邱會(huì)芳 張曉紅 王麗燕 李 慧

關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療終末期骨性關(guān)節(jié)炎最有效的方法。據(jù)報(bào)道[1],關(guān)節(jié)置換術(shù)的需求在未來10年將呈指數(shù)增長(zhǎng)。隨著全球老齡化的加劇,骨性關(guān)節(jié)炎患者的數(shù)量逐漸增加,其中以膝骨關(guān)節(jié)炎最為多見。國外每年行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者超過70萬例[2],我國每年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者數(shù)量已高達(dá)41萬例[3],手術(shù)的成功并不意味著患者完全康復(fù)。據(jù)估計(jì),42%的人活動(dòng)不足,功能鍛煉的頻率不達(dá)標(biāo)[4],術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率高達(dá)47.1%,腫脹的發(fā)生率高達(dá)70%[5],嚴(yán)重影響了患者的安全狀況。關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和術(shù)后患者功能鍛煉依從性密切相關(guān)[6]。目前關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期功能鍛煉的相關(guān)研究多以護(hù)士為主導(dǎo),較少關(guān)注患者參與的作用。患者的積極參與可有效提高患者依從性,預(yù)防并發(fā)癥,減少或避免醫(yī)療安全問題,促進(jìn)康復(fù)[7-8]。已有研究將其應(yīng)用在不良事件及慢病患者的自我照護(hù)管理中[9-10]。本研究探討了患者參與式護(hù)理方案在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能鍛煉干預(yù)中的實(shí)施效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法,選取2022年3月-10月筆者所在科室收治的82例行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;(2)初次行膝關(guān)節(jié)置換術(shù);(3)年齡18～85周歲;(4)知情同意;(5)無精神疾患,有行為能力且能正常溝通。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)行保守治療;(2)合并其他嚴(yán)重疾病;(3)伴有神經(jīng)損傷。將2022年3月-6月收治的41例患者設(shè)為對(duì)照組,2022年7月-10月收治的41例患者設(shè)為觀察組。對(duì)照組1例患者因疾病原因退出,2例患者因問卷填寫不全剔除,觀察組1例患者因術(shù)后1月內(nèi)做了另一側(cè)置換術(shù)剔除,故實(shí)際有效研究對(duì)象78例,對(duì)照組38例,觀察組40例。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(YXLL-2022-066)。

表1 2組一般資料的比較

1.2 研究方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施,入院后由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)宣教,發(fā)放功能鍛煉健康宣教手冊(cè),告知其功能鍛煉的方法,術(shù)后由醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)功能鍛煉并定期督促。第一階段(術(shù)后0～3 d):指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng),3次/d;抬高患肢,醫(yī)護(hù)人員床旁指導(dǎo)患者直腿抬高鍛煉, 2次/d;無不適主訴開始下地活動(dòng)。第二階段(4 d～出院):采取壓腿、抱踝屈膝等方法進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉,由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行指導(dǎo);出院當(dāng)天給予患者相關(guān)指導(dǎo),告知出院后繼續(xù)保持鍛煉的必要性,提高其自我管理意識(shí),要求其按時(shí)復(fù)查。第三階段(出院后):采用信息化延續(xù)護(hù)理,建立延續(xù)護(hù)理微信平臺(tái),組建微信群,及時(shí)向患者推送相關(guān)鍛煉措施及注意事項(xiàng),醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)與督察。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上,實(shí)施患者參與式護(hù)理。具體如下。

1.2.1 成立研究小組

研究小組包括骨科護(hù)士長(zhǎng)、骨科主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、康復(fù)治療師各1名,骨科?？谱o(hù)士3名,在讀碩士1名,患者本人及家屬。在讀碩士查閱文獻(xiàn)指南,協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)、主任醫(yī)師共同負(fù)責(zé)方案的設(shè)計(jì),協(xié)調(diào)整個(gè)方案的進(jìn)行,并對(duì)方案進(jìn)行修改完善。主治醫(yī)師、康復(fù)治療師、護(hù)士、患者及其家屬共同制定個(gè)體化的鍛煉方案。后期醫(yī)護(hù)每天共同查房,由責(zé)任護(hù)士及康復(fù)治療師持續(xù)監(jiān)督指導(dǎo),評(píng)定康復(fù)效果,動(dòng)態(tài)調(diào)整患者參與功能鍛煉的方案。

1.2.2 患者參與式護(hù)理

(1)在與患者及家屬溝通的基礎(chǔ)上,查閱相關(guān)文獻(xiàn)[12-16],采取專家小組討論法制定膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期患者參與式護(hù)理干預(yù)方案。(2)患者入院后,責(zé)任護(hù)士及康復(fù)治療師積極向患者及家屬進(jìn)行自我介紹,并向其介紹主管醫(yī)師,快速建立信任關(guān)系。參與過程中鼓勵(lì)患者述說參與帶來的感受。主動(dòng)邀請(qǐng)患者及家屬暢談對(duì)術(shù)后早期功能鍛煉的認(rèn)知,以此了解患者對(duì)早期參與功能鍛煉的知識(shí)掌握情況向其強(qiáng)調(diào)推遲、回避參與功能鍛煉的消極影響,并對(duì)知識(shí)誤區(qū)和疑問給予糾正和解答。講解早期患者參與功能鍛煉的目的、內(nèi)容及意義,使患者初步了解患者參與的概念,并發(fā)放功能鍛煉健康宣教手冊(cè)。對(duì)于文化程度低、理解能力有限的患者,責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者使用手機(jī)微信掃描床頭二維碼觀看功能鍛煉視頻,并對(duì)學(xué)習(xí)情況給予反饋。(3)針對(duì)患者的個(gè)體情況(生命體征、疼痛閾值、心理狀況、術(shù)式、術(shù)中及術(shù)后情況等),醫(yī)護(hù)患共同制定護(hù)理方案,以醫(yī)護(hù)為主,患者為輔,充分考慮患者反饋的意見。術(shù)前主管醫(yī)師負(fù)責(zé)講解手術(shù)過程,責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)術(shù)前適應(yīng)性體位訓(xùn)練指導(dǎo),擺放體位時(shí),鼓勵(lì)患者及時(shí)溝通,在發(fā)現(xiàn)和糾正患者理解偏差的同時(shí),與患者建立良好的信任關(guān)系。術(shù)日患者麻醉清醒后責(zé)任護(hù)士進(jìn)行宣教,向患者介紹踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉等相關(guān)知識(shí)并給予實(shí)踐演練,患者根據(jù)自身偏好選擇適合自己的鍛煉方式,責(zé)任護(hù)士及時(shí)收集患者反饋。術(shù)后1 d至出院,醫(yī)護(hù)共同查房,對(duì)患者術(shù)后基本情況進(jìn)行評(píng)估,制定當(dāng)天的功能鍛煉方案(如直腿抬高訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)屈曲壓腿伸直運(yùn)動(dòng)),并一對(duì)一現(xiàn)場(chǎng)教學(xué),患者在醫(yī)護(hù)的指導(dǎo)下自行鍛煉。整個(gè)過程以患者耐受為宜,觀察有無不良反應(yīng),做好評(píng)估,作為對(duì)患者個(gè)性化指導(dǎo)的依據(jù)。患者完成鍛煉項(xiàng)目后,讓其在功能鍛煉檢查表中相應(yīng)位置打“√”,以達(dá)到自我督促作用;對(duì)未完成的鍛煉項(xiàng)目由責(zé)任護(hù)士幫助其完成?；颊咴趨⑴c過程中出現(xiàn)心理、情緒問題時(shí),鼓勵(lì)其主動(dòng)向醫(yī)務(wù)人員尋求幫助。(4)院外信息化延續(xù)護(hù)理。通過微信平臺(tái),建立群聊,由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者的隨訪,詢問鍛煉情況,給予評(píng)價(jià)及反饋,視頻遠(yuǎn)程指導(dǎo)與督察。

1.3 評(píng)估方法

收集患者住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況,并調(diào)查患者術(shù)后并發(fā)癥及患者功能鍛煉依從性、滿意度和功能鍛煉評(píng)分。

1.3.1 功能鍛煉依從性

采用骨科患者功能鍛煉依從性量表進(jìn)行評(píng)價(jià),該量表由譚媛媛等[17]編制,包括3個(gè)維度,15個(gè)條目,Cronbach′s α為0.930,內(nèi)容效度為0.936,總分為75分。總分<20分為低依從性;20～55分為部分依從;≥55分為高依從性。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)功能

骨科護(hù)士于患者手術(shù)前、術(shù)后3 d、出院時(shí)及術(shù)后1個(gè)月,采用美國膝關(guān)節(jié)外科學(xué)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(hospital for special surgery, HSS)[18]評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能,該評(píng)分內(nèi)容包括疼痛30分、功能22分、活動(dòng)度18分、肌力10分、屈曲畸形10分、穩(wěn)定性10分,總分為100分。評(píng)分越高,功能恢復(fù)越好。優(yōu),>85分;良,70～85分;中,60～69分;差,<60分。

1.3.3 患者滿意度

采用患者對(duì)醫(yī)療決策參與的滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評(píng)估。該問卷包括16個(gè)條目,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,總分為16～80分,分?jǐn)?shù)越高代表患者滿意度越好。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

骨科護(hù)士于術(shù)后1個(gè)月統(tǒng)計(jì)2組靜脈血栓栓塞(venous thrombo embolism,VTE)、愈合不良、腫脹、中-重度瘀斑發(fā)生情況。(1)愈合不良。本研究中將拆線時(shí)傷口有紅腫、化膿、感染等情況視為傷口愈合不良[19]。(2)腫脹。術(shù)后復(fù)查時(shí)與健側(cè)肢體相比,以髕骨上緣10 cm處為測(cè)量點(diǎn),測(cè)量健側(cè)與患側(cè)肢體的周徑,患側(cè)肢體周徑長(zhǎng)比健側(cè)肢體周徑明顯增加視為患肢腫脹[20]。(3)中-重度瘀斑。以瘀斑深紫色面積3 cm以上定義為中-重度瘀斑[21]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組功能鍛煉依從性、滿意度及住院時(shí)間比較

觀察組功能鍛煉依從性、滿意度均好于對(duì)照組,住院時(shí)間短于對(duì)照組。見表2。

表2 2組功能鍛煉依從性、滿意度、住院時(shí)間比較

2.2 2組HSS得分比較

2組HSS得分在時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng)上比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 2組HSS得分比較分)

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

2組傷口愈合不良、中-重度瘀斑發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;觀察組VTE、患肢腫脹發(fā)生率均低于對(duì)照組。見表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 (例)

3 討論

3.1 患者參與式護(hù)理可提高膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期功能鍛煉的依從性

功能鍛煉的依從性是影響關(guān)節(jié)置換術(shù)后效果的重要因素,對(duì)患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要,患者參與能夠改善關(guān)節(jié)置換術(shù)后的依從性,完成相關(guān)的物理治療[22]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后觀察組患者依從性顯著優(yōu)于對(duì)照組,說明患者參與式護(hù)理有效提高了膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期功能鍛煉的依從性,與范芬等[23]研究結(jié)果相似。分析原因,由于臨床任務(wù)繁重,醫(yī)護(hù)人員向患者提供的信息不足,加之功能鍛煉的復(fù)雜性導(dǎo)致患者術(shù)后依從性差[24]。觀察組通過邀請(qǐng)患者加入,和醫(yī)護(hù)人員共同商討功能鍛煉方案,能夠增強(qiáng)患者對(duì)自身術(shù)后情況的了解及被重視度[25]。通過對(duì)患者的個(gè)體化評(píng)估,共同制定針對(duì)性的功能鍛煉措施,避免了患者的迷茫和無助,增加了其對(duì)術(shù)后康復(fù)的信心。研究[26]表明,對(duì)術(shù)后結(jié)果期望值更高的患者會(huì)更多地參與術(shù)后康復(fù)?；颊邊⑴c式護(hù)理為患者提供了必要的信息和與醫(yī)護(hù)互動(dòng)的機(jī)會(huì),使患者根據(jù)自身偏好和價(jià)值觀選擇適合自己的鍛煉方式[27-28],給患者帶來更高的期望及滿足感,從而增加了患者對(duì)活動(dòng)和鍛煉的參與度和依從性。通過共同參與,在不同階段實(shí)施不同的鍛煉內(nèi)容,幫助患者做到有章可循,心中有數(shù),有更好的參與體驗(yàn)感。

3.2 患者參與式護(hù)理能夠改善膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)功能,降低其并發(fā)癥的發(fā)生率

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)效果評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)在于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[29]。本研究結(jié)果顯示術(shù)后2組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分在組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)、交互效應(yīng)上比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可見患者參與式護(hù)理能促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。此外,觀察組VTE和腫脹發(fā)生率均低于對(duì)照組。分析原因,通過設(shè)置不同的患者參與環(huán)節(jié),能夠明確患者的權(quán)利,增強(qiáng)其自我意識(shí)和主動(dòng)行為,從而保證了鍛煉效果。韓文意等[30]指出,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期積極主動(dòng)功能鍛煉更有利于提高膝關(guān)節(jié)屈曲度的康復(fù),對(duì)患者術(shù)后的康復(fù)效果至關(guān)重要,可有效減少患者的并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中觀察組患者采用了患者參與式護(hù)理方案,能夠讓患者的功能狀態(tài)在最佳的鍛煉時(shí)間內(nèi)效果最大化,患者和醫(yī)護(hù)溝通制定的方案能夠提高患者鍛煉積極性,保障患者的安全,從而提高了膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)效果,減少了并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 患者參與式護(hù)理可提高患者的滿意度

關(guān)節(jié)置換術(shù)后需要患者積極的功能鍛煉,患者參與可體現(xiàn)對(duì)患者的尊重,改善臨床結(jié)局,其在慢病患者中的應(yīng)用,有效提高了患者滿意度和康復(fù)效果[31-32]。在臨床護(hù)理過程中,健康照護(hù)往往以護(hù)士為主導(dǎo),導(dǎo)致患者在臨床實(shí)踐中自主功能鍛煉效果并不理想,存在盲目性。大部分患者處于被動(dòng)狀態(tài),未能充分發(fā)揮患者自主權(quán)。本研究明確了患者的決策性參與,強(qiáng)化了與患者的互動(dòng),使膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期功能鍛煉的管理更加科學(xué)化、規(guī)范化。此外,通過制定患者參與式護(hù)理方案,打破了臨床護(hù)理的單向性,實(shí)現(xiàn)了醫(yī)護(hù)患三方的溝通聯(lián)動(dòng),強(qiáng)調(diào)以患者為中心,切實(shí)考慮患者感受,關(guān)注患者的核心作用,激發(fā)了患者的主觀能動(dòng)性和積極性,更容易被患者所接受,從而提高了患者滿意度。