成 前,鄭保豐,李 月

1.南開大學 經(jīng)濟學院,天津 300071;2.中國人口與發(fā)展研究中心,北京 100081

伴隨著我國人口老齡化程度不斷加深,失能老人照護問題日益凸顯。黨的十八大以來,黨中央、國務院針對失能老人陸續(xù)出臺了多項政策措施,不斷提高老年照護服務供給水平,失能老人照護服務相關工作取得積極進展。然而,受傳統(tǒng)觀念、社會體制、家庭經(jīng)濟等因素的綜合影響,現(xiàn)階段我國失能老人照護服務存在供給與需求之間缺口較大、服務供給質量不高、照護服務利用不足等問題。準確判斷老年失能現(xiàn)狀,把握失能老人照護需求影響因素是進一步做好失能老人照護服務,積極應對人口老齡化,促進人口長期均衡發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

圍繞失能老人照護需求,國內(nèi)外學者展開了相關研究。Jacobzone和Jenson指出,在世界經(jīng)濟合作與發(fā)展組織成員國內(nèi),有20%的老年人接受社會照料,80%的老年人接受家庭照料,在接受社會照料的老年人中有13%采用居家照護[1]。顧大男等指出,西方國家65歲及以上的老年人住養(yǎng)老機構的比例為5%,高齡老人住養(yǎng)老機構的比例更高,為20%左右,入住養(yǎng)老機構的老年人一般都需要長期照護。相比而言,中國老人選擇社會照料的比例較低,失能老人中照料需求未得到滿足的個體占比高達60%[2]。失能老人照護需求一般包括日常生活照料、專業(yè)醫(yī)療護理和精神心理照料等方面[3-4]。就失能照護需求的影響因素而言,國外學者認為年齡、健康狀況、收入、觀念和子女數(shù)量等因素均影響了失能老人的照護服務需求[5-7]。國內(nèi)學者李強等基于山東省農(nóng)村失能老人的調查數(shù)據(jù)[8]、彭希哲等基于2014年中國老年健康影響因素跟蹤調查(CLHLS)數(shù)據(jù)進行的研究也得到了類似結論[9]。

可以發(fā)現(xiàn),第一,國內(nèi)外相關研究聚焦于失能老人照護服務需求內(nèi)容,缺乏對需求內(nèi)容、需求程度以及需求類型的綜合考察;第二,已有研究尤其是國內(nèi)研究的變量選擇存在可測度性較低、代表性不強等問題?；诖?本研究將結合2018年中國老年健康影響因素跟蹤調查(CLHLS)數(shù)據(jù)、2012年中國老年社會追蹤調查(CLASS)數(shù)據(jù),測度失能老人照護需求,從失能老人照護需求程度、需求內(nèi)容和需求類型三個方面考察老年失能照護服務需求現(xiàn)狀及其影響因素。

一、概念界定與研究假說

(一)概念界定

失能老人是指因意外或疾病,身體或精神出現(xiàn)損傷導致生活能力或社交能力喪失的老年人,年齡通常為60周歲及以上。學術界普遍采用日常生活活動能力(ADL)評分量表和工具性日常生活活動能力(IADL)評分量表測度老年人失能狀況。ADL測度吃飯、洗澡、穿衣、上廁所、室內(nèi)活動、控制大小便六個方面,其中有1～2項完成不了的為輕度失能,3～4項完成不了的為中度失能,5～6項完成不了的為重度失能;IADL評價內(nèi)容包括串門、購物、做飯、洗衣、步行、提重物、使用交通工具等,有1項及以上完成不了的即為失能老人。

失能老人長期照護是指在較長時間段內(nèi)為身體或精神不健全的老人提供的一系列照護服務。長期照護可分為非正式照護和正式照護兩類:非正式照護主要指家庭照護,即由親屬或非親屬提供的無報酬且不與任何組織掛鉤的照護服務;正式照護可分為居家照護、社區(qū)照護和機構照護三大類,是指由非親屬提供的有償?shù)幕蚺c組織掛鉤的照護服務。一般而言,失能老人均有照護需求,只是需求強度、需求內(nèi)容以及照護方式偏好不同。因此,本研究將從長期照護需求程度、需求內(nèi)容、需求類型三個方面展開分析。

(二)研究假說

安德森健康行為模型是芝加哥大學教授安德森于1968年提出的,該模型較好解釋了不同人口學、社會經(jīng)濟學特征的人群在醫(yī)療衛(wèi)生服務利用上的差異,對全面把握個體醫(yī)療衛(wèi)生服務利用狀況影響因素、分析醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性具有重要意義[10]。發(fā)展至今,安德森健康行為模型已成為醫(yī)療衛(wèi)生服務領域研究的三大經(jīng)典模型之一。目前,由于我國缺少覆蓋全國的長期護理保險制度,加之各級政府公共財政對失能老人照護服務的支持力度相對有限,老年人長期照護服務的選擇主要取決于個體經(jīng)濟水平和需求偏好,從而導致了我國失能老人照護服務利用現(xiàn)狀與醫(yī)療服務利用現(xiàn)狀之間具有較高程度的相似性。因此,本研究采用安德森健康行為模型考察失能老人照護服務需求的影響因素,并結合我國實際和分析需要,對該模型進行了部分修正。

本文的變量選擇考慮如下幾方面:首先,我國失能老人長期依賴家庭照護,遵循著“配偶—子女—社會”的層級補償模式,只有在家庭無法滿足老人照護服務需求時,老人才會選擇其他形式的照護服務,因此家庭因素直接影響了失能老人的照護需求;其次,失能老人照護服務需求存在顯著的個體差異,年齡和生活狀態(tài)等方面的差異均會導致其照護服務需求不同;最后,失能老人健康狀況和社會經(jīng)濟地位直接決定了其照護服務的偏好和購買能力,也是影響老年照護服務需求的重要因素。

二、研究設計

(一)數(shù)據(jù)來源

本研究基于2018年中國老年健康影響因素跟蹤調查(CLHLS)數(shù)據(jù)、2012年中國老年社會追蹤調查(CLASS )數(shù)據(jù)考察失能老人照護服務需求。CLHLS是目前國內(nèi)追蹤時間最長的老齡健康調查,也是全球涉及高齡老人(特別是90歲及以上的老人)樣本規(guī)模最大的科學調查。調查數(shù)據(jù)涵蓋了受訪者的人口社會學特征、家庭背景、經(jīng)濟狀況、健康狀況、患病情況、醫(yī)療費用支出等方面的信息。本研究使用了2018年的CLHLS數(shù)據(jù),保留了60歲及以上失能老人樣本,剔除了相關變量存在缺失值的樣本,最終使用的樣本量為6 828個。

CLASS是一項全國性老年社會調查項目,截至目前已完成了2次試調查、1次基線調查。CLASS數(shù)據(jù)的基線調查覆蓋了全國28個省/市/自治區(qū)、134個縣/區(qū)、462個村/居。調查數(shù)據(jù)涵蓋了受訪者的人口社會學特征、家庭背景、經(jīng)濟狀況、健康狀況等方面的信息,為制定有效的老年服務政策提供了數(shù)據(jù)支撐。本研究使用2012年完成的基線調查數(shù)據(jù),保留了60歲及以上失能老人樣本,剔除了相關變量存在缺失值的樣本,最終使用的樣本量為320個。

(二)模型構建

從需求內(nèi)容和需求程度兩方面考察失能老人照護服務需求現(xiàn)狀。參考2019年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《關于開展老年護理需求評估和規(guī)范服務工作的通知》,結合2018年CLHLS數(shù)據(jù)的可得性,將照護需求內(nèi)容劃分為日常照料需求、醫(yī)療護理需求和精神慰藉需求三類分別進行測度。照護需求程度在照護需求內(nèi)容的基礎上,進一步結合了家庭收入水平和IADL得分,將照護需求內(nèi)容、家庭收入水平、IADL得分三個方面的評分等權加總并標準化為失能老人照護需求程度?；诖?為分析失能老人照護服務需求的影響因素構建如下模型:

Demandi=α1i+β1Xi+μ1i

(1)

其中,Demand為失能老人照護服務需求,包括需求內(nèi)容和需求程度兩個方面;X為影響失能老人照護服務需求的因素,分為個體社會經(jīng)濟特征、健康狀況、家庭特征三個方面。個體社會經(jīng)濟特征包括年齡、性別、受教育年限、生活滿意度和生活水平評價;健康狀況主要指身體狀況和健康素養(yǎng)(包括運動、吸煙兩方面);家庭特征包括婚姻狀況和子女數(shù)量。i為個體,α、β為待估參數(shù),μ為殘差項。數(shù)據(jù)來源于2018年中國老年健康影響因素跟蹤調查(CLHLS),變量定義與統(tǒng)計特征見表1。

表1 變量定義與描述統(tǒng)計結果一(n=6 828)

將失能老人照護服務需求類型劃分為家庭照護、社區(qū)照護和機構照護?；谏衔奶岢龅膫€體社會經(jīng)濟特征、健康狀況、家庭特征是失能老人照護服務需求的影響因素,進一步考察三類因素對失能老人家庭照護、社區(qū)照護和機構照護服務選擇的影響,具體模型如下:

Demandstylei=α2i+β2Zi+μ2i

(2)

其中,Demandstyle為失能老人照護服務需求類型,Z為影響失能老人照護服務需求類型的因素,分為個體社會經(jīng)濟特征、健康狀況、家庭特征三個方面。個體社會經(jīng)濟特征包括年齡、性別、受教育水平、生活滿意度和收入;健康狀況主要指健康水平;家庭特征包括婚姻狀況和家庭成員數(shù)量。i為個體,α、β為待估參數(shù),μ為殘差項。數(shù)據(jù)來源于2012年中國老年人狀況追蹤調查(CLASS),變量定義與統(tǒng)計特征見表2。

表2 變量定義與描述統(tǒng)計結果二(n=320)

三、失能老人照護需求現(xiàn)狀分析

(一)照護需求程度與照護需求內(nèi)容

分別考察失能老年人照護需求程度與需求內(nèi)容。首先,從性別、年齡、城鄉(xiāng)、地區(qū)視角分析失能老年人照護需求程度的人群異質性,統(tǒng)計分析結果見表3;其次,考察失能老人醫(yī)療護理、精神慰藉、日常照料三方面的需求及綜合照護服務需求現(xiàn)狀,統(tǒng)計分析結果見表4。

表3 失能老人照護需求程度異質性分析結果

表4 失能老人照護需求內(nèi)容統(tǒng)計分析結果 %

從表3可以發(fā)現(xiàn),2018年失能老人總體照護需求程度為0.59,超過0.5,表示我國失能老人整體照護需求程度較高。分性別看,女性失能老人照護需求程度為0.60,高于男性失能老人,說明女性較男性而言,失能照護服務需求更多;分年齡看,失能老人照護需求程度隨年齡增長而提升,60～69歲的失能老人照護需求程度較低,為0.50,100歲及以上的失能老人照護需求程度達到了0.70;分城鄉(xiāng)看,城市失能老人照護需求程度高于農(nóng)村;分地區(qū)看,西部失能老人照護需求程度較高,東部、中部較低?？梢?失能老人整體照護需求程度較高,但存在人群異質性,女性、高齡、城市和西部地區(qū)老年失能照護需求程度相對更高。

表4結果顯示,老年失能照護需求內(nèi)容豐富,87.80%的老年人至少需要一項照護服務,八項照護服務均需要的老年人接近半數(shù),不需要照護服務的老年人僅占12.20%。其中,醫(yī)療護理服務需求最高,兩項醫(yī)療護理服務均需要的老年人占比68.73%;精神慰藉次之,三項精神慰藉服務均需要的老年人占比53.53%;日常照料需求較少,三項日常照料服務均需要的老年人占比50.15%,一項日常照料服務都不需要的老年人占比25.35%。(1)受篇幅限制,部分描述統(tǒng)計結果未匯報,如有需要可向作者索取。

(二)照護需求類型

使用2012年CLASS調查問題“當您需要別人照料時,以下的養(yǎng)老方式,您最喜歡哪一種”(1為家庭成員養(yǎng)老,對應家庭照護;2為社區(qū)上門服務,對應社區(qū)照護;3為住養(yǎng)老院,對應機構照護;4為其他)測度失能老年人照護需求類型(見表5第一行);采用2012年CLASS調查問題“當您身體不好時,您最希望由誰來照料生活”(選項1～5分別為配偶、子女、孫子女、其他親戚、保姆,對應家庭照護;6為居委會或村委會,對應社區(qū)照護;7為養(yǎng)老院,對應機構照護;8為其他)進一步考察失能老人照護服務需求類型(見表5第二行)。從表5可見,總體上失能老人家庭照護需求最高,其次為機構照護,社區(qū)照護需求最低,這與現(xiàn)有研究結論基本保持一致。

表5 失能老人照護服務需求類型 個

四、失能老人照護需求影響因素分析

(一)需求程度影響因素

表6給出了失能老人照護需求程度影響因素的實證分析結果。其中,模型1、模型4僅包括了個體社會經(jīng)濟特征,模型2、模型5在模型1、模型4的基礎上加入了健康狀況變量,模型3、模型6進一步加入了家庭特征變量?？梢园l(fā)現(xiàn),個體社會經(jīng)濟特征、健康狀況和家庭特征均顯著影響了失能老人照護服務需求程度。

表6 照護服務需求程度影響因素回歸分析結果(n=6828)

個體社會經(jīng)濟特征方面,年齡、性別、生活滿意度、住房所有權對失能老人照護需求程度有顯著影響。年齡對失能老人照護需求程度的影響為正,且在1%統(tǒng)計水平上顯著,說明年齡越高,失能老人照護需求程度越高,這可能是因為隨年齡增長個體健康水平降低,照護需求增加;從性別看,女性老人較男性老人而言,失能照護需求程度更高,這可能是男性與女性之間的生理差異導致的,即雖然女性較男性預期壽命更長,但女性的健康預期壽命較男性更短,因此女性照護需求程度更高;生活滿意度對失能老人照護需求程度的影響在1%統(tǒng)計水平上顯著為負,說明生活滿意度越低的失能老人照護服務需求程度越高,這也符合社會普遍認知;社會經(jīng)濟地位方面,住房所有權的回歸系數(shù)顯著為負。

健康狀況方面,身體狀況、健康素養(yǎng)(運動、吸煙)對失能老人照護需求程度的影響均為負,且在統(tǒng)計水平上顯著,表明身體狀況越差,老年人失能照護服務需求程度越高,而健康素養(yǎng)水平的提升則可以顯著降低失能老人的照護服務需求程度。

家庭特征方面,婚姻狀況對失能老人照護服務需求程度的影響不顯著;子女數(shù)量的回歸系數(shù)在1%統(tǒng)計水平上顯著,表示子女數(shù)量多顯著降低了老年人對失能照護服務的需求程度。

進一步,為驗證基本回歸結果的穩(wěn)健性,使用Tobit模型重新進行檢驗,回歸結果見表6模型4～6?？梢园l(fā)現(xiàn),個體社會經(jīng)濟特征方面,年齡、性別、生活滿意度仍對失能老人照護需求程度具有顯著影響;健康狀況方面,身體狀況、健康素養(yǎng)水平(運動、吸煙)對失能老人照護需求程度的影響仍顯著為負;家庭特征方面,子女數(shù)量仍然對失能老人照護需求程度具有顯著負向影響。Tobit模型回歸結果基本保持不變,驗證了前文基本回歸結果的穩(wěn)健性。

進一步考察城鄉(xiāng)失能老人照護服務需求程度影響因素的異質性(見表7)?？梢园l(fā)現(xiàn),年齡對城鄉(xiāng)失能老人照護服務需求程度的影響均在1%統(tǒng)計水平上顯著為正,且不存在顯著的城鄉(xiāng)差異;住房所有權對失能老人照護服務需求程度的影響在農(nóng)村樣本中更顯著;生活滿意度、身體狀況、婚姻、子女數(shù)量對失能老人照護服務需求程度的影響在城市樣本中更顯著;此外,健康素養(yǎng)的影響存在顯著城鄉(xiāng)差異。

表7 照護服務需求程度影響因素的城鄉(xiāng)異質性回歸分析結果

(二)需求內(nèi)容影響因素

表8給出了失能老人照護服務需求內(nèi)容影響因素的分析結果。其中,模型1、模型2的因變量為失能老人照護服務需求內(nèi)容,回歸模型分別對應線性模型、Logit模型;(2)因為照護需求內(nèi)容為分類變量,為了驗證回歸結果的穩(wěn)健性,加入了Logit模型作為對照。模型3、模型4、模型5的因變量分別為日常照料需求、醫(yī)療護理需求和精神慰藉需求,回歸模型均為線性模型。

表8 照護服務需求內(nèi)容的影響因素回歸分析結果(n=6 828)

由表8分析結果可見,需求內(nèi)容的影響因素與需求程度的影響因素區(qū)別較大。個體社會經(jīng)濟特征方面,性別、受教育水平對失能老人照護需求內(nèi)容的影響顯著為負;健康狀況方面,身體狀況、健康素養(yǎng)的影響仍然顯著;家庭特征方面,子女數(shù)量的影響不再顯著?？偟膩碚f,相較照護需求程度而言,失能老人照護需求內(nèi)容的影響因素更集中,僅與受教育水平、健康狀況等相關,而需求程度的影響因素更加多元。

對失能老人具體照護服務需求內(nèi)容的影響因素進行分析發(fā)現(xiàn),受教育水平和身體狀況對醫(yī)療服務需求的影響最顯著;健康素養(yǎng)對失能老人照護服務需求具體內(nèi)容的影響具有一定差異。此外,生活滿意度對日常照料需求具有一定影響,住房所有權對日常照料需求和精神慰藉需求均有影響,年齡和子女數(shù)量只對精神慰藉需求具有影響。

(三)需求類型影響因素

以家庭照護為參照組,表9基于Mlogit模型給出了失能老人照護服務需求類型影響因素的實證分析結果(豪斯曼檢驗結果顯示Mlogit模型滿足IIA假設)?；貧w結果顯示,女性失能老人更可能選擇機構照護,對社區(qū)照護的需求并不顯著;年齡越大的失能老人越不喜歡社區(qū)照護,這可能是因為年齡越大的人,家庭觀念越強,越希望在家中養(yǎng)老;受教育水平越高的失能老人,越可能選擇社區(qū)照護或機構照護;收入越高的失能老人,越可能選擇社區(qū)照護,但對機構照護的需求不大;家庭成員越多的失能老人,越不可能選擇社區(qū)照護和機構照護;健康水平越高的失能老人,越不可能選擇機構照護;生活滿意度對需求類型的影響并不顯著。

五、結論與討論

基于2018年中國老年健康影響因素跟蹤調查(CLHLS)數(shù)據(jù)、2012年中國老年社會追蹤調查(CLASS)數(shù)據(jù),實證分析了失能老人照護需求現(xiàn)狀及其影響因素。研究發(fā)現(xiàn):

第一,失能老人照護需求程度總體較高,個體社會經(jīng)濟特征、健康狀況、家庭特征均顯著影響了失能老人的照護服務需求程度。具體來說,年齡越大,失能老人照護需求程度越高;女性失能老人較男性失能老人的照護需求程度更高;生活滿意度越低,失能老人照護服務需求程度越高;身體狀況越差、健康素養(yǎng)水平越低的失能老人照護需求程度越高;子女數(shù)量越多的失能老人照護服務需求程度越低。

第二,失能老人的醫(yī)療護理需求最高,精神慰藉需求次之,日常照料需求最低。相比照護需求程度的影響因素而言,失能老人照護需求內(nèi)容的影響因素僅涉及受教育水平、健康狀況等少數(shù)變量。這反映出需求內(nèi)容的影響因素更集中,而需求程度的影響因素更加多元。

第三,失能老人家庭照護需求最高,機構照護需求其次,社區(qū)照護需求最低。性別、年齡、受教育水平、健康水平、收入、家庭成員數(shù)量均對失能老人的照護需求類型有所影響。

基于以上發(fā)現(xiàn),得到如下政策啟示:首先,要在把握失能老人照護需求現(xiàn)狀的基礎上,以需求為導向,推進失能老人照護服務供給側結構性改革。研究發(fā)現(xiàn),失能老人照護服務需求程度與個體社會經(jīng)濟特征、健康狀況、家庭特征顯著相關,照護需求內(nèi)容與個體受教育水平、健康狀況等因素相關,因此在制定相關政策時要注意適當向高齡、女性、健康狀況差、農(nóng)村、子女數(shù)量少的老年群體傾斜。其次,構建多層次的失能老人照護資源供給體系。研究發(fā)現(xiàn),失能老人家庭照護需求最高,機構照護需求其次,社區(qū)照護需求最低,因此要尤其注重現(xiàn)有資源的整合與分配,發(fā)揮政府、家庭、社區(qū)與專業(yè)照護機構多主體的作用,以社區(qū)照護來銜接,以家庭照護為主體,以機構照護作為重要支撐,為失能老人提供更全面可及的長期照護服務。最后,完善失能老人照護政策保障體系。依據(jù)前文研究結論,要從構建專業(yè)化的失能照護人才培養(yǎng)體系、可持續(xù)的長期護理資金保障制度等方面入手,進一步完善失能老人照護政策保障體系。