曹 翩 何 姣 鄒燈秀 熊 杰 劉偉權(quán) 王李勝

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是一種挽救重癥心肺功能衰竭患者的高級生命支持技術(shù),其原理是通過血泵驅(qū)動將患者體內(nèi)靜脈血高速引出,經(jīng)過膜肺氧合裝置將靜脈血進(jìn)行氧合,再回到患者體內(nèi)動脈或者靜脈[1-2]。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步,ECMO已經(jīng)廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重癥監(jiān)護(hù)室[3]。由于ECMO價格昂貴、操作復(fù)雜、并發(fā)癥多,且使用過程中患者病情變化快,這些對護(hù)理人員的ECMO管理技術(shù)提出了更高的要求[4]。因此,制定ECMO專科護(hù)士核心能力評價體系,規(guī)范培養(yǎng)?？谱o(hù)士勢在必行。國外已經(jīng)有ECMO專科護(hù)士報道,其主要職責(zé)是維護(hù)ECMO正常運(yùn)行,做好患者上機(jī)期間的護(hù)理,滿足患者及家屬的需求[5-6]。目前,在我國ECMO?？谱o(hù)士暫沒有統(tǒng)一的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及系統(tǒng)培訓(xùn)體系,ECMO?？谱o(hù)士較ICU?？谱o(hù)士而言更注重ECMO的精細(xì)化護(hù)理。本研究通過德爾菲法構(gòu)建ECMO?？谱o(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系,旨在為我國ECMO專科護(hù)士培養(yǎng)及效果評價提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 研究小組成員

該研究小組共6名成員,小組長是醫(yī)院ICU護(hù)士長,主任護(hù)師職稱,從事危重癥護(hù)理工作21年,ICU護(hù)士長負(fù)責(zé)審核指標(biāo)條目池,遴選函詢專家及商討決策指標(biāo)取舍;組員包含2名ICU醫(yī)生和3名ICU?？谱o(hù)士。其中2名ICU醫(yī)生均為副主任醫(yī)師職稱,負(fù)責(zé)研討專家函詢收集的反饋意見、篩選指標(biāo)條目池;3名ICU?？谱o(hù)士均為主管護(hù)師職稱,負(fù)責(zé)構(gòu)建指標(biāo)條目池、發(fā)放及回收問卷,對專家意見進(jìn)行分析匯總等。

1.1.2 函詢專家

根據(jù)德爾菲專家函詢法的特點、要求以及研究目的,確定函詢專家。本研究選取了來自湖北、四川、江西、重慶、北京13家三級甲等醫(yī)院的17名重癥醫(yī)學(xué)及護(hù)理管理專家進(jìn)行函詢,專家遴選標(biāo)準(zhǔn)為:(1)本科及以上學(xué)歷;(2)從事ICU工作10年及以上,職稱為中級及以上職稱;(3)在ECMO管理上有豐富經(jīng)驗,熟悉ECMO相關(guān)知識;(4)關(guān)注本研究的研究方向,有一定積極性;(5)自愿參與此次專家函詢。共17名專家參與兩輪函詢,其中男性10名,女性7名;年齡35～45歲的11名,>45歲的6名;學(xué)歷為本科11名,碩士5名,博士1名;中級職稱5名,副高級8名,正高級4名;專業(yè)領(lǐng)域為臨床護(hù)理7名,護(hù)理管理10名。

1.2 方法

1.2.1 初步擬定ECMO?？谱o(hù)士核心能力指標(biāo)框架

計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方、Pubmed、Web of Science、JBI等數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞:“體外膜肺氧合/體外膜肺氧合作用/人工膜肺/葉克膜”、“ICU?？谱o(hù)士/?？谱o(hù)士/重癥?？谱o(hù)士”、“核心能力/專家能力/崗位勝任力”。英文檢索詞:“extracorporeal membrane oxygenation/ECMO”、“ICU specialist nurse/specialist nurse/intensive care nurse”、“core competence/nursing competence”。根據(jù)ICU?？谱o(hù)士培養(yǎng)目標(biāo)、制度規(guī)范、核心能力要求[7],結(jié)合國內(nèi)外ECMO專科管理特點,以角色理論[8]、核心能力理論[9],形成ECMO專科護(hù)士核心能力評價體系的條目池,包含一級指標(biāo)6 個、二級指標(biāo)20個、三級指標(biāo)64個。

1.2.2 實施專家函詢

于2021年4月-2022年4月進(jìn)行專家函詢,通過電子郵件的形式發(fā)放和回收專家函詢問卷。問卷內(nèi)容包括以下部分。(1)前言。簡要介紹本研究的目的、方法、內(nèi)容及注意事項。(2)專家一般資料及基本情況。(3)專家自評對本次專家函詢內(nèi)容的熟悉程度。(4)專家對本次調(diào)查重要性分值的判斷依據(jù),包括實踐經(jīng)驗、理論知識、參考國內(nèi)外文獻(xiàn)和主觀感覺。(5)ECMO專科護(hù)士核心能力評價指標(biāo)和專家意見。每輪專家函詢的時間為4周,2輪專家函詢均采用Likert 5級評分法,從“非常不重要”到“非常重要”依次評1～5分,同時在所有條目的最后都設(shè)有“指標(biāo)修改/增加/刪除欄”。第1輪問卷回收后小組成員結(jié)合專家意見對指標(biāo)進(jìn)行修改和刪減,刪除重要性均分<3.5分、變異系數(shù)>0.25、滿分率<20%的指標(biāo),然后進(jìn)行第2輪專家函詢,第二輪函詢專家未對指標(biāo)進(jìn)行修改。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,專家的積極性、權(quán)威性、意見集中度、意見協(xié)調(diào)性分別用問卷回收率、權(quán)威系數(shù)、各指標(biāo)條目的重要性賦值、變異系數(shù)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)表示。計算各指標(biāo)重要性得分、變異系數(shù),使用Yaahp V12.6軟件進(jìn)行層次法分析計算各指標(biāo)權(quán)重[10]。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性及權(quán)威性

采用問卷回收情況及專家意見提出率來反映專家積極性[10]。本研究兩輪專家函詢均發(fā)放問卷17份,回收有效問卷17份,問卷有效回收率均為100%,本研究函詢專家積極性高。專家權(quán)威系數(shù)(Cr)等于專家對函詢內(nèi)容的熟悉程度(Cs)與判斷依據(jù)(Ca)之和的一半[11]。本研究兩輪專家函詢,Ca分別為0.833和0.857,Cs分別為0.805和0.863,Cr為分別為0.819和0.860(均>0.7),表明本研究函詢專家權(quán)威性較高。

2.2 專家意見協(xié)調(diào)性

以肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)來評價專家意見協(xié)調(diào)性。本研究中兩輪專家函詢,第1輪和第2輪總的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.202和0.216(均P<0.01)。第1輪專家函詢中,各指標(biāo)的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為:一級指標(biāo)0.247,二級指標(biāo)0.268,三級指標(biāo)0.259;第2輪專家函詢中,各指標(biāo)的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為:一級指標(biāo)0.249,二級指標(biāo)0.257,三級指標(biāo)0.311,且函詢結(jié)果均P<0.01,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 專家函詢結(jié)果

第1輪函詢有7名專家提出了修改意見。根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果和指標(biāo)排除標(biāo)準(zhǔn),借鑒專家提出的相關(guān)意見修訂函詢問卷,經(jīng)小組成員集中商量討論后,最終決定6項一級指標(biāo)不作修改,二級指標(biāo)和三級指標(biāo)修改如下。(1)刪除2項二級指標(biāo)。專家認(rèn)為“ECMO治療原則相關(guān)知識”屬于醫(yī)療范圍;“ECMO?？谱o(hù)士個人特質(zhì)”概念范圍較大,予以刪除;(2)將4項二級指標(biāo)合并為2項。專家認(rèn)為“循證護(hù)理能力”和“醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)知識”都屬于“科研設(shè)計與寫作能力”建議合并;專家認(rèn)為風(fēng)險識別能力是建立在充分評估能力基礎(chǔ)之上,建議將“評估能力”和“風(fēng)險識別能力”合并成為“評估和風(fēng)險識別能力”。(3)刪除4項三級指標(biāo)。專家認(rèn)為“ECMO?？谱o(hù)士應(yīng)對壓力的自我調(diào)適能力”、“能使用新型健康教育模式宣教”、“能合理使用教學(xué)方法帶教”屬于護(hù)士常規(guī)必備的能力,予以刪除?！笆炀氄莆蔗t(yī)學(xué)統(tǒng)計軟件”并非是ECMO?？谱o(hù)士核心能力,故予以刪除。(4)將1項三級指標(biāo)更改為2項。專家認(rèn)為ECMO機(jī)器使用能力應(yīng)該具體闡述,故增加“ECMO手搖柄、水箱使用及耦合劑涂抹”、“與CRRT機(jī)器連接技術(shù)”。(5)修改3項三級指標(biāo)。專家指出3項指標(biāo)不夠具體,將“ECMO?？谱o(hù)士具有良好的應(yīng)急處理能力”修改為“能快速查找并處理機(jī)器報警及故障”;將“ECMO患者心理護(hù)理能力”修改為“清醒患者的心理護(hù)理”;將“能對ECMO相關(guān)問題進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)”修改成“能借助各種管理工具對ECMO護(hù)理相關(guān)問題進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)”。第2輪專家函詢無修改意見,最終形成ECMO專科護(hù)士核心能力評價指標(biāo),包括一級指標(biāo) 6個,二級指標(biāo)16 個,三級指標(biāo)61個。詳見表1。

表1 ECMO?？谱o(hù)士核心能力評價指標(biāo)及權(quán)重

3 討論

3.1 ECMO?？谱o(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系的可靠性及代表性較好

本研究的專家判斷系數(shù)、熟悉程度、權(quán)威系數(shù)及重要性得分均較高,17位專家來自5個省的13所三級甲等醫(yī)院。研究領(lǐng)域包含ICU臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教學(xué)、護(hù)理科研,專家具有豐富ECMO臨床實踐能力,具有一定代表性,為ECMO?？谱o(hù)士核心能力體系構(gòu)建建立了良好的基礎(chǔ)。兩輪專家函詢問卷回收率均為100%,說明專家對本研究的積極性較高。本研究權(quán)威系數(shù)為0.819和0.860(>0.7),說明專家函詢意見可靠性較好,認(rèn)可度較高[11]。

3.2 ECMO?？谱o(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系具有較好的臨床實用性

本研究通過德爾菲法構(gòu)建的ECMO專科護(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系,全面、詳細(xì)地概括了ECMO專科護(hù)士應(yīng)具備的核心能力。本研究顯示,?？葡嚓P(guān)理論知識和專業(yè)實踐能力權(quán)重排前兩位(權(quán)重分別為0.367和0.290),與肖燁等[12]研究一致。說明專業(yè)知識和臨床實踐在ECMO專科護(hù)士的核心能力中占主導(dǎo)地位,只有掌握了扎實的理論知識和豐富的臨床實踐,才能滿足ECMO?？频淖o(hù)理需求。ECMO輔助支持的危重癥患者病情較重且變化快,護(hù)士是ECMO患者護(hù)理措施的直接執(zhí)行者,其相關(guān)理論知識貫穿于患者治療全過程,包括上機(jī)配合、營養(yǎng)管理、病情監(jiān)測、運(yùn)動康復(fù)、轉(zhuǎn)運(yùn)撤機(jī)等。專業(yè)實踐能力是ECMO?？谱o(hù)士最基本也是最重要的能力,ECMO操作專業(yè)性及實施的復(fù)雜性對護(hù)理人員專業(yè)技能提出了更高的要求。護(hù)士在ECMO各個環(huán)節(jié)操作水平的提高,可有效降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。本研究顯示,批判性思維和溝通能力的權(quán)重系數(shù)均為0.107,批判性思維是包括風(fēng)險評估能力、臨床決策能力、評價能力,是護(hù)士對臨床所遇到的問題進(jìn)行反思,并作出合理判斷的能力,對護(hù)理質(zhì)量的提高有重要意義。我國ECMO技術(shù)的起步較國外較晚,護(hù)士對于ECMO認(rèn)識相對不足,在培訓(xùn)中培養(yǎng)護(hù)士批判性思維,能針對患者病情變化提供預(yù)見性護(hù)理。ECMO的管理需要多個團(tuán)隊的協(xié)作,患者往往病情變化快,需在短時間內(nèi)進(jìn)行ECMO輔助支持。?？谱o(hù)士的協(xié)調(diào)能力是保障ECMO快速建立的重要保證。研究[13]顯示,ECMO?？谱o(hù)士是與患者及不同團(tuán)隊醫(yī)生之間溝通的重要橋梁,在ECMO小組中發(fā)揮重要的作用。科研能力的權(quán)重為0.022,處于一級指標(biāo)權(quán)重的第六位。ECMO?？谱o(hù)士只有掌握了扎實的臨床知識之后才能進(jìn)一步總結(jié)思考,進(jìn)行科研工作,科研工作的開展也能更好地幫助他們解決臨床問題,這是一個良性循環(huán),與張穎君等[14]的研究一致。總之,對于ECMO?？谱o(hù)士的科研能力的培養(yǎng)是基于良好的臨床實踐基礎(chǔ)之上。

3.3 ECMO?？谱o(hù)士核心能力評價具有較強(qiáng)的?？铺厣芭R床指導(dǎo)意義

隨著?？谱o(hù)士的發(fā)展及危重癥患者輔助支持技術(shù)不斷進(jìn)步,臨床上對?？谱o(hù)士提出了更高的專業(yè)要求。李桂芳等[15]構(gòu)建了寧夏市ICU專科護(hù)士核心能力評價體系,本研究與其相比更細(xì)化并突出?？铺攸c。ICU?？谱o(hù)士核心能力是ECMO?？谱o(hù)士必須具備的專業(yè)能力,也是成為ECMO?？谱o(hù)士的必備條件,而ECMO?？谱o(hù)士是在ICU專科護(hù)士的核心能力基礎(chǔ)上,對于危重癥患者搶救提出更精細(xì)化的要求,其專業(yè)性更強(qiáng)。本研究在專業(yè)實踐能力上更加強(qiáng)調(diào)ECMO的具體操作,包括手搖柄、水箱的正確使用、耦合劑涂抹,ECMO報警血泵停止時,護(hù)士能快速查找原因并排除故障,保證機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn),將專業(yè)實踐能力更加細(xì)化。同時,進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了ECMO?？谱o(hù)士溝通協(xié)調(diào)能力的重要性。本研究構(gòu)建的一級指標(biāo)中包含溝通能力,強(qiáng)調(diào)了ECMO?？谱o(hù)士在ECMO小組中充當(dāng)醫(yī)生、患者及護(hù)士三者之間協(xié)調(diào)員的作用。當(dāng)患者需要給予ECMO時,?？谱o(hù)士需要及時協(xié)調(diào)相關(guān)物資、人員,快速啟動ECMO團(tuán)隊,為患者搶救贏得時間。ECMO?？谱o(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系有利于從整體角度對ECMO?？谱o(hù)士進(jìn)行評價,為ECMO?？谱o(hù)士選拔、培訓(xùn)、考核、管理等提供合理的評價工具。因此,ECMO專科護(hù)士核心能力評價體系對ECMO?？谱o(hù)理建設(shè)具有重要的指導(dǎo)意義。

4 結(jié)論

ECMO作為急危重癥患者重要的輔助支持技術(shù),掌握ECMO知識是ICU?？谱o(hù)士必備技能。本研究通過德爾菲法構(gòu)建ECMO專科護(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系具有較好的科學(xué)性及實用性,可作為我國ECMO?？谱o(hù)士準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、考核和培訓(xùn)提供參考。本研究由于研究時間、專家區(qū)域、研究精力的限制,未能在函詢專家中納入ICU醫(yī)生及體外循環(huán)灌注師,導(dǎo)致研究存在一定的局限性。下一步的研究重點是運(yùn)用該研究成果指導(dǎo)體外膜肺氧合專科護(hù)士的臨床實踐,在實踐中對其進(jìn)行驗證與修訂。