陳志紅，李積榮

1.青海警官職業(yè)學(xué)院，青海 810000；2.武警青?？傟犪t(yī)院

青少年時期出現(xiàn)的一些較為明顯的身體和身心變化會對青少年的行為產(chǎn)生一系列影響，特別是青少年在此時期會表現(xiàn)出晝夜節(jié)律延遲和紊亂，即晚睡和晚起的轉(zhuǎn)變[1]。青少年期也是抑郁癥的高發(fā)階段，患病率可達22%～60%，而晝夜節(jié)律紊亂是抑郁障礙產(chǎn)生的關(guān)鍵因素之一，兩者之間存在緊密相關(guān)性[2]。晝夜節(jié)律主要分為清晨型（早睡早起）、夜晚型（晚睡晚起）以及中間型3 種，不同晝夜節(jié)律個體不僅表現(xiàn)在就寢和起床時間不同，其差異也體現(xiàn)在生理、心理和社會經(jīng)濟狀況等諸多方面[3]。已有研究證實，青少年抑郁癥產(chǎn)生和發(fā)作與其睡眠時相后移有關(guān)，但具體作用機制尚未完全闡明。目前，臨床常采用篩查量表對晝夜節(jié)律紊亂情況進行評定，另外，褪黑素、皮質(zhì)醇等生物學(xué)指標也可用于評定個體晝夜節(jié)律變化[4]。褪黑素是一種遵循晝夜循環(huán)分泌模式的激素，白天褪黑素分泌水平較低，夜晚迅速增加且達到峰值，研究證實褪黑素分泌節(jié)律的改變與抑郁癥狀之間存在緊密聯(lián)系。皮質(zhì)醇與褪黑素一樣也呈晝夜循環(huán)分泌模式，其分泌水平異常與內(nèi)源性節(jié)律失調(diào)同步，對于抑郁障礙具有一定促進和加劇作用[5]。本研究以青少年抑郁病人作為研究對象，探討青少年晝夜節(jié)律紊亂與睡眠狀態(tài)及抑郁障礙之間的相關(guān)性，以期為青少年抑郁預(yù)防提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2019 年1 月—2020 年12 月武警青?？傟犪t(yī)院收治的青少年抑郁癥病人206 例作為研究對象，并選擇同期健康青少年148 人作為對照組。納入標準：所有病人均符合抑郁癥診斷標準[6]；均為青少年期發(fā)病且患病時間超過3 個月；研究對象年齡12～18歲；自愿簽署知情同意書，能完成隨訪。排除標準：存在明顯認知障礙；明確的器質(zhì)性損害導(dǎo)致的抑郁；存在精神疾病病史或近期使用抗抑郁相關(guān)藥物治療者。該研究已獲得我院倫理委員會批準（編號：QHWJ?201901057）。

1.2 研究工具

1.2.1 中文版清晨型與夜晚型量表?5 項(Morning and Evening Questionnaire?5，MEQ?5)[7]MEQ?5 是 由MEQ?19 量表中的5 個條目(條目1、7、10、18、19)組成，MEQ?5 總分為4～25 分，分為絕對夜晚型(DE)、中度夜晚型(ME)、中間型(N)、中度清晨型(MM)以及絕對清晨型(DM)5 種類型，其對應(yīng)的評分分別為4～7 分、8～11分、12～17 分、18～21 分、22～25 分。MEQ?5 的Cron?bach'α s 系數(shù)為0.788，信度為0.722。

1.2.2 Epworth 困 倦 問 卷(Epworth Sleepiness Scale，ESS) 對所有研究對象的日間嗜睡程度進行評估，問卷的評分范圍為0～24 分，嗜睡程度與ESS 評分之間存在正相關(guān)，即嗜睡程度越重，ESS 評分越高[8]。ESS的Cronbach's α 系數(shù)為0.812，信度為0.736。

1.2.3 唾液皮質(zhì)醇和褪黑素晝夜節(jié)律檢測 所有研究對象入組后，從次日08:00 開始，每4 h 取1 次唾液，連續(xù)取6 次。研究對象取樣前均刷牙且已禁食、禁水30 min 以上。將取得的樣本置于-20 ℃條件下保存，統(tǒng)一取出樣本進行檢驗，其中唾液皮質(zhì)醇水平采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，唾液褪黑素采用放射免疫法檢測。

1.3 調(diào)查方法 所有問卷在線收集，調(diào)查員統(tǒng)一指導(dǎo)語，問卷填寫前向病人說明調(diào)查的內(nèi)容、目的以及注意事項，同時會注明自愿性以及保密原則。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗；采用多元有序Logistic 回歸分析探索抑郁障礙的影響因素。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組青少年性別、年齡、戶籍性質(zhì)、父母文化水平、家庭經(jīng)濟收入水平、家庭關(guān)系、學(xué)習(xí)壓力以及既往負性事件等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組青少年基線資料比較

2.2 兩組晝夜節(jié)律分布情況 抑郁組MEQ?5 評分為（8.18±1.84）分，對照組MEQ?5 評分為（22.31±2.03）分，兩組得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-68.239，P<0.001）。兩組晝夜節(jié)律分布情況比較見表2。

表2 兩組晝夜節(jié)律分布情況比較 單位：例

2.3 兩組ESS 評分比較（見表3）

表3 兩組ESS 評分比較（±s）單位：分

表3 兩組ESS 評分比較（±s）單位：分

注：兩組比較，t=107.374，P<0.001。

組別抑郁組健康對照組ESS 評分18.14±1.07 6.32±0.95例數(shù)206 148

2.4 兩組唾液皮質(zhì)醇和褪黑素水平比較 兩組唾液皮質(zhì)醇和褪黑素都具有晝夜節(jié)律，抑郁組病人唾液皮質(zhì)醇和褪黑素均低于健康對照組（P<0.001）；抑郁組唾液皮質(zhì)醇峰相位約在09:00，相較于對照組有明顯超前趨勢；抑郁組褪黑素峰相位約在03:00，褪黑素晝夜分泌高峰值相位相較于對照組有后移趨勢，見表4。

表4 兩組唾液皮質(zhì)醇和褪黑素晝夜節(jié)律水平比較

2.5 青少年抑郁障礙影響因素的多因素分析 將青少年抑郁情況（是=1，否=0）作為因變量，性別（男=0，女=1）、父母文化水平（小學(xué)=0，中學(xué)=1，?？萍耙陨?2）、家庭年收入（<5 萬元=0,5 萬～<10 萬元=1,10 萬～<30 萬元=2，≥30 萬元=3）、學(xué)習(xí)壓力（較小=0，一般=1，較大=2）、家庭關(guān)系（雙親=0，單親=1，孤兒=2）、負性生活事件（有=1，無=0）以及晝夜節(jié)律（絕對夜晚型=1，中度夜晚型=2，中間型=3，中度清晨型=4，絕對清晨型=5）作為自變量，采用Enter法進行多元有序Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，家庭關(guān)系、晝夜節(jié)律是青少年抑郁障礙的獨立影響因素，見表5。

表5 青少年抑郁障礙影響因素的多元有序Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

青少年期晝夜節(jié)律紊亂將對青少年的睡眠狀態(tài)存在不利影響，甚至可能增加機體疾病易損性，是促進疾病發(fā)展的重要病理學(xué)和生理學(xué)基礎(chǔ)[9]。晝夜節(jié)律紊亂和睡眠質(zhì)量破壞會誘發(fā)情緒障礙并導(dǎo)致障礙癥狀不斷累積，但目前國內(nèi)尚未檢索到有關(guān)青少年晝夜節(jié)律紊亂與抑郁之間的機制研究。因此，探索青少年晝夜節(jié)律評價方法并建立前瞻性隊列研究青少年晝夜節(jié)律紊亂與抑郁障礙之間的相關(guān)性及其潛在的生理學(xué)、神經(jīng)生物學(xué)作用機制，對于預(yù)防和控制青少年抑郁癥的發(fā)生具有重要臨床價值。

本研究發(fā)現(xiàn)，患有抑郁癥青少年晝夜節(jié)律主要以絕對夜晚型和中度夜晚型為主，且ESS 評分高于健康對照組，說明其日間嗜睡程度相較于健康人更高，提示晝夜節(jié)律紊亂對青少年的睡眠狀態(tài)產(chǎn)生不利影響。國外一項研究通過青少年的晝夜節(jié)律進行評估，發(fā)現(xiàn)清晨型青少年抑郁得分更低，說明清晨型節(jié)律有利于降低抑郁發(fā)生風(fēng)險[10]。叢皓等[11]也采用MEQ 對青少年晝夜節(jié)律偏好進行分析，發(fā)現(xiàn)MEQ 評分與青少年的抑郁癥評分呈負相關(guān)，即夜晚型節(jié)律青少年更傾向于出現(xiàn)抑郁癥狀。

有研究證實，青少年抑郁障礙病人的神經(jīng)內(nèi)分泌功能存在一定損傷，主要體現(xiàn)在下丘腦?垂體?腎上腺皮質(zhì)軸(HPA 軸)分泌功能異常[12]。皮質(zhì)醇和褪黑素是均受HPA 軸調(diào)控的激素，兩種激素水平均能夠充分反映HPA 軸基礎(chǔ)功能狀態(tài)；皮質(zhì)醇和褪黑素分別由腎上腺和松果體分泌，其中唾液皮質(zhì)醇可以有效反映外周血中游離皮質(zhì)醇水平，唾液中褪黑素水平約為血漿的30%[13]。本研究結(jié)果顯示，兩組唾液皮質(zhì)醇和褪黑素都具有晝夜節(jié)律，且抑郁組唾液皮質(zhì)醇和褪黑素均低于健康對照組（P<0.001）；同時抑郁組唾液皮質(zhì)醇峰相位約在09:00，相較于對照組有明顯超前趨勢，抑郁組褪黑素峰相位約在03:00，褪黑素晝夜分泌高峰值相位相較于對照組有后移趨勢。說明抑郁組病人的HPA 軸激素晝夜分泌量下降，且抑郁組病人的唾液皮質(zhì)醇、褪黑素峰相位改變以及振幅下降，提示兩者激素分泌發(fā)生晝夜節(jié)律紊亂。其中振幅下降說明唾液皮質(zhì)醇、褪黑素在節(jié)律周期中分泌水平的峰值與谷值之差減小，而峰相位改變則表明晝夜節(jié)律周期中皮質(zhì)醇、褪黑素分泌高峰發(fā)生漂移，上述變化均是抑郁青少年HPA 軸基礎(chǔ)調(diào)節(jié)能力下降的重要體現(xiàn)[14]。皮質(zhì)醇與褪黑素作為機體內(nèi)具有神經(jīng)系統(tǒng)活力激活以及睡眠與覺醒調(diào)節(jié)能力的重要激素，兩者分泌水平下降及節(jié)律紊亂將成為導(dǎo)致病人出現(xiàn)睡眠障礙以及誘發(fā)精神狀態(tài)不佳和出現(xiàn)抑郁癥狀的病理改變基礎(chǔ)。有研究證實，褪黑素晝夜分泌節(jié)律改變與個體多種內(nèi)源性抑郁癥存在密切聯(lián)系，機體內(nèi)源性褪黑素穩(wěn)態(tài)的破壞以及褪黑素分泌水平的下降會誘發(fā)相關(guān)抑郁癥狀的產(chǎn)生，且與病人抑郁預(yù)后也緊密相關(guān)，證實褪黑素缺乏與內(nèi)源性生物節(jié)律紊亂同步，進而增加了抑郁癥的發(fā)生風(fēng)險[15]。Ali 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，18～25 歲人群的夜晚褪黑素分泌水平越低，出現(xiàn)的抑郁癥狀越嚴重，兩者之間呈負相關(guān)。同時，晝夜節(jié)律紊亂以及睡眠障礙均屬于精神疾病的重要預(yù)測因子，長時間的睡眠質(zhì)量不佳或睡眠障礙可誘發(fā)抑郁癥狀。從神經(jīng)生物學(xué)角度分析，晝夜節(jié)律紊亂將導(dǎo)致青少年睡眠?覺醒周期發(fā)生紊亂，而青少年期存在許多選擇性突觸修剪和細化過程，且該過程多發(fā)生睡眠時期。因此，晝夜節(jié)律紊亂導(dǎo)致的睡眠狀態(tài)不佳將對青少年期神經(jīng)回路突觸的修剪與成熟過程產(chǎn)生不利影響，進而導(dǎo)致抑郁障礙的發(fā)生[17]。

4 小結(jié)

青少年晝夜節(jié)律紊亂與睡眠狀態(tài)以及抑郁障礙之間存在密切關(guān)聯(lián)，且青少年抑郁障礙病人多表現(xiàn)為絕對夜晚型和中度夜晚型節(jié)律，可能與唾液皮質(zhì)醇和褪黑素分泌節(jié)律紊亂導(dǎo)致睡眠狀態(tài)改變，進而增加青少年抑郁障礙發(fā)生風(fēng)險有關(guān)。但是本研究存在一定的局限性，由于納入的樣本量較小，結(jié)果存在一定的偏倚，應(yīng)在臨床擴大樣本量進行多中心研究。