎng)時(shí)間蹲坐后出現(xiàn)左下肢發(fā)涼、麻木癥狀加重,直立后無(wú)法緩解,并出現(xiàn)左小腿酸脹疼痛表現(xiàn)。高血壓病史30余年,血壓控制一般。否認(rèn)糖尿病、冠心病及心房顫動(dòng)病史。吸煙史30年,每日20支。查體:體溫37.2 ℃,脈搏75/min,呼吸18/min,血壓140/95 mmHg;心、胸及腹部無(wú)異常體征,四肢肌力正常,Babinski征陰性。?？撇轶w:雙側(cè)頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好;右下肢動(dòng)脈搏動(dòng)可及,左側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)可及,左側(cè)腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)未及,左小腿及足部皮溫低。下肢血管超聲示:下肢動(dòng)脈硬化斑塊形成,左側(cè)股動(dòng)脈血流通暢,左側(cè)腘動(dòng)脈血栓形成。實(shí)驗(yàn)室檢查:總膽固醇6.3 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇4.2 mmol/L。入院診斷為腘動(dòng)脈硬化閉塞合并血栓形成。住院后給予抗凝、抗血小板、擴(kuò)張血管及降脂治療。完善下肢動(dòng)脈CTA示:左側(cè)股淺動(dòng)脈通暢,左側(cè)腘動(dòng)脈閉塞,脛前、脛后動(dòng)脈硬化表現(xiàn),斷續(xù)顯影(圖3a)。仔細(xì)閱片見(jiàn)左側(cè)腘動(dòng)脈P1段末端有內(nèi)側(cè)偏移表現(xiàn),隨后斷流。腘動(dòng)脈異常走行提示存在外力壓迫可能。遂進(jìn)一步行腘窩MRI示:左下肢腓腸肌內(nèi)側(cè)頭異位附著于股骨內(nèi)外側(cè)髁之間(圖3b),腘動(dòng)脈受擠壓向內(nèi)側(cè)偏移,并出現(xiàn)斷流,符合PAES表現(xiàn)。修正診斷為PAES。其后行左下肢異位腓腸肌內(nèi)側(cè)頭離斷松解術(shù),自體大隱靜脈作為橋血管行腘動(dòng)脈閉塞段搭橋術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)良好,下肢發(fā)涼麻木、跛行癥狀消失。術(shù)后1年復(fù)查下肢動(dòng)脈超聲,橋血管通暢,患者無(wú)不適。

3a.術(shù)前下肢動(dòng)脈CT血管造影示腘動(dòng)脈閉塞;3b.MRI見(jiàn)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭異位附著于內(nèi)外側(cè)髁之間。圖3 誤診為腘動(dòng)脈硬化閉塞合并血栓形成的腘動(dòng)脈陷迫綜合征患者影像檢查(男,53歲)

【例4】男,47歲。因發(fā)現(xiàn)右下肢腘窩處搏動(dòng)性包塊15 d入院?；颊?5 d前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)右下肢腘窩處搏動(dòng)性包塊,長(zhǎng)時(shí)間站立或行走后出現(xiàn)腘窩及小腿脹痛感,運(yùn)動(dòng)受限,行下肢動(dòng)脈彩超示:右側(cè)腘動(dòng)脈中遠(yuǎn)段真性動(dòng)脈瘤并瘤內(nèi)附壁血栓形成。以腘動(dòng)脈瘤收入院。高血壓病史10余年,否認(rèn)心腦血管疾病史。吸煙史20余年,每日20支。查體:體溫36.5 ℃,脈搏72/min,呼吸16/min,血壓120/85 mmHg;心、胸部無(wú)異常體征,腹部未觸及搏動(dòng)性包塊。?？撇轶w:左下肢動(dòng)脈搏動(dòng)可及,右側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)良好,右側(cè)腘窩處可觸及約4 cm×5 cm搏動(dòng)性包塊,無(wú)壓痛,右側(cè)足背及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)未及;右足皮溫低、膚色蒼白;雙下肢及足部無(wú)破潰。入院后測(cè)定ABI示:右側(cè)0.62,左側(cè)1.21;下肢動(dòng)脈CTA示:右側(cè)股總動(dòng)脈硬化斑塊形成,右側(cè)腘動(dòng)脈瘤伴瘤內(nèi)附壁血栓形成。血常規(guī)、生化檢查正常,自身抗體ANA譜陰性。入院后行下肢動(dòng)脈造影見(jiàn):髂股動(dòng)脈血流通暢,腘動(dòng)脈P3段瘤樣擴(kuò)張,瘤體近端腘動(dòng)脈受壓狹窄變細(xì)(圖4a);囑患者用力背屈足部時(shí)再次造影見(jiàn)腘動(dòng)脈P2段狹窄程度加重并完全斷流(圖4b),足部舒展位腓腸肌松弛時(shí)腘動(dòng)脈血流再通。據(jù)此考慮腘動(dòng)脈P2段狹窄為肌腱壓迫所致,故修改診斷為PAES,腘動(dòng)脈P3段動(dòng)脈瘤繼發(fā)于PAES后的血流動(dòng)力學(xué)改變。擇期手術(shù)治療,右側(cè)腘窩切開(kāi)發(fā)現(xiàn)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭附屬肌腱斜跨腘動(dòng)脈后附著于股骨內(nèi)外側(cè)髁之間,對(duì)其下方腘動(dòng)脈造成壓迫。剪斷腓腸肌附屬肌腱,松解對(duì)腘動(dòng)脈的壓迫,于腘動(dòng)脈瘤近遠(yuǎn)端正常腘動(dòng)脈區(qū)阻斷血管,切除腘動(dòng)脈瘤。取自體大隱靜脈為橋血管,端端吻合重建血運(yùn)后血流通暢。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查,患者癥狀消失,恢復(fù)良好,日?；顒?dòng)不受限制。

4a.腘動(dòng)脈受壓內(nèi)側(cè)偏移伴瘤樣擴(kuò)張;4b.背屈足部見(jiàn)腘動(dòng)脈受壓閉塞。圖4 誤診為腘動(dòng)脈瘤的腘動(dòng)脈陷迫綜合征患者下肢動(dòng)脈造影檢查(男,47歲)

2 討論

2.1 疾病概述

PAES是腘窩內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致動(dòng)脈血管受損的一種疾病,STUART[2]在1879年首次發(fā)現(xiàn)這種血管、肌肉的解剖學(xué)異常。1965年LOVE和WHELAN[3]首次提出PAES這一術(shù)語(yǔ)。PAES可以是先天性的,由胚胎期腘窩內(nèi)動(dòng)脈、肌肉肌腱結(jié)構(gòu)發(fā)育異常引起。在胚胎發(fā)育過(guò)程中,腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的異常移位或腘動(dòng)脈的走行變異導(dǎo)致肌肉血管的錯(cuò)誤定位。這種變異起初可以沒(méi)有癥狀,但隨著運(yùn)動(dòng)增多,肌肉變發(fā)達(dá),肌肉肌腱對(duì)血管的壓迫越來(lái)越嚴(yán)重而出現(xiàn)明顯癥狀。也有部分PAES患者是后天獲得性的,多見(jiàn)于腿部肌肉發(fā)達(dá)的運(yùn)動(dòng)愛(ài)好者。所以本病主要累及沒(méi)有動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的青壯年人群,特別是運(yùn)動(dòng)能力較強(qiáng)的男性。在整個(gè)人群中PAES發(fā)病率為0.16%～3.50%[4],其中約85%為男性。由于本病發(fā)病率相對(duì)較低,醫(yī)務(wù)人員對(duì)其認(rèn)識(shí)不足,存在較多的誤診及誤治情況。

2.2 臨床表現(xiàn)及分型

PAES的臨床表現(xiàn)初期多為運(yùn)動(dòng)時(shí)小腿酸脹、痙攣等,隨著病情進(jìn)展腘動(dòng)脈出現(xiàn)重度狹窄或閉塞,致進(jìn)行性加重的間歇性跛行、靜息痛,嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端缺血壞死[5]。有時(shí)也可累及腘靜脈及神經(jīng),出現(xiàn)慢性靜脈功能不全及神經(jīng)受損的表現(xiàn),但以腘動(dòng)脈受累缺血性癥狀最為常見(jiàn)[6]。此外,腘動(dòng)脈受壓出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變,病變遠(yuǎn)端形成渦流,可繼發(fā)動(dòng)脈擴(kuò)張,甚至形成動(dòng)脈瘤。薈萃研究顯示,PAES患者中32%為肌肉收縮時(shí)的腘動(dòng)脈狹窄,36%為腘動(dòng)脈閉塞,9%存在動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤形成[7]。PAES患者還可能伴隨肢體發(fā)涼、蒼白、感覺(jué)異常等。然而這些表現(xiàn)對(duì)PAES來(lái)說(shuō)都是非特異性的,僅憑這些臨床表現(xiàn)難以確診,甚至可能誤診。根據(jù)腘動(dòng)脈與其周?chē)∪饧‰斓慕馄赎P(guān)系,PAES主要分為5型以及一種功能性PAES[8],其中以Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型較常見(jiàn)[4]。

2.3 診斷及鑒別診斷

PAES的早期診斷對(duì)于預(yù)防腘動(dòng)脈狹窄、閉塞及血栓形成等急慢性血管損傷至關(guān)重要,針對(duì)性的體格檢查、醫(yī)技檢查有助于確診。PAES初期腘動(dòng)脈尚未受到損傷,足背及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)可以觸及,此時(shí)應(yīng)力激發(fā)試驗(yàn)是診斷PAES的首選檢查方法。應(yīng)力激發(fā)試驗(yàn)主要通過(guò)主被動(dòng)收縮腘窩肌肉,包括足部極限背屈、跖屈等模擬運(yùn)動(dòng)時(shí)腘動(dòng)脈受壓的過(guò)程,若誘發(fā)后足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失為陽(yáng)性,誘發(fā)前后無(wú)變化為陰性[9]。此外,應(yīng)力激發(fā)試驗(yàn)還可以聯(lián)合ABI測(cè)定、多普勒超聲及血管造影等檢查明確診斷。彩色多普勒超聲是診斷PAES的有效手段,能精確定位腘動(dòng)脈受壓及阻塞的部位,動(dòng)態(tài)觀察血管狹窄程度,還可以顯示腘窩內(nèi)腘動(dòng)脈異常走行及其周?chē)‰煳恢玫淖儺怺10]。但由于肌肉收縮運(yùn)動(dòng),超聲檢查有時(shí)在技術(shù)上存在困難,超聲診斷PAES假陽(yáng)性率相對(duì)較高,也容易漏診。血管造影能清晰顯示腘動(dòng)脈的走行、狹窄、閉塞及周?chē)鷤?cè)支形成情況。在下肢中立位、非壓迫情況下,動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)以下3條中的2條即可診斷PAES:近端腘動(dòng)脈向內(nèi)側(cè)移位;中段腘動(dòng)脈節(jié)段性狹窄或閉塞;腘動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張。血管造影聯(lián)合應(yīng)力激發(fā)試驗(yàn),即在足部被動(dòng)背屈時(shí),行動(dòng)脈造影可以發(fā)現(xiàn)中立位未能發(fā)現(xiàn)的異常壓迫[11]。本組例4在行血管造影時(shí)聯(lián)合應(yīng)力激發(fā)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),在中立位時(shí)腘動(dòng)脈受壓狹窄部位血流尚可以通過(guò),而當(dāng)足部背屈時(shí)肌肉收縮,腘動(dòng)脈受壓加重,血流進(jìn)一步變細(xì)甚至中斷。通常血管造影可以作為診斷血管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[12],但由于其不能明確腘動(dòng)脈與周?chē)M織的解剖關(guān)系,無(wú)法發(fā)現(xiàn)腘窩內(nèi)肌肉肌腱的變異,在診斷PAES時(shí)存在不足。而CTA和MRI可以更直觀地觀察腘動(dòng)脈的解剖位置及腘窩內(nèi)肌肉肌腱的變異,為PAES診斷提供形態(tài)學(xué)依據(jù),還能進(jìn)一步明確PAES的具體分型,即使腘動(dòng)脈閉塞也同樣有效[13],MRI已被證明是評(píng)估腘窩解剖結(jié)構(gòu)的最佳方法。PAES需要與血栓閉塞性脈管炎、腘動(dòng)脈硬化閉塞及腘動(dòng)脈瘤相鑒別。血栓閉塞性脈管炎是一種常見(jiàn)于中青年的下肢缺血性疾病[14],發(fā)病人群及臨床表現(xiàn)與PAES相似,故容易誤診。脈管炎是由于吸煙、寒冷環(huán)境等多重因素導(dǎo)致的血管炎癥反應(yīng)繼而發(fā)生動(dòng)脈血栓閉塞[15],不存在腘窩血管肌肉的解剖學(xué)異常,影像學(xué)上也不存在血管走行的內(nèi)側(cè)移位。腘動(dòng)脈硬化閉塞是臨床上常見(jiàn)的下肢缺血性疾病,多發(fā)生于中老年人群,其全身多系統(tǒng)的血管均可見(jiàn)動(dòng)脈硬化表現(xiàn)[16],可繼發(fā)血栓形成而表現(xiàn)為肢體缺血癥狀急性加重。詳細(xì)詢問(wèn)病史、既往史、完善下肢動(dòng)脈CTA及腘窩MRI檢查有助于與PAES鑒別診斷。腘動(dòng)脈瘤一般指腘動(dòng)脈發(fā)生囊性擴(kuò)張直徑>2 cm或超過(guò)正常動(dòng)脈直徑的150%。動(dòng)脈粥樣硬化是其最常見(jiàn)的潛在病因,常見(jiàn)于老年人[17],所以青年人如果出現(xiàn)腘動(dòng)脈瘤或腘動(dòng)脈囊性擴(kuò)張,就需要格外警惕其原因。FARINA等[18]研究發(fā)現(xiàn),6%的腘動(dòng)脈瘤與PAES相關(guān),正是由于這2種疾病關(guān)聯(lián)性小,所以容易漏診誤診。腘動(dòng)脈瘤近端不存在異常肌腱壓迫導(dǎo)致的血管狹窄或血管走行異常,這是與PAES鑒別診斷的關(guān)鍵。

2.4 誤診原因分析

1)臨床表現(xiàn)無(wú)特異性:PAES主要表現(xiàn)為肢體缺血引起的發(fā)涼、麻木、跛行及靜息痛等,與其他動(dòng)脈閉塞性疾病相比無(wú)特異性,所以常被誤診。本組有3例因下肢發(fā)涼及間歇性跛行就診被誤診為血栓閉塞性脈管炎及腘動(dòng)脈硬化閉塞,就是由于只關(guān)注非特異性的臨床表現(xiàn)而忽略了疾病本質(zhì)特點(diǎn)。

2)對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足、缺乏經(jīng)驗(yàn):PAES發(fā)病率低、臨床相對(duì)少見(jiàn),醫(yī)生接診時(shí)未能第一時(shí)間考慮到PAES,導(dǎo)致誤診。本組例4因腘窩搏動(dòng)性包塊就診,行下肢動(dòng)脈彩超發(fā)現(xiàn)腘動(dòng)脈瘤,但超聲未能探查到異常肌腱壓迫腘動(dòng)脈。此外雖然下肢動(dòng)脈CTA檢查也發(fā)現(xiàn)了動(dòng)脈瘤,但由于CT診斷人員對(duì)此疾病不熟悉,未能對(duì)腘窩區(qū)逐層閱片發(fā)現(xiàn)異位肌腱,出現(xiàn)誤診。

3)思維局限、鑒別診斷能力差:接診醫(yī)生未能詳細(xì)詢問(wèn)患者的病史、個(gè)人史等,忽略細(xì)節(jié),思維囿于常見(jiàn)病、多發(fā)病,未能找到有用的線索為鑒別診斷提供依據(jù)。

4)未行針對(duì)性的體格檢查及醫(yī)技檢查:PAES發(fā)生誤診多與未及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性的醫(yī)技檢查有關(guān),應(yīng)力激發(fā)試驗(yàn)以及腘窩MRI對(duì)診斷PAES具有重要意義。尤其腘窩MRI可以發(fā)現(xiàn)早期PAES患者,明確腘窩內(nèi)肌肉肌腱與血管的關(guān)系,確定PAES分型,是確診的關(guān)鍵,對(duì)可疑PAES的患者應(yīng)及早進(jìn)行此項(xiàng)檢查。

2.5 防范誤診措施

臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)、提高認(rèn)識(shí)、拓展思維,深刻理解PAES的解剖學(xué)變異及疾病發(fā)展特點(diǎn),這是提高診斷正確率、避免誤診的關(guān)鍵[6]。在臨床工作中應(yīng)善于發(fā)現(xiàn)細(xì)節(jié),不斷積累經(jīng)驗(yàn),詳細(xì)詢問(wèn)病史,認(rèn)真查體,及早發(fā)現(xiàn)可疑體征;對(duì)患者的年齡、生活環(huán)境、運(yùn)動(dòng)愛(ài)好、煙酒嗜好等都要詳細(xì)記錄,全面掌握信息,便于鑒別診斷。還要及時(shí)行針對(duì)性的醫(yī)技檢查,盡早發(fā)現(xiàn)解剖學(xué)變異;加強(qiáng)與功能科室的協(xié)作,對(duì)可疑PAES患者要加強(qiáng)與影像學(xué)醫(yī)生的溝通,避免遺漏重要影像學(xué)信息而誤診。