彭 琳，張秀霞

湖北醫(yī)藥學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖北 442000

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病率逐年增加[1]。健康行為依從性差導(dǎo)致血糖控制不佳是引起糖尿病各種急慢性并發(fā)癥的主要原因[2]。研究表明，目前我國(guó)糖尿病病人健康相關(guān)行為管理水平不高，存在飲食不規(guī)律、用藥依從性差、缺乏鍛煉等問題[3]。當(dāng)前干預(yù)措施主要以傳播健康教育知識(shí)、傳授血糖監(jiān)測(cè)及胰島素注射技能等為主，病人在獲得疾病相關(guān)知識(shí)技能后由于缺乏維持健康行為的動(dòng)機(jī)，所以仍保持著不健康的行為[4]。由此可見，了解保護(hù)動(dòng)機(jī)與健康行為的內(nèi)在聯(lián)系對(duì)提高行為依從性具有重要意義。保護(hù)動(dòng)機(jī)是在認(rèn)知評(píng)估基礎(chǔ)上所產(chǎn)生的維持健康行為的意向[5]，提高健康相關(guān)行為依從性取決于個(gè)體轉(zhuǎn)變健康行為的動(dòng)機(jī)，準(zhǔn)確全面評(píng)估糖尿病病人健康相關(guān)行為動(dòng)機(jī)是提高行為依從性的前提[6]。目前，我國(guó)缺少糖尿病健康相關(guān)行為動(dòng)機(jī)評(píng)估的完整量表，以往研究工具多關(guān)注病人健康行為的某一方面，如糖尿病病人膳食行為意向問卷[7]、糖尿病高危足保護(hù)動(dòng)機(jī)問卷[8]、妊娠期糖尿病孕婦血糖管理保護(hù)動(dòng)機(jī)問卷[9]等。因此，本研究旨在研制一個(gè)可以全面測(cè)評(píng)糖尿病病人健康相關(guān)行為保護(hù)動(dòng)機(jī)的量表，以期為糖尿病病人保護(hù)動(dòng)機(jī)水平提供科學(xué)、可靠的量化工具。

1 研究方法

1.1 量表初稿的編制

1.1.1 組建課題研究小組 課題組由5 名組員構(gòu)成，其中護(hù)理碩士研究生導(dǎo)師3 人（2 名為副教授及副主任護(hù)師職稱、1 名為教授職稱），護(hù)理碩士研究生2 人。碩士研究生主要任務(wù)是文獻(xiàn)查閱、設(shè)計(jì)編制函詢問卷、發(fā)放和回收函詢問卷、結(jié)果匯總分析等；碩士研究生導(dǎo)師主要負(fù)責(zé)遴選咨詢專家、初步擬定條目池。

1.1.2 文獻(xiàn)分析 以“糖尿病”“健康相關(guān)行為”“保護(hù)動(dòng)機(jī)理論”等為中文關(guān)鍵詞檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)；以“diabetes”“health related behaviors”“protection moti?vation theory”等為英文關(guān)鍵詞，檢索PubMed、Web of Science 等外文數(shù)據(jù)庫(kù)。參考中國(guó)糖尿病疾病防治指南、糖尿病危險(xiǎn)因素及其他慢性病病人保護(hù)動(dòng)機(jī)相關(guān)評(píng)估工具，從健康相關(guān)行為的飲食運(yùn)動(dòng)、體重管理、血糖監(jiān)測(cè)、藥物使用、復(fù)診隨訪等方面建立條目池[10]。

1.1.3 理論基礎(chǔ) 本研究將保護(hù)動(dòng)機(jī)理論（protection motivation theory，PMT）運(yùn)用于糖尿病病人健康相關(guān)行為保護(hù)動(dòng)機(jī)評(píng)估工具的編制。保護(hù)動(dòng)機(jī)理論是美國(guó)學(xué)者Rogers[11]在健康信念模式的基礎(chǔ)上形成，是行為形成和改變的重要理論，它從動(dòng)機(jī)角度全面分析了行為轉(zhuǎn)變的內(nèi)在過程和機(jī)制。該理論通過強(qiáng)化個(gè)體對(duì)不健康行為威脅評(píng)估和應(yīng)對(duì)評(píng)估的了解，以激發(fā)病人健康行為的保護(hù)動(dòng)機(jī)，最終促使病人建立保護(hù)性行為的過程。保護(hù)動(dòng)機(jī)產(chǎn)生的機(jī)制是個(gè)體在感知威脅嚴(yán)重性和易感性的基礎(chǔ)上，正確認(rèn)識(shí)內(nèi)外部獎(jiǎng)勵(lì)后，在反應(yīng)效能、自我效能水平及反應(yīng)代價(jià)大小綜合作用下，做出適應(yīng)性應(yīng)對(duì)或抑制性應(yīng)對(duì)行為以面對(duì)威脅[12]。根據(jù)保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的7 個(gè)要素可知，嚴(yán)重性和易感性能促進(jìn)健康行為的產(chǎn)生，內(nèi)外部獎(jiǎng)勵(lì)導(dǎo)致不健康行為的出現(xiàn)[4]。保護(hù)動(dòng)機(jī)理論強(qiáng)調(diào)增加易感性、嚴(yán)重性、反應(yīng)效能和自我效能，減少內(nèi)外部獎(jiǎng)勵(lì)和反應(yīng)代價(jià)，有利于形成保護(hù)動(dòng)機(jī)，促進(jìn)個(gè)體的健康行為[13]。

1.1.4 建立條目池 保護(hù)動(dòng)機(jī)理論是由威脅評(píng)估和應(yīng)對(duì)評(píng)估兩個(gè)核心部分構(gòu)成，威脅評(píng)估包括易感性、嚴(yán)重性、內(nèi)部獎(jiǎng)勵(lì)和外部獎(jiǎng)勵(lì)，應(yīng)對(duì)評(píng)估包括反應(yīng)效能、反應(yīng)代價(jià)和自我效能，因此將這7 個(gè)維度確定為一級(jí)指標(biāo)；二級(jí)指標(biāo)是量表具體條目，由課題組成員在文獻(xiàn)分析基礎(chǔ)上歸納總結(jié)形成。經(jīng)過研究小組討論確定量表初稿包括7 個(gè)維度和58 個(gè)條目。

1.2 專家函詢 專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)分泌領(lǐng)域工作年限≥10 年，或中級(jí)以上職稱，或具備碩士及以上學(xué)歷的護(hù)理專家、心理學(xué)專家及統(tǒng)計(jì)學(xué)專家；②自愿參與并能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成專家函詢者。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途因各種原因未完成2 輪函詢者。于2021 年3 月—5 月通過紙質(zhì)版或電子版方式向各專家發(fā)放專家函詢調(diào)查表，調(diào)查表包括研究背景、專家基本情況、量表初版的函詢正文3 部分內(nèi)容，每輪函詢時(shí)間為2 周。專家對(duì)函詢條目的重要性評(píng)分采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，1 分表示“非常不重要”，5 分表示“非常重要”。量表初版條目以重要性均分≥3.5 分、滿分比≥0.20、變異系數(shù)≤0.25為保留標(biāo)準(zhǔn)[14]，并結(jié)合專家意見進(jìn)行條目修訂，對(duì)存在爭(zhēng)議的內(nèi)容由課題組討論決定。

1.3 預(yù)調(diào)查 采用便利抽樣法，選取湖北省某三級(jí)甲等醫(yī)院專科收治的20 例糖尿病病人進(jìn)行預(yù)測(cè)試，收集病人對(duì)條目語言表達(dá)、內(nèi)容理解方面的問題，根據(jù)調(diào)查結(jié)果對(duì)條目研討修改，進(jìn)一步確定量表的可讀性和條目表述的恰當(dāng)性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②符合世 界 衛(wèi) 生 組 織（World Health Organization，WHO）1999 年頒布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；③意識(shí)清楚，無語言溝通障礙，具備正常的交流能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥無法配合病人；有認(rèn)知障礙或精神障礙不能配合者。調(diào)查對(duì)象均知情同意，自愿參與本研究。

1.4 正式調(diào)查

1.4.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選取湖北省某三級(jí)甲等醫(yī)院2021 年6 月—12 月內(nèi)分泌科收治的糖尿病病人進(jìn)行正式調(diào)查。根據(jù)信效度分析要求，樣本量應(yīng)為量表?xiàng)l目數(shù)的5～10 倍；另外，進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析時(shí)要求樣本量>200[15]。納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)同預(yù)調(diào)查。本研究按照專家函詢后的量表?xiàng)l目的10 倍估算樣本量，并考慮20%的無效率，最后確定發(fā)放問卷455 份。本研究已獲得我校倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號(hào)：湖北醫(yī)藥學(xué)院倫理2022?RE?010 號(hào)。

1.4.2 研究工具 ①糖尿病病人一般資料調(diào)查表：包括性別、年齡、學(xué)歷、病程等。②經(jīng)過2 輪專家函詢后的糖尿病病人健康相關(guān)行為保護(hù)動(dòng)機(jī)量表初稿，包括7 個(gè)維度、36 個(gè)條目，條目采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，1 分表示“非常不同意”，5 分表示“非常同意”，其中嚴(yán)重性、易感性、反應(yīng)效能、自我效能4 個(gè)維度采用正向計(jì)分，得分越高，保護(hù)動(dòng)機(jī)越強(qiáng)，而內(nèi)部獎(jiǎng)勵(lì)、外部獎(jiǎng)勵(lì)、反應(yīng)代價(jià)3 個(gè)維度采用反向計(jì)分，得分越低，保護(hù)動(dòng)機(jī)越強(qiáng)。

1.4.3 資料收集方法 研究者在征得相應(yīng)科室領(lǐng)導(dǎo)及病人同意后進(jìn)行資料收集。病人自行填寫問卷，對(duì)文化程度較低或其他原因不能獨(dú)立完成問卷的病人，采取研究人員讀問卷?xiàng)l目、病人回答、研究人員記錄的形式。當(dāng)場(chǎng)發(fā)放問卷并回收，檢查是否存在漏填項(xiàng)目，并及時(shí)補(bǔ)充。本研究共發(fā)放問卷455 份，回收有效問卷452 份，問卷有效回收率為99%。

1.5 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 方 法 采 用Excel 2016、SPSS 26.0 和AMOS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。量表項(xiàng)目分析采用臨界比值法、相關(guān)系數(shù)法、刪除項(xiàng)后的Cronbach's α 系數(shù)法。①臨界比值法：將量表總分進(jìn)行排列，對(duì)其前后27%進(jìn)行高低分組后，對(duì)兩組進(jìn)行獨(dú)立 樣 本t檢 驗(yàn)，保 留t值>3 且P<0.05 的 條 目；②相 關(guān)系數(shù)法：保留各條目得分與維度總分之間相關(guān)系數(shù)>0.40 且P<0.05 的條目；③刪除項(xiàng)后的Cronbach's α 系數(shù)：保留刪除項(xiàng)后的Cronbach's α 系數(shù)不增高的條目。量表效度分析采用內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度：①內(nèi)容效度。通過專家評(píng)定法，邀請(qǐng)6 名專家采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法對(duì)量表各條目與主題相關(guān)性進(jìn)行評(píng)定，1 分表示“不相關(guān)”，4 分表示“強(qiáng)相關(guān)”。計(jì)算量表?xiàng)l目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I?CVI）及量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S?CVI），若I?CVI<0.78，說明該條目的內(nèi)容效度差；若S?CVI<0.90，說明該量表的內(nèi)容效度較差。②結(jié)構(gòu)效度。將452 例研究對(duì)象運(yùn)用Excel 2016 隨機(jī)函數(shù)將其分為A組、B 組兩組數(shù)據(jù)，首先對(duì)A 組數(shù)據(jù)(226 例)采用項(xiàng)目分析和探索性因子分析進(jìn)行條目篩選，分析因子構(gòu)成情況以及各條目在對(duì)應(yīng)因子上的載荷，對(duì)B組數(shù)據(jù)(226例)運(yùn)用驗(yàn)證性因子分析檢驗(yàn)量表各維度及條目的擬合優(yōu)度情況。量表的信度分析采用內(nèi)部一致性信度、折半信度。①內(nèi)部一致性信度：檢驗(yàn)總量表以及各維度的Cronbach's α 系 數(shù)，Cronbach's α 系 數(shù)≥0.90 代 表 信度很高，0.80～<0.90 代表信度高；②折半信度：采用Guttman 折半信度分析。

2 結(jié)果

2.1 專家函詢結(jié)果

2.1.1 專家一般資料 本研究共進(jìn)行了2 輪專家函詢，共19 名專家參加，年齡32～55（39.46±6.11）歲；工作年限10～37（19.00±7.07）年；本科5 人，碩士11 人，博士3 人；中級(jí)5 人，副高級(jí)14 人；研究領(lǐng)域?yàn)榻逃蒲? 人，臨床醫(yī)療護(hù)理14 人，心理學(xué)1 人。

2.1.2 專家函詢條目結(jié)果 2 輪函詢的專家積極系數(shù)均為95%，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.884 和0.887；2 輪函詢的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.249，0.179（P<0.01），條目的變異系數(shù)為0.107～0.249，滿分率為21.00%～57.89%。課題組在進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)后，根據(jù)專家修改意見對(duì)量表內(nèi)容進(jìn)行修改、刪除或增加，第1 輪函詢刪除不符合標(biāo)準(zhǔn)的條目進(jìn)行修改后共43 個(gè)條目；第2 輪函詢刪除不符合標(biāo)準(zhǔn)7 個(gè)條目后，最終形成7 個(gè)維度、36個(gè)條目的量表初稿。

2.2 研究對(duì)象一般資料 452 例病人中，男243 例（53.8%），女209 例（46.2%）；年 齡20～87（55.53±12.29）歲；病程0.1～35.0（7.6±6.7）年；1 型糖尿病占0.9%，2 型糖尿病占98.9%，其他類型糖尿病占0.2%。

2.3 項(xiàng)目分析 A 組數(shù)據(jù)進(jìn)行項(xiàng)目分析，通過相關(guān)系數(shù)法、臨界比值法、刪除項(xiàng)后Cronbach's α 系數(shù)法3 種方法對(duì)條目進(jìn)行篩選，因?yàn)闂l目14 的t值<3、P>0.05且刪除題項(xiàng)后Cronbach's α 系數(shù)增高，其他條目均滿足保留標(biāo)準(zhǔn)，故最終刪除條目14。量表最終調(diào)整為35 個(gè)條目，結(jié)果詳見表1。

表1 糖尿病病人健康相關(guān)行為保護(hù)動(dòng)機(jī)量表?xiàng)l目項(xiàng)目分析結(jié)果（n=226）

2.4 效度分析

2.4.1 內(nèi)容效度 經(jīng)6 名專家評(píng)定，量表S?CVI 為0.917，I?CVI 為0.833～1.000，表明量表有較好的內(nèi)容效度[16]。

2.4.2 結(jié)構(gòu)效度

2.4.2.1 探索性因子分析 對(duì)A 組數(shù)據(jù)（226 例）進(jìn)行探索性因子分析，得出KMO 值為0.737，Bartlett's 球形檢驗(yàn)顯示χ2值為4 407.496(P<0.001)，說明各條目間相關(guān)性強(qiáng)，適合做因子分析。使用最大方差正交旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行主成分分析，固定因子個(gè)數(shù)為7 個(gè)，提取出7 個(gè)公因子，分別為自我效能（6 個(gè)條目）、反應(yīng)代價(jià)（5 個(gè)條目）、反應(yīng)效能（5 個(gè)條目）、易感性（5 個(gè)條目）、外部獎(jiǎng)勵(lì)（5 個(gè)條目）、嚴(yán)重性（5 個(gè)條目）、內(nèi)部獎(jiǎng)勵(lì)（4 個(gè)條目），累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為62.078%，且35 個(gè)條目因子載荷范圍為0.532～0.905，均>0.4，無多重載荷，結(jié)果與理論模型結(jié)構(gòu)基本相符，條目均符合要求，最終未做刪減，正式量表共7 個(gè)維度、35 個(gè)條目，載荷矩陣結(jié)果詳見表2。

表2 糖尿病病人健康相關(guān)行為保護(hù)動(dòng)機(jī)量表?xiàng)l目因子載荷和共同度

2.4.2.2 驗(yàn)證性因子分析 運(yùn)用最大似然法，對(duì)B 組數(shù)據(jù)（226 例）進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析構(gòu)建量表模型。以35 個(gè)條目為觀察變量，7 個(gè)公因子為潛變量，形成一階七因素模型，修正指數(shù)（MI）結(jié)果顯示，條目29 的因子載荷<0.5、測(cè)量誤差e2 和e3 之間的MI 較大，故考慮刪除條目29；同時(shí)修正結(jié)果提示條目2 和條目3 間測(cè)量的特質(zhì)類似，理論上其測(cè)量誤差也存在某種關(guān)聯(lián)的可能。因此，逐步選擇上述條目間的測(cè)量誤差設(shè)定共變關(guān)系，進(jìn)行2 次模型修正，修正后的模型適配良好，如圖1。驗(yàn)證性因子分析結(jié)果顯示，各條目的路徑系數(shù)為0.563～0.903，整體擬合指數(shù)結(jié)果說明模型基本適配良好，各維度的平均方差變異（AVE）為0.504～0.647（均>0.5），組合信度（CR）為0.799～0.893（>0.6），詳見表3。量表最終調(diào)整為34 個(gè)條目。

圖1 驗(yàn)證性因子分析模型

表3 模型擬合指數(shù)

2.5 信度分析（見表4）

表4 糖尿病病人健康相關(guān)行為保護(hù)動(dòng)機(jī)量表信度

3 討論

3.1 構(gòu)建糖尿病病人健康相關(guān)行為保護(hù)動(dòng)機(jī)量表的必要性 糖尿病病人健康相關(guān)行為與疾病發(fā)展和預(yù)后密切相關(guān)，健康行為的動(dòng)機(jī)影響病人行為轉(zhuǎn)變和依從性[17]。研究表明，病人的動(dòng)機(jī)水平越低，健康行為的依從性越差[18]。糖尿病病人健康相關(guān)行為包括飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、血糖監(jiān)測(cè)、藥物使用、復(fù)診隨訪等[19?20]。糖尿病病人健康相關(guān)行為保護(hù)動(dòng)機(jī)是針對(duì)飲食管理、運(yùn)動(dòng)鍛煉、遵醫(yī)用藥、定期隨診等行為的動(dòng)機(jī)。動(dòng)機(jī)水平的增加，不僅有助于促進(jìn)病人行為依從性的提高，也有助于改善病人的身心健康和生活質(zhì)量[21]。目前，臨床實(shí)踐把提高糖尿病病人健康相關(guān)行為的依從性作為改善其血糖水平的重要舉措，然而缺少關(guān)于健康相關(guān)行為動(dòng)機(jī)水平的量表也是導(dǎo)致這方面工作不佳的原因之一。使用糖尿病病人健康相關(guān)行為保護(hù)動(dòng)機(jī)評(píng)估量表，不僅可以全面、有效地評(píng)估糖尿病病人保護(hù)動(dòng)機(jī)水平，而且有助于臨床工作者了解病人執(zhí)行健康行為的動(dòng)機(jī)、明確病人不健康行為對(duì)于病人自身的“好處”及其改變行為過程中遇到的障礙，從而制定出個(gè)性化、針對(duì)性的干預(yù)措施。

3.2 量表編制過程的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性 本研究在編制過程中始終遵循可操作性和嚴(yán)謹(jǐn)性原則。以保護(hù)動(dòng)機(jī)理論為結(jié)構(gòu)框架，通過文獻(xiàn)檢索獲取較高質(zhì)量的文獻(xiàn)，并結(jié)合臨床實(shí)踐與小組成員討論為量表?xiàng)l目編制提供依據(jù)，使量表?xiàng)l目編制基于理論和實(shí)踐的結(jié)合。同時(shí)遴選具有豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的臨床護(hù)理專家、護(hù)理教育專家、心理專家，也一定程度上保證了條目的科學(xué)性。2 輪專家咨詢結(jié)果顯示，專家對(duì)量表內(nèi)容的認(rèn)可程度較高。通過預(yù)調(diào)查對(duì)量表的條目語義進(jìn)行修改，使量表表述通俗易懂，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)明確，易于閱讀和填寫。

3.3 問卷具有良好的信效度 本研究通過臨界比值法、Cronbach's α 系數(shù)法及相關(guān)系數(shù)法等對(duì)量表初稿進(jìn)行項(xiàng)目分析，結(jié)果刪除1 個(gè)條目；總量表的Cronbach's α系數(shù)、折半系數(shù)達(dá)到0.7 以上[22]，說明量表的內(nèi)部一致性理想；探索性因子分析各條目在其所屬公因子上的載荷值均>0.40，表明該量表有較好的結(jié)構(gòu)效度，臨床數(shù)據(jù)分析結(jié)果和理論構(gòu)想一致；驗(yàn)證性因子分析經(jīng)過2 次修正后所有擬合指標(biāo)均在合理范圍內(nèi)，模型擬合效果良好，進(jìn)一步說明量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度。

4 小結(jié)

糖尿病病人健康相關(guān)行為保護(hù)動(dòng)機(jī)評(píng)估量表包括7 個(gè)維度、34 個(gè)條目，具有較好信效度與實(shí)用性，可作為臨床醫(yī)務(wù)工作者評(píng)估糖尿病病人保護(hù)動(dòng)機(jī)水平的測(cè)量工具。臨床實(shí)踐可使用本量表評(píng)估病人能否產(chǎn)生應(yīng)對(duì)疾病的保護(hù)性行為，探討未產(chǎn)生保護(hù)行為的原因及影響因素。但本研究專家選擇具有一定的局限性，大部分專家來自同一個(gè)城市的不同單位，故后續(xù)仍需進(jìn)一步擴(kuò)大地域選取不同地域的專家。此外，本研究由于時(shí)間和空間限制未能進(jìn)行效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度和重測(cè)信度檢驗(yàn)，未來可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心研究對(duì)量表更新與完善，進(jìn)一步驗(yàn)證其普適性。