韋夢瑤,胡心怡,李 晅,2,3*

(1國家兒童醫(yī)學(xué)中心,復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院口腔科,上海 201102;2上海市口腔醫(yī)院口腔正畸科;3上海市顱頜面發(fā)育與疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室;*通訊作者,E-mail:lixuan_kq@fudan.edu.cn)

1 資料和方法

1.1 病例來源

本研究根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行樣本量的估算,共納入上海市口腔醫(yī)院口腔正畸科和復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院口腔科就診患者48例,其中男23例,女25例,平均年齡(8.10±0.60)歲,治療期間牙快組一名患兒因故退出治療。

1.2 納入與排出標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①替牙期患者,上下恒中切牙已萌出,上下第一恒磨牙已萌出并建立咬合,乳磨牙牙根尚未吸收;②經(jīng)CBCT診斷,患者上頜骨橫向發(fā)育不足的范圍為3.0～3.5 mm;③無明顯呼吸困難;治療前診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)的患者,經(jīng)耳鼻喉科會(huì)診保證上氣道通暢后納入;④無顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病癥狀和體征;⑤無系統(tǒng)性疾病。

排出標(biāo)準(zhǔn):①罹患影響牙齒移動(dòng)的系統(tǒng)性疾病;②嚴(yán)重的牙頜面畸形;③乳尖牙及乳磨牙大面積牙體缺損,牙冠短小、磨耗明顯,已行根管治療或乳磨牙牙根開始吸收等;④有呼吸困難;⑤有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的癥狀或體征。

本研究經(jīng)上海市口腔醫(yī)院(滬口防倫審[2020]003號(hào))及復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院倫理委員會(huì)(復(fù)兒論審[2021]528號(hào))批準(zhǔn)。

1.3 影像學(xué)檢查及測量分析

1.3.1 影像學(xué)檢查 治療前后分別拍攝患者錐形束CT(KaVo OP 3Dvis,Imaging Science international,LLC,德國),輸入功率1 100 VA,管電壓90 kV,電流60 mAs,投照范圍23 cm×17 cm,層距0.3 mm。獲取的CT數(shù)據(jù)經(jīng)三維重建上下頜骨,進(jìn)行數(shù)據(jù)采集及分析。

1.3.2 牙弓基骨寬度測量并計(jì)算上下頜牙弓基骨寬度差 獲取的CBCT數(shù)據(jù)經(jīng)三維重建上下頜骨,進(jìn)行數(shù)據(jù)采集及分析。采用賓夕法尼亞法大學(xué)橫向測量法[4]測量上下頜的牙弓基骨寬度。雙側(cè)上頜第一磨牙近中頰尖位置的基骨與顴骨支撐體的交點(diǎn)間的距離(d1,見圖1)為上頜基骨的寬度;雙側(cè)下頜第一磨牙根分叉處對應(yīng)的頰側(cè)骨皮質(zhì)之間的距離(d2,見圖1)為下頜骨的寬度,兩者差值(d1-d2)為上下牙弓匹配程度,即上下頜牙弓基骨寬度差(WD)。

d1為上頜牙弓基骨寬度,d2為下頜牙弓基骨寬度

1.3.3 擴(kuò)弓量測量計(jì)算及Wilson曲角測量計(jì)算 治療前上下牙弓基骨寬度差記為WDT0,治療后上下牙弓基骨寬度差記為WDT1。本研究測量治療前后患者上下牙弓基骨寬度差的變化(WDT1-WDT0)為患者骨性擴(kuò)弓量,并據(jù)此計(jì)算擴(kuò)弓率,即骨性擴(kuò)弓量(WDT1-WDT0)/預(yù)置擴(kuò)弓量×100%。

同時(shí),在同一界面測量雙側(cè)上頜第一恒磨牙近中頰尖層面的頰舌尖連線交角的上角(見圖2),本研究組稱之為Wilson曲角(∠W),此角度可顯示W(wǎng)ilson曲度的變化,從而反映治療前后上頜磨牙在牙槽骨中直立程度的變化。治療前患者Wilson曲角記為∠WT0,治療后Wilson曲角記為∠WT1,兩者差值(∠WT1-∠WT0)為Wilson曲角變化。

圖2 Wilson曲線上角(∠W)

1.4 患者分組

根據(jù)無托槽隱形矯治器支持方式及擴(kuò)弓速率不同分為4組:牙及黏膜支持性快速擴(kuò)弓組(混快組)、牙及黏膜支持性慢速擴(kuò)弓組(混慢組)、牙支持性快速擴(kuò)弓組(牙快組)、牙支持性慢速擴(kuò)弓組(牙慢組)。牙支持式無托槽隱形矯治器為常規(guī)設(shè)計(jì)(見圖3A);牙及黏膜支持式無托槽隱形矯治器則更多地保留雙側(cè)腭穹隆的部分,增加接觸面積(見圖3B)。

A.牙支持式 B.牙及黏膜支持式

快速擴(kuò)弓組每2 d更換一副隱形矯治器;慢速擴(kuò)弓組每7 d更換1副隱形矯治器。每副矯治器擴(kuò)弓量為0.2 mm,共20副,總計(jì)擴(kuò)弓量設(shè)計(jì)為4 mm?；旌现С纸M和牙支持組的上后牙區(qū)分別預(yù)設(shè)根頰向(負(fù))轉(zhuǎn)矩10°和15°。所有納入的48例患者根據(jù)來診順序按隨機(jī)數(shù)字表法入組。擴(kuò)弓完成后進(jìn)入保持階段,治療與保持時(shí)間共計(jì)6個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究所有測量由同一位有3年正畸工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成,重復(fù)測量3次取均值。測量數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件包(IBM,美國)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。同組患者治療前后差異比較采用配對樣本t檢驗(yàn),不同組患者組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),均為雙側(cè)檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 牙弓基骨寬度變化

本研究中,治療前4組患者的WDT0差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。牙弓基骨寬度測量結(jié)果顯示,各組患者經(jīng)擴(kuò)弓后牙弓基骨寬度均有顯著增加(P<0.01,見表1)。擴(kuò)弓量計(jì)算結(jié)果顯示,相同擴(kuò)弓速率(快/慢),混合支持組較牙支持組擴(kuò)弓量明顯增大(P<0.05);相同矯治器支持方式(混合支持/牙支持),快擴(kuò)組與慢擴(kuò)組間比較擴(kuò)弓量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。擴(kuò)弓率計(jì)算結(jié)果顯示,相同擴(kuò)弓速率,混合支持組較牙支持組擴(kuò)弓率顯著提高(P<0.05);相同矯治器支持方式,快擴(kuò)組與慢擴(kuò)組間比較擴(kuò)弓率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 治療前后患者的牙弓基骨寬度差(WD)、擴(kuò)弓量及擴(kuò)弓率

2.2 Wilson曲角變化

組內(nèi)比較結(jié)果顯示,治療后的Wilson曲角較治療前均有增加,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01,見表2)。組間比較結(jié)果顯示,相同擴(kuò)弓速率,混合支持組較牙支持組Wilson曲角明顯增大(P<0.01);相同矯治器支持方式,快擴(kuò)組與慢擴(kuò)組間比較Wilson曲角無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表2)。

表2 治療前后Wilson曲角的變化 (°)

3 討論

在精確性方面,無托槽隱形矯治技術(shù)有其優(yōu)勢。在進(jìn)行牙弓擴(kuò)展時(shí),每副矯治器的牙弓寬度大于實(shí)際的牙弓寬度,矯治器在口內(nèi)就位后,矯治器因與牙弓寬度的差異發(fā)生彈性形變而產(chǎn)生推力,使牙齒發(fā)生頰向移動(dòng)。常用的隱形矯治均為牙支持設(shè)計(jì),本研究納入替牙期上頜橫向發(fā)育不足的患者,考慮到乳磨牙能夠承擔(dān)的力量有限,在牙支持設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上,增加了混合支持式的設(shè)計(jì),旨在探討不同支持方式和不同擴(kuò)弓速度情況下無托槽隱形矯治擴(kuò)弓的骨性效果。

3.1 牙弓基骨寬度的變化

Andrews口頜面協(xié)調(diào)六要素[7]以及Tamburrino等[4]研究發(fā)現(xiàn),上下頜寬度協(xié)調(diào)的患者,其上頜基骨寬度大于下頜基骨寬度約5 mm。本研究納入替牙期上頜橫向發(fā)育不足范圍為3～3.5 mm的患者,預(yù)設(shè)4 mm擴(kuò)弓量進(jìn)行擴(kuò)弓。4組患者治療后牙弓基骨寬度差明顯增大(P<0.01),提示無托槽隱形矯治器技術(shù)在替牙期患兒擴(kuò)弓過程中有骨性擴(kuò)展的能力。組間對比,混合支持組的擴(kuò)弓量和擴(kuò)弓率大于牙支持組(P<0.05)?；炜?慢間及牙快/慢間擴(kuò)弓量和擴(kuò)弓率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示混合支持式在實(shí)現(xiàn)擴(kuò)弓效率方面更具優(yōu)勢,而不同擴(kuò)弓速率對骨性擴(kuò)展效應(yīng)無明顯差異,這個(gè)結(jié)果與傳統(tǒng)擴(kuò)弓研究結(jié)果一致[8]。

羅衛(wèi)紅等[9]對46例上頜發(fā)育不足的患者(8～12歲)分別采用傳統(tǒng)Haas擴(kuò)弓器和MSE擴(kuò)弓器進(jìn)行骨性擴(kuò)弓發(fā)現(xiàn),骨性擴(kuò)弓實(shí)現(xiàn)率(實(shí)際腭中縫打開量/擴(kuò)弓器打開量)分別為68%和83%,其中MSE擴(kuò)弓實(shí)現(xiàn)率高的原因主要是利用種植釘形成腭部雙皮質(zhì)支抗,對腭骨板直接加力,可以抗衡上頜骨周圍結(jié)構(gòu),獲得更多的骨效應(yīng)。本研究結(jié)果顯示,擴(kuò)弓骨性實(shí)現(xiàn)率為70%～80%,介于羅衛(wèi)紅等[9]研究中的Haas與MSE之間,這可能與本研究樣本量年齡相對較小、擴(kuò)弓骨性反應(yīng)較好有關(guān)。

3.2 Wilson曲線的變化

當(dāng)上頜骨寬度不足時(shí),上頜磨牙會(huì)代償性頰傾,導(dǎo)致Wilson曲線弧度銳化,腭尖下垂,過銳的Wilson曲線及腭尖下垂會(huì)干擾下頜運(yùn)動(dòng)過程,是CO/CR(central occlusion/central relation)不一致的原因之一[4]。因此,正畸治療需通過擴(kuò)弓改善橫向頜骨間關(guān)系,平整Wilson曲線,使上頜后牙直立在牙槽骨中,從而消除潛在的咬合干擾點(diǎn),保證顳下頜關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。本研究測量雙側(cè)上頜第一恒磨牙頰舌尖連線交角的上角為Wilson曲角,顯示W(wǎng)ilson曲度的變化。

無托槽隱形矯治擴(kuò)弓的牙齒移動(dòng)方式為頰向整體運(yùn)動(dòng)和傾斜移動(dòng),且擴(kuò)弓量與傾斜移動(dòng)程度成正比[10]。羅衛(wèi)紅等[9]研究顯示Haas擴(kuò)弓伴有后牙頰傾,MSE仍有部分患者因腭骨密度、厚度等出現(xiàn)磨牙頰傾現(xiàn)象,此副作用小于Haas矯治器。Zhou等[11]研究成人無托槽隱形矯治器上頜牙性擴(kuò)展時(shí)第一恒磨牙移動(dòng)量冠:根為5:2,牙冠頰向傾斜移動(dòng)過多會(huì)產(chǎn)生腭尖下垂、垂直距離增高等問題。Lione等[12]研究發(fā)現(xiàn)采用無托槽隱形矯治技術(shù)擴(kuò)弓時(shí)對后牙區(qū)額外設(shè)置根頰向轉(zhuǎn)矩,可有效防止牙齒過多傾斜移動(dòng),但同時(shí)也需避免后牙牙根有穿透頰側(cè)牙槽骨的風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示,若在擴(kuò)弓時(shí)直立牙齒,后牙區(qū)預(yù)置10°～13°根頰向轉(zhuǎn)矩較為合適[13]。參考該數(shù)據(jù),并結(jié)合替牙期上頜橫向發(fā)育不足患者臨床戴用情況及混合支持組就位情況,本研究在混合支持組和牙支持組的磨牙區(qū)分別預(yù)置了10°和15°的根頰向轉(zhuǎn)矩。本研究擴(kuò)弓后,4組患者的治療后Wilson曲線均有效平整,混合支持組較牙支持組的Wilson曲角變化明顯?；旌现С纸M在比牙支持者預(yù)置值小5°的前提下,Wilson曲線平整更顯著,進(jìn)一步顯示了混合支持式無托槽隱形矯治擴(kuò)弓的優(yōu)勢。隨著矯治后磨牙的直立,將對患兒下頜運(yùn)動(dòng)及上下牙弓間三維方向的關(guān)系調(diào)整有一定的幫助。

本研究明確了替牙期使用無托槽隱形矯治器技術(shù)進(jìn)行擴(kuò)弓的骨性效應(yīng),創(chuàng)新性使用了牙及黏膜支持式的擴(kuò)弓方式,并發(fā)現(xiàn)混合支持式的擴(kuò)弓方式更有優(yōu)勢。但是,本研究選擇上頜橫向發(fā)育不足的范圍是3.0～3.5 mm,無托槽隱形矯治技術(shù)是否適用于更大范圍的上頜橫向發(fā)育不足患者,需進(jìn)一步研究。此外,無托槽隱形矯治器技術(shù)在后牙區(qū)預(yù)設(shè)一定量的根頰向轉(zhuǎn)矩,對維持后牙牙根直立在牙槽骨中的位置,提升頜面部功能健康有顯著效果。