張慧芳，林子涵，李天姿，吳文斌，李 津*

1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部，陜西 710000；2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院

元認(rèn)知是監(jiān)測(cè)或控制個(gè)體認(rèn)知過(guò)程的高階思維[1?2]。自我調(diào)節(jié)執(zhí)行功能模型（S?REF）指出，情緒障礙的發(fā)生發(fā)展是由非適應(yīng)性元認(rèn)知信念激活和驅(qū)動(dòng)的適應(yīng)不良的思維模式（如持續(xù)的擔(dān)憂和反芻）引起的[3?4]。目前研究多集中于非適應(yīng)性元認(rèn)知信念對(duì)情緒障礙發(fā)生發(fā)展的影響，但隨著積極心理學(xué)研究思潮的興起，研究者意識(shí)到要促進(jìn)個(gè)體心理適應(yīng)，不僅要關(guān)注負(fù)性情緒，更要關(guān)注正性情緒，提倡挖掘個(gè)體潛在的積極特質(zhì)，進(jìn)而提升個(gè)體接受和管理情緒的能力以及抗壓能力。Beer 等[5]從積極心理學(xué)的角度出發(fā)，指出個(gè)體心理適應(yīng)不僅受到適應(yīng)不良傾向的影響，而且還受到適應(yīng)性傾向的促進(jìn)，僅僅減少非適應(yīng)性元認(rèn)知信念并不能改變個(gè)體的情緒加工模式以及成功解決當(dāng)前面臨的困境，因此編制了積極元認(rèn)知元情緒問(wèn)卷（Positive Metacognitions and Positive Meta?Emotions Questionnaire,PMCEQ），用以評(píng)估個(gè)體在經(jīng)歷挑戰(zhàn)性情況或困難時(shí)產(chǎn)生的適應(yīng)性元認(rèn)知信念。近年來(lái)，研究人員對(duì)元認(rèn)知信念在臨床病人情緒困擾中的作用越來(lái)越感興趣[6]。研究結(jié)果表明，在控制人口學(xué)因素、疾病相關(guān)因素以及疾病感知后，元認(rèn)知信念可解釋病人情緒困擾的額外差異[7?8]。目前，中文版PMCEQ 有些條目翻譯不符合中文表達(dá)習(xí)慣，且問(wèn)卷信效度分析未見(jiàn)報(bào)道。因此，本研究旨在修訂中文版PMCEQ，并在乳腺癌病人中進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，以期為我國(guó)開(kāi)展病人積極元認(rèn)知相關(guān)研究提供可靠的評(píng)估工具。

1 研究方法

1.1 問(wèn)卷介紹 Beer 等[5]從積極心理學(xué)的角度出發(fā)，對(duì)13 名具有較高自我調(diào)節(jié)能力和復(fù)原力的人進(jìn)行了半結(jié)構(gòu)化訪談，參與者被要求回憶并描述他們?nèi)绾纬晒?yīng)對(duì)生活中重大困難或挑戰(zhàn)，經(jīng)過(guò)主題分析提取了幫助個(gè)體成功應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)的3 個(gè)主要的元認(rèn)知因素，并基于以上內(nèi)容于2010 年編制了PMCEQ。問(wèn)卷包括3個(gè)維度，共18 個(gè)條目，分別為有抑制持續(xù)思維與情緒的信心（條目1、條目4、條目7、條目10、條目13、條目16），有以情緒為線索，克制即時(shí)反映，并將思維指向問(wèn)題解決的信心（條目2、條目5、條目8、條目11、條目14、條目17），有設(shè)置靈活可行的層級(jí)目標(biāo)的信心（條目3、條目6、條目9、條目12、條目15、條目18）。采用Likert 4 級(jí) 評(píng) 分 法，“不 同 意”計(jì)1 分，“非 常 同 意”計(jì)4分，其中有抑制持續(xù)思維與情緒的信心維度的全部條目采用反向計(jì)分法，英文版PMCEQ 各維度的Cron?bach's α 系數(shù)為0.76～0.85。

1.2 問(wèn)卷修訂 研究者通過(guò)E?mail 與源量表作者聯(lián)系征得PMCEQ 的漢化修訂授權(quán)，采用Brisilin 翻譯原則對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行重新漢化修訂[9]。①翻譯：由1 名熟悉英文表達(dá)并且對(duì)認(rèn)知心理學(xué)領(lǐng)域較為熟悉的護(hù)理專業(yè)研究生以及1 名英語(yǔ)專業(yè)的碩士研究生對(duì)比英文原句，獨(dú)立將其翻譯為中文。然后由本課題組的護(hù)理專家對(duì)比兩個(gè)翻譯版本以及源量表，并與翻譯者深入探討翻譯過(guò)程中遇到的問(wèn)題以及存在爭(zhēng)議的地方，達(dá)成共識(shí)后進(jìn)行相應(yīng)的修改，初步形成中文版PMCEQ 譯稿。②回譯：邀請(qǐng)1 名不熟悉源量表且英語(yǔ)功底扎實(shí)的碩士研究生獨(dú)立完成中文版譯稿的回譯。③為保證中文版PMCEQ 與源量表各條目表達(dá)涵義一致，請(qǐng)?jiān)戳勘碜髡邔彶榛刈g版本，最終形成中文版PMCEQ 修訂稿。

1.3 專家咨詢 研究人員通過(guò)面對(duì)面咨詢或電子郵件的形式向10 名專家（包括2 名心理護(hù)理專家、2 名腫瘤護(hù)理專家、2 名精神心理治療專家、1 名認(rèn)知心理護(hù)理專家、1 名臨床護(hù)理專家、1 名慢性病管理專家、1 名內(nèi)科護(hù)理專家）進(jìn)行咨詢。咨詢過(guò)程中使用4 級(jí)評(píng)分法評(píng)估問(wèn)卷內(nèi)容效度，1 分為無(wú)相關(guān)，2 分為弱相關(guān)，3分為較強(qiáng)相關(guān)，4 分為強(qiáng)相關(guān)，并請(qǐng)專家根據(jù)我國(guó)文化背景以及語(yǔ)言表達(dá)習(xí)慣等對(duì)中文版PMCEQ 修訂稿進(jìn)行文化調(diào)試。專家對(duì)其中8 個(gè)條目提出了修改意見(jiàn)，如條目2“我遇到困難時(shí)，會(huì)通過(guò)評(píng)估‘克服困難與逃避困難’的代價(jià)和好處，使我的恐懼變得合理”修改為“遇到困難時(shí)，我會(huì)權(quán)衡‘面對(duì)與逃避’的利弊，迅速合理地解釋我的恐懼”；條目4“如果事情變得很糟糕，我會(huì)著急并陷入持續(xù)的負(fù)面思考”修改為“如果事情發(fā)展得很糟糕，我會(huì)陷入負(fù)面思考”。

1.4 問(wèn)卷具體內(nèi)容 有抑制持續(xù)思維與情緒的信心維度包括：①當(dāng)感覺(jué)郁悶時(shí)，我很難調(diào)整自己的低落情緒；②如果事情發(fā)展得很糟糕，我會(huì)陷入負(fù)面思考；③當(dāng)憂郁壓倒我時(shí)，我往往難以控制自己的低落情緒；④當(dāng)事情出錯(cuò)時(shí)，我往往會(huì)反應(yīng)過(guò)度；⑤遇到麻煩事，我常常陷入負(fù)面思考難以自拔；⑥我認(rèn)為我擔(dān)憂的事情可能會(huì)發(fā)生。有以情緒為線索，克制即時(shí)反映，并將思維指向問(wèn)題解決的信心維度包括：①遇到困難時(shí)，我會(huì)權(quán)衡“面對(duì)與逃避”的利弊，迅速合理地解釋我的恐懼；②不好的和焦慮的想法并不符合現(xiàn)實(shí)，我只是把它們作為我必須考慮的事情；③我可以停止腦中不斷出現(xiàn)的負(fù)面思考，并專注于當(dāng)下我能做些什么；④面對(duì)未知的情況，我會(huì)理性評(píng)估，而不是焦慮；⑤我可以按照自己的想法做決定來(lái)掌控全局，即使在面對(duì)麻煩時(shí)也能保持自信；⑥即使任務(wù)繁重，我也相信沒(méi)有解決不了的事情。有設(shè)置靈活可行的層級(jí)目標(biāo)的信心維度包括：①我能輕易地將重要的長(zhǎng)期目標(biāo)分解為有效、可行的短期目標(biāo)；②我能分清輕重緩急，并制定分級(jí)目標(biāo)；③當(dāng)我面對(duì)一項(xiàng)艱巨的任務(wù)時(shí)，我會(huì)分步來(lái)解決；④當(dāng)事情進(jìn)展緩慢且艱難時(shí)，我能輕易地逐步克服；⑤雖然問(wèn)題看起來(lái)難以克服，我知道只要把它分解成小問(wèn)題就可以解決；⑥如果我被一項(xiàng)艱巨的任務(wù)壓得喘不過(guò)氣來(lái)，我會(huì)先停下來(lái)，然后再一點(diǎn)點(diǎn)解決。

1.5 預(yù)調(diào)查 采用方便抽樣法，于2021 年3 月在西安市某三級(jí)甲等醫(yī)院乳腺外科選取30 例乳腺癌病人進(jìn)行預(yù)調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲，女性；②經(jīng)病理確診為原發(fā)性乳腺癌；③乳腺癌分期處于0～Ⅲ期；④知曉自身病情；⑤病人及家屬對(duì)本研究知情同意，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在認(rèn)知或精神心理疾病者；②合并心、肝、肺等重要器官疾病或其他惡性腫瘤者；③嚴(yán)重視、聽(tīng)、言語(yǔ)交流或讀寫障礙者。填寫前向病人解釋本研究的目的和意義，并獲取其知情同意，填寫問(wèn)卷過(guò)程中詢問(wèn)并記錄研究對(duì)象的答題體驗(yàn)以及對(duì)該調(diào)查的看法和建議。病人反饋問(wèn)卷各條目容易理解，作答較為容易，完成問(wèn)卷需要10～20 min，故未對(duì)PMCEQ 的維度和條目做出修改。

1.6 問(wèn)卷信效度檢驗(yàn)

1.6.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣法，選取2021年3月—2021 年11 月在西安市2 所三級(jí)甲等醫(yī)院乳腺癌外科和腫瘤外科接受治療的乳腺癌病人作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)與預(yù)調(diào)查一致。樣本量根據(jù)粗略估計(jì)法計(jì)算，取問(wèn)卷?xiàng)l目數(shù)的5～10 倍[10]，并考慮20%的無(wú)效問(wèn)卷，計(jì)算得所需樣本量為108～216 例。

1.6.2 研究工具 ①一般資料調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計(jì)，包括年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)狀態(tài)、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、宗教信仰等一般人口學(xué)資料以及病程、腫瘤分期等疾病相關(guān)資料。②修訂后的中文版PMCEQ。

1.6.3 資料收集方法 研究者取得學(xué)校倫理委員會(huì)審批后（編號(hào)：2021?3），聯(lián)系西安市2 所三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)理部負(fù)責(zé)人，取得科室同意和支持。資料收集由研究者本人進(jìn)行，調(diào)查前向病人說(shuō)明本研究的調(diào)查內(nèi)容、目的及意義，征得病人及家屬同意后，向其發(fā)放問(wèn)卷。問(wèn)卷填寫使用匿名方式，盡量由病人獨(dú)立填寫，文化程度較低者，由研究者逐條閱讀解釋，不加任何暗示性語(yǔ)言，待其做出回答后研究者代為填寫。問(wèn)卷發(fā)放后當(dāng)場(chǎng)回收，并檢查有無(wú)錯(cuò)填、漏填項(xiàng)目，必要時(shí)請(qǐng)病人重新填寫。本研究共發(fā)放問(wèn)卷480 份，回收有效問(wèn)卷457份，剔除規(guī)律作答以及有缺失項(xiàng)目的問(wèn)卷23 份，有效回收率為95.2%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1 雙人核對(duì)和錄入數(shù)據(jù)，運(yùn)用SPSS 25.0 和AMOS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。問(wèn)卷評(píng)價(jià)方法包括項(xiàng)目分析、效度分析和信度檢驗(yàn)。其中項(xiàng)目分析包括條目分析法、臨界比值法和條目?總分相關(guān)系數(shù)法；采用全體一致的量表水平內(nèi)容效度指數(shù)（S?CVI/UA）、條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I?CVI）、平均量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S?CVI/Ave）評(píng)定內(nèi)容效度；采用驗(yàn)證性因子分析評(píng)定問(wèn)卷的結(jié)構(gòu)效度；采用Cronbach's α 系數(shù)和折半信度反映問(wèn)卷的內(nèi)部一致性信度。以P<0.05（雙側(cè)檢驗(yàn)）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌病人一般資料 457 例乳腺癌病人年齡25～77（47.82±9.26）歲，其他一般資料見(jiàn)表1。

表1 乳腺癌病人一般資料（n=457）

2.2 項(xiàng)目分析

2.2.1 條目分析法 統(tǒng)計(jì)分析中文版PMCEQ 18 個(gè)條目各答案選項(xiàng)的頻數(shù)，以考察各條目選項(xiàng)的集中趨勢(shì)，若某條目任一選項(xiàng)的百分比>80%，則表明該條目的選項(xiàng)呈明顯偏態(tài)分布，條目區(qū)分能力較差[11?12]，需考慮刪除條目。本研究中未出現(xiàn)選項(xiàng)百分比>80%的情況。

2.2.2 臨界比值法 對(duì)457 例樣本的PMCEQ 總分進(jìn)行降序排序后，高分組取前27%（123 例，總分≥58分），低分組取后27%（123 例，總分≤50 分），獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)結(jié)果顯示各條目決斷值（CR）為5.138～14.775，CR 值均>3，且高分組和低分組各條目的得分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），說(shuō)明中文版PMCEQ 各條目具有較好的鑒別度[10]。

2.2.3 條目?總分相關(guān)系數(shù)法 通過(guò)Pearson 相關(guān)分析檢驗(yàn)各個(gè)條目與總分之間的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)<0.3 且無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）的條目需刪除[13]。結(jié)果顯示，中文版PMCEQ 各條目得分與量表總分均呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.226～0.666（P<0.01）。除條目5 外，其余17 個(gè)條目的得分與總分的相關(guān)系數(shù)均>0.3?？紤]條目5 與總分的相關(guān)系數(shù)達(dá)到顯著水平，且綜合條目分布與臨界比值法的結(jié)果，暫保留所有條目進(jìn)行下一步分析。

2.3 效度檢驗(yàn)

2.3.1 內(nèi)容效度 中文版PMCEQ 的S?CVI/UA 值為0.833，S?CVI/Ave 值 為0.983，I?CVI 值 為0.900～1.000。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度 采用驗(yàn)證性因子分析檢測(cè)中文版PMCEQ 的結(jié)構(gòu)效度，使用AMOS 24.0 軟件對(duì)457 份有效問(wèn)卷進(jìn)行驗(yàn)證分析。根據(jù)源量表的三因子結(jié)構(gòu)，將3 個(gè)因子作為潛變量，各因子對(duì)應(yīng)的條目作為觀測(cè)變量構(gòu)建初始模型。結(jié)果顯示，初始模型的部分?jǐn)M合指標(biāo)不理想，根據(jù)模型修正指數(shù)修正初始模型，調(diào)整后的模型卡方和自由度比值（χ2/ν）為2.391，均方根殘余指數(shù)（RMR）為0.032，近似誤差均方根（RMSEA）為0.055，擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）為0.928，調(diào)整的擬合優(yōu)度指數(shù)（AGFI）為0.903，比較擬合指數(shù)（CFI）為0.920，Tucker?Lewis指數(shù)（TLI）為0.903，遞增擬合指數(shù)（IFI）為0.921，模型擬合度較好[13]。18 個(gè)條目的因子載荷系數(shù)為0.13～0.76，因子載荷系數(shù)>0.3 表示相關(guān)性較高[14]，但條目5 的因子載荷系數(shù)僅為0.13，未達(dá)到要求，但考慮條目5 與維度內(nèi)容的相關(guān)性，保留條目。結(jié)構(gòu)方程模型見(jiàn)圖1。

圖1 驗(yàn)證性因子分析模型圖

2.4 信度檢驗(yàn) 量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.827，有抑制持續(xù)思維與情緒的信心Cronbach's α 系數(shù)為0.799，有以情緒為線索，克制即時(shí)反映，并將思維指向問(wèn)題解決的信心Cronbach's α 系數(shù)為0.649，有設(shè)置靈活可行的層級(jí)目標(biāo)的信心Cronbach's α 系數(shù)為0.780。采用奇偶折半法將量表分為奇數(shù)條目和偶數(shù)條目?jī)刹糠?，?jì)算兩部分的相關(guān)系數(shù)估計(jì)整個(gè)量表的折半信度，結(jié)果顯示，量表折半信度為0.886，各維度的折半信度為0.764，0.686，0.881。

3 討論

3.1 中文版PMCEQ 項(xiàng)目分析 本研究采用條目分析、臨界比值法以及條目?總分相關(guān)系數(shù)法進(jìn)行項(xiàng)目分析。中文版PMCEQ 各條目任一選項(xiàng)的選擇率均≤80%，說(shuō)明條目選項(xiàng)答案未呈明顯偏態(tài)分布。各條目的CR 值均>3，且高分組與低分組的得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），說(shuō)明條目鑒別度良好，能夠有效區(qū)分?jǐn)?shù)據(jù)的高低水平。條目?總分相關(guān)分析是同質(zhì)性檢驗(yàn)的方法之一，相關(guān)系數(shù)越大，則表明條目測(cè)量屬性與總量表越一致[15]。本研究結(jié)果顯示除條目5 之外，問(wèn)卷其余17 個(gè)條目與總分相關(guān)系數(shù)均>0.3，滿足要求，條目5 與總分相關(guān)系數(shù)雖<0.3，但達(dá)到了顯著水平（P<0.01），故予以保留，進(jìn)入下一步分析。

3.2 中文版PMCEQ 效度分析 效度用以評(píng)價(jià)測(cè)量工具的準(zhǔn)確性、有效性及正確性，反映測(cè)量工具準(zhǔn)確測(cè)出所需測(cè)量事物的程度[16]。中文版PMCEQ 的S?CVI/UA 值為0.833，S?CVI/Ave 值為0.983，I?CVI值為0.900～1.000，滿足S?CVI/UA≥0.8、S?CVI/Ave≥0.90、I?CVI≥0.78 的 評(píng) 價(jià) 標(biāo) 準(zhǔn)[10,17]。結(jié) 構(gòu) 效 度 采 用 驗(yàn)證性因子分析，根據(jù)源量表三因子結(jié)構(gòu)構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，經(jīng)模型修正后各項(xiàng)擬合指標(biāo)均符合模型評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。但條目5 的因子載荷量?jī)H有0.13，通常研究建議刪除因子載荷量過(guò)低的條目，但是條目刪除除了考慮模型與研究數(shù)據(jù)擬合結(jié)果外，還要考慮理論因素，經(jīng)過(guò)與源量表作者M(jìn)oneta 教授協(xié)商，一致認(rèn)為條目5 所表達(dá)的內(nèi)容與PMCEQ 量表第2 個(gè)維度的理論構(gòu)念非常相關(guān)，而且源量表信效度驗(yàn)證是在文化程度較高的樣本中進(jìn)行的，本研究中乳腺癌病人的文化水平參差不齊，處于不同治療階段的乳腺癌病人承受的身體和心理壓力也有較大的差異，可能會(huì)對(duì)數(shù)據(jù)擬合造成一定的影響，因此建議保留條目5，在之后的研究中對(duì)其展開(kāi)進(jìn)一步的分析。

3.3 中文版PMCEQ 信度檢驗(yàn) 信度是指測(cè)量結(jié)果的穩(wěn)定性和一致性，Cronbach's α 系數(shù)是評(píng)價(jià)研究工具內(nèi)在一致性最常用的指標(biāo)。一般認(rèn)為，總量表和分量表Cronbach's α 系數(shù)分別≥0.8 和≥0.7 表示該量表信度良好；總量表和分量表Cronbach's α 系數(shù)分別≥0.7和≥0.6 表示該量表信度尚可接受[18]。中文版PMCEQ的Cronbach's α 系數(shù)為0.827，各維度Cronbach's α 系數(shù)分別為0.799，0.649，0.780，總量表折半信度為0.886，各維度的折半信度為0.764，0.686，0.881，均滿足心理測(cè)量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，表明中文版PMCEQ 內(nèi)在一致性較好。

3.4 中文版PMCEQ 的實(shí)用性 目前，我國(guó)關(guān)于臨床病人元認(rèn)知信念的研究較少，國(guó)外的元認(rèn)知評(píng)估工具是否能夠應(yīng)用于國(guó)內(nèi)臨床環(huán)境尚未可知。本研究遵循嚴(yán)格的工具引進(jìn)和翻譯過(guò)程對(duì)英文版PMCEQ 重新進(jìn)行漢化修訂，并應(yīng)用于457 例乳腺癌幸存者，問(wèn)卷?xiàng)l目數(shù)量適中，易于理解。研究結(jié)果可為國(guó)內(nèi)學(xué)者開(kāi)展臨床病人元認(rèn)知相關(guān)研究提供參考，同時(shí)也有利于通過(guò)了解病人在面臨挑戰(zhàn)性情況時(shí)的情緒調(diào)整和認(rèn)知處理過(guò)程，從積極心理學(xué)角度采取針對(duì)性的干預(yù)措施，實(shí)現(xiàn)從非適應(yīng)性元認(rèn)知信念向適應(yīng)性元認(rèn)知信念的轉(zhuǎn)變，進(jìn)而減輕個(gè)體情緒困擾，提升心理健康水平。

4 小結(jié)

修訂后的中文版PMCEQ 與源量表的結(jié)構(gòu)保持一致，信效度達(dá)標(biāo)，可以用于評(píng)估臨床病人積極元認(rèn)知信念。但是本研究對(duì)中文版PMCEQ 進(jìn)行信效度檢驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，有以情緒為線索，克制即時(shí)反映，并將思維指向問(wèn)題解決的信心維度的Cronbach's α 系數(shù)雖然達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，但遠(yuǎn)低于其他兩個(gè)維度，條目5 因子載荷量也未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，由于本研究樣本量有限，無(wú)法做進(jìn)一步的敏感性分析，找出導(dǎo)致其信度和效度較低的原因，未來(lái)可以擴(kuò)大樣本量或者在其他人群中對(duì)該問(wèn)卷展開(kāi)進(jìn)一步的驗(yàn)證并優(yōu)化問(wèn)卷。