張慧芳，林子涵，李天姿，吳文斌，李 津*

1.西安交通大學醫(yī)學部，陜西 710000；2.中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院

元認知是監(jiān)測或控制個體認知過程的高階思維[1?2]。自我調節(jié)執(zhí)行功能模型（S?REF）指出，情緒障礙的發(fā)生發(fā)展是由非適應性元認知信念激活和驅動的適應不良的思維模式（如持續(xù)的擔憂和反芻）引起的[3?4]。目前研究多集中于非適應性元認知信念對情緒障礙發(fā)生發(fā)展的影響，但隨著積極心理學研究思潮的興起，研究者意識到要促進個體心理適應，不僅要關注負性情緒，更要關注正性情緒，提倡挖掘個體潛在的積極特質，進而提升個體接受和管理情緒的能力以及抗壓能力。Beer 等[5]從積極心理學的角度出發(fā)，指出個體心理適應不僅受到適應不良傾向的影響，而且還受到適應性傾向的促進，僅僅減少非適應性元認知信念并不能改變個體的情緒加工模式以及成功解決當前面臨的困境，因此編制了積極元認知元情緒問卷（Positive Metacognitions and Positive Meta?Emotions Questionnaire,PMCEQ），用以評估個體在經歷挑戰(zhàn)性情況或困難時產生的適應性元認知信念。近年來，研究人員對元認知信念在臨床病人情緒困擾中的作用越來越感興趣[6]。研究結果表明，在控制人口學因素、疾病相關因素以及疾病感知后，元認知信念可解釋病人情緒困擾的額外差異[7?8]。目前，中文版PMCEQ 有些條目翻譯不符合中文表達習慣，且問卷信效度分析未見報道。因此，本研究旨在修訂中文版PMCEQ，并在乳腺癌病人中進行信效度檢驗，以期為我國開展病人積極元認知相關研究提供可靠的評估工具。

1 研究方法

1.1 問卷介紹 Beer 等[5]從積極心理學的角度出發(fā)，對13 名具有較高自我調節(jié)能力和復原力的人進行了半結構化訪談，參與者被要求回憶并描述他們如何成功應對生活中重大困難或挑戰(zhàn)，經過主題分析提取了幫助個體成功應對挑戰(zhàn)的3 個主要的元認知因素，并基于以上內容于2010 年編制了PMCEQ。問卷包括3個維度，共18 個條目，分別為有抑制持續(xù)思維與情緒的信心（條目1、條目4、條目7、條目10、條目13、條目16），有以情緒為線索，克制即時反映，并將思維指向問題解決的信心（條目2、條目5、條目8、條目11、條目14、條目17），有設置靈活可行的層級目標的信心（條目3、條目6、條目9、條目12、條目15、條目18）。采用Likert 4 級 評 分 法，“不 同 意”計1 分，“非 常 同 意”計4分，其中有抑制持續(xù)思維與情緒的信心維度的全部條目采用反向計分法，英文版PMCEQ 各維度的Cron?bach's α 系數為0.76～0.85。

1.2 問卷修訂 研究者通過E?mail 與源量表作者聯系征得PMCEQ 的漢化修訂授權，采用Brisilin 翻譯原則對問卷進行重新漢化修訂[9]。①翻譯：由1 名熟悉英文表達并且對認知心理學領域較為熟悉的護理專業(yè)研究生以及1 名英語專業(yè)的碩士研究生對比英文原句，獨立將其翻譯為中文。然后由本課題組的護理專家對比兩個翻譯版本以及源量表，并與翻譯者深入探討翻譯過程中遇到的問題以及存在爭議的地方，達成共識后進行相應的修改，初步形成中文版PMCEQ 譯稿。②回譯：邀請1 名不熟悉源量表且英語功底扎實的碩士研究生獨立完成中文版譯稿的回譯。③為保證中文版PMCEQ 與源量表各條目表達涵義一致，請源量表作者審查回譯版本，最終形成中文版PMCEQ 修訂稿。

1.3 專家咨詢 研究人員通過面對面咨詢或電子郵件的形式向10 名專家（包括2 名心理護理專家、2 名腫瘤護理專家、2 名精神心理治療專家、1 名認知心理護理專家、1 名臨床護理專家、1 名慢性病管理專家、1 名內科護理專家）進行咨詢。咨詢過程中使用4 級評分法評估問卷內容效度，1 分為無相關，2 分為弱相關，3分為較強相關，4 分為強相關，并請專家根據我國文化背景以及語言表達習慣等對中文版PMCEQ 修訂稿進行文化調試。專家對其中8 個條目提出了修改意見，如條目2“我遇到困難時，會通過評估‘克服困難與逃避困難’的代價和好處，使我的恐懼變得合理”修改為“遇到困難時，我會權衡‘面對與逃避’的利弊，迅速合理地解釋我的恐懼”；條目4“如果事情變得很糟糕，我會著急并陷入持續(xù)的負面思考”修改為“如果事情發(fā)展得很糟糕，我會陷入負面思考”。

1.4 問卷具體內容 有抑制持續(xù)思維與情緒的信心維度包括：①當感覺郁悶時，我很難調整自己的低落情緒；②如果事情發(fā)展得很糟糕，我會陷入負面思考；③當憂郁壓倒我時，我往往難以控制自己的低落情緒；④當事情出錯時，我往往會反應過度；⑤遇到麻煩事，我常常陷入負面思考難以自拔；⑥我認為我擔憂的事情可能會發(fā)生。有以情緒為線索，克制即時反映，并將思維指向問題解決的信心維度包括：①遇到困難時，我會權衡“面對與逃避”的利弊，迅速合理地解釋我的恐懼；②不好的和焦慮的想法并不符合現實，我只是把它們作為我必須考慮的事情；③我可以停止腦中不斷出現的負面思考，并專注于當下我能做些什么；④面對未知的情況，我會理性評估，而不是焦慮；⑤我可以按照自己的想法做決定來掌控全局，即使在面對麻煩時也能保持自信；⑥即使任務繁重，我也相信沒有解決不了的事情。有設置靈活可行的層級目標的信心維度包括：①我能輕易地將重要的長期目標分解為有效、可行的短期目標；②我能分清輕重緩急，并制定分級目標；③當我面對一項艱巨的任務時，我會分步來解決；④當事情進展緩慢且艱難時，我能輕易地逐步克服；⑤雖然問題看起來難以克服，我知道只要把它分解成小問題就可以解決；⑥如果我被一項艱巨的任務壓得喘不過氣來，我會先停下來，然后再一點點解決。

1.5 預調查 采用方便抽樣法，于2021 年3 月在西安市某三級甲等醫(yī)院乳腺外科選取30 例乳腺癌病人進行預調查。納入標準：①年齡≥18 歲，女性；②經病理確診為原發(fā)性乳腺癌；③乳腺癌分期處于0～Ⅲ期；④知曉自身病情；⑤病人及家屬對本研究知情同意，自愿參與。排除標準：①存在認知或精神心理疾病者；②合并心、肝、肺等重要器官疾病或其他惡性腫瘤者；③嚴重視、聽、言語交流或讀寫障礙者。填寫前向病人解釋本研究的目的和意義，并獲取其知情同意，填寫問卷過程中詢問并記錄研究對象的答題體驗以及對該調查的看法和建議。病人反饋問卷各條目容易理解，作答較為容易，完成問卷需要10～20 min，故未對PMCEQ 的維度和條目做出修改。

1.6 問卷信效度檢驗

1.6.1 研究對象 采用方便抽樣法，選取2021年3月—2021 年11 月在西安市2 所三級甲等醫(yī)院乳腺癌外科和腫瘤外科接受治療的乳腺癌病人作為研究對象，納入標準和排除標準與預調查一致。樣本量根據粗略估計法計算，取問卷條目數的5～10 倍[10]，并考慮20%的無效問卷，計算得所需樣本量為108～216 例。

1.6.2 研究工具 ①一般資料調查表：由研究者自行設計，包括年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)狀態(tài)、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付方式、宗教信仰等一般人口學資料以及病程、腫瘤分期等疾病相關資料。②修訂后的中文版PMCEQ。

1.6.3 資料收集方法 研究者取得學校倫理委員會審批后（編號：2021?3），聯系西安市2 所三級甲等醫(yī)院護理部負責人，取得科室同意和支持。資料收集由研究者本人進行，調查前向病人說明本研究的調查內容、目的及意義，征得病人及家屬同意后，向其發(fā)放問卷。問卷填寫使用匿名方式，盡量由病人獨立填寫，文化程度較低者，由研究者逐條閱讀解釋，不加任何暗示性語言，待其做出回答后研究者代為填寫。問卷發(fā)放后當場回收，并檢查有無錯填、漏填項目，必要時請病人重新填寫。本研究共發(fā)放問卷480 份，回收有效問卷457份，剔除規(guī)律作答以及有缺失項目的問卷23 份，有效回收率為95.2%。

1.7 統計學方法 采用EpiData 3.1 雙人核對和錄入數據，運用SPSS 25.0 和AMOS 24.0 軟件進行數據的統計分析。問卷評價方法包括項目分析、效度分析和信度檢驗。其中項目分析包括條目分析法、臨界比值法和條目?總分相關系數法；采用全體一致的量表水平內容效度指數（S?CVI/UA）、條目水平的內容效度指數（I?CVI）、平均量表水平的內容效度指數（S?CVI/Ave）評定內容效度；采用驗證性因子分析評定問卷的結構效度；采用Cronbach's α 系數和折半信度反映問卷的內部一致性信度。以P<0.05（雙側檢驗）為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 乳腺癌病人一般資料 457 例乳腺癌病人年齡25～77（47.82±9.26）歲，其他一般資料見表1。

表1 乳腺癌病人一般資料（n=457）

2.2 項目分析

2.2.1 條目分析法 統計分析中文版PMCEQ 18 個條目各答案選項的頻數，以考察各條目選項的集中趨勢，若某條目任一選項的百分比>80%，則表明該條目的選項呈明顯偏態(tài)分布，條目區(qū)分能力較差[11?12]，需考慮刪除條目。本研究中未出現選項百分比>80%的情況。

2.2.2 臨界比值法 對457 例樣本的PMCEQ 總分進行降序排序后，高分組取前27%（123 例，總分≥58分），低分組取后27%（123 例，總分≤50 分），獨立樣本t檢驗結果顯示各條目決斷值（CR）為5.138～14.775，CR 值均>3，且高分組和低分組各條目的得分差異均具有統計學意義（P<0.001），說明中文版PMCEQ 各條目具有較好的鑒別度[10]。

2.2.3 條目?總分相關系數法 通過Pearson 相關分析檢驗各個條目與總分之間的相關性，相關系數<0.3 且無統計學意義（P>0.05）的條目需刪除[13]。結果顯示，中文版PMCEQ 各條目得分與量表總分均呈正相關，相關系數為0.226～0.666（P<0.01）。除條目5 外，其余17 個條目的得分與總分的相關系數均>0.3?？紤]條目5 與總分的相關系數達到顯著水平，且綜合條目分布與臨界比值法的結果，暫保留所有條目進行下一步分析。

2.3 效度檢驗

2.3.1 內容效度 中文版PMCEQ 的S?CVI/UA 值為0.833，S?CVI/Ave 值 為0.983，I?CVI 值 為0.900～1.000。

2.3.2 結構效度 采用驗證性因子分析檢測中文版PMCEQ 的結構效度，使用AMOS 24.0 軟件對457 份有效問卷進行驗證分析。根據源量表的三因子結構，將3 個因子作為潛變量，各因子對應的條目作為觀測變量構建初始模型。結果顯示，初始模型的部分擬合指標不理想，根據模型修正指數修正初始模型，調整后的模型卡方和自由度比值（χ2/ν）為2.391，均方根殘余指數（RMR）為0.032，近似誤差均方根（RMSEA）為0.055，擬合優(yōu)度指數（GFI）為0.928，調整的擬合優(yōu)度指數（AGFI）為0.903，比較擬合指數（CFI）為0.920，Tucker?Lewis指數（TLI）為0.903，遞增擬合指數（IFI）為0.921，模型擬合度較好[13]。18 個條目的因子載荷系數為0.13～0.76，因子載荷系數>0.3 表示相關性較高[14]，但條目5 的因子載荷系數僅為0.13，未達到要求，但考慮條目5 與維度內容的相關性，保留條目。結構方程模型見圖1。

圖1 驗證性因子分析模型圖

2.4 信度檢驗 量表的Cronbach's α 系數為0.827，有抑制持續(xù)思維與情緒的信心Cronbach's α 系數為0.799，有以情緒為線索，克制即時反映，并將思維指向問題解決的信心Cronbach's α 系數為0.649，有設置靈活可行的層級目標的信心Cronbach's α 系數為0.780。采用奇偶折半法將量表分為奇數條目和偶數條目兩部分，計算兩部分的相關系數估計整個量表的折半信度，結果顯示，量表折半信度為0.886，各維度的折半信度為0.764，0.686，0.881。

3 討論

3.1 中文版PMCEQ 項目分析 本研究采用條目分析、臨界比值法以及條目?總分相關系數法進行項目分析。中文版PMCEQ 各條目任一選項的選擇率均≤80%，說明條目選項答案未呈明顯偏態(tài)分布。各條目的CR 值均>3，且高分組與低分組的得分比較差異均有統計學意義（P<0.001），說明條目鑒別度良好，能夠有效區(qū)分數據的高低水平。條目?總分相關分析是同質性檢驗的方法之一，相關系數越大，則表明條目測量屬性與總量表越一致[15]。本研究結果顯示除條目5 之外，問卷其余17 個條目與總分相關系數均>0.3，滿足要求，條目5 與總分相關系數雖<0.3，但達到了顯著水平（P<0.01），故予以保留，進入下一步分析。

3.2 中文版PMCEQ 效度分析 效度用以評價測量工具的準確性、有效性及正確性，反映測量工具準確測出所需測量事物的程度[16]。中文版PMCEQ 的S?CVI/UA 值為0.833，S?CVI/Ave 值為0.983，I?CVI值為0.900～1.000，滿足S?CVI/UA≥0.8、S?CVI/Ave≥0.90、I?CVI≥0.78 的 評 價 標 準[10,17]。結 構 效 度 采 用 驗證性因子分析，根據源量表三因子結構構建結構方程模型，經模型修正后各項擬合指標均符合模型評價標準。但條目5 的因子載荷量僅有0.13，通常研究建議刪除因子載荷量過低的條目，但是條目刪除除了考慮模型與研究數據擬合結果外，還要考慮理論因素，經過與源量表作者Moneta 教授協商，一致認為條目5 所表達的內容與PMCEQ 量表第2 個維度的理論構念非常相關，而且源量表信效度驗證是在文化程度較高的樣本中進行的，本研究中乳腺癌病人的文化水平參差不齊，處于不同治療階段的乳腺癌病人承受的身體和心理壓力也有較大的差異，可能會對數據擬合造成一定的影響，因此建議保留條目5，在之后的研究中對其展開進一步的分析。

3.3 中文版PMCEQ 信度檢驗 信度是指測量結果的穩(wěn)定性和一致性，Cronbach's α 系數是評價研究工具內在一致性最常用的指標。一般認為，總量表和分量表Cronbach's α 系數分別≥0.8 和≥0.7 表示該量表信度良好；總量表和分量表Cronbach's α 系數分別≥0.7和≥0.6 表示該量表信度尚可接受[18]。中文版PMCEQ的Cronbach's α 系數為0.827，各維度Cronbach's α 系數分別為0.799，0.649，0.780，總量表折半信度為0.886，各維度的折半信度為0.764，0.686，0.881，均滿足心理測量學標準，表明中文版PMCEQ 內在一致性較好。

3.4 中文版PMCEQ 的實用性 目前，我國關于臨床病人元認知信念的研究較少，國外的元認知評估工具是否能夠應用于國內臨床環(huán)境尚未可知。本研究遵循嚴格的工具引進和翻譯過程對英文版PMCEQ 重新進行漢化修訂，并應用于457 例乳腺癌幸存者，問卷條目數量適中，易于理解。研究結果可為國內學者開展臨床病人元認知相關研究提供參考，同時也有利于通過了解病人在面臨挑戰(zhàn)性情況時的情緒調整和認知處理過程，從積極心理學角度采取針對性的干預措施，實現從非適應性元認知信念向適應性元認知信念的轉變，進而減輕個體情緒困擾，提升心理健康水平。

4 小結

修訂后的中文版PMCEQ 與源量表的結構保持一致，信效度達標，可以用于評估臨床病人積極元認知信念。但是本研究對中文版PMCEQ 進行信效度檢驗時發(fā)現，有以情緒為線索，克制即時反映，并將思維指向問題解決的信心維度的Cronbach's α 系數雖然達到標準，但遠低于其他兩個維度，條目5 因子載荷量也未達標準，由于本研究樣本量有限，無法做進一步的敏感性分析，找出導致其信度和效度較低的原因，未來可以擴大樣本量或者在其他人群中對該問卷展開進一步的驗證并優(yōu)化問卷。