朱 蕊，眭文潔，楊 靜，鄒葉芳，趙向琴，鞠錚宇

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 215006

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減低、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[1]。我國(guó)2018 年一項(xiàng)針對(duì)全國(guó)的骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)50 歲以上人群骨質(zhì)疏松癥的患病率為19.2%，65 歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率達(dá)32.0%[2]。據(jù)估計(jì)，全世界有超過2 億人患有骨質(zhì)疏松癥，每年導(dǎo)致890 萬(wàn)例次以上的骨折[3]。骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的骨折嚴(yán)重威脅著中老年人的生活質(zhì)量，也給家庭和社會(huì)帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4?5]。WHO 明確提出骨質(zhì)疏松癥治療的三大原則：補(bǔ)鈣、飲食調(diào)節(jié)和運(yùn)動(dòng)療法；其中運(yùn)動(dòng)療法由于其有效、價(jià)廉、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)被越來越多地運(yùn)用于臨床實(shí)踐中[6?9]。然而研究發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松癥病人的運(yùn)動(dòng)知識(shí)、信念水平較低，運(yùn)動(dòng)行為不理想[10?12]，這與病人運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)水平、健康信念不高和對(duì)運(yùn)動(dòng)方案的不理解有關(guān)[13?15]。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于骨質(zhì)疏松癥的研究多聚焦于健康教育、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、藥物干預(yù)等方面[16?18]，尚未形成系統(tǒng)、規(guī)范的促進(jìn)行為改變的護(hù)理干預(yù)方案。信息?動(dòng)機(jī)?行為技巧模型(infomation?motivation?behavioral skills model，IMB)是影響人類健康相關(guān)行為的模式之一[19]，它將影響行為改變的各種因素分為信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧3 個(gè)組分[20]，IMB 模型可以提高病人疾病自我護(hù)理行為改變的依從性和生活質(zhì)量[21?22]。本研究基于IMB 模型構(gòu)建骨質(zhì)疏松癥病人運(yùn)動(dòng)行為護(hù)理干預(yù)方案，為骨質(zhì)疏松癥病人提供系統(tǒng)、規(guī)范的運(yùn)動(dòng)行為改變護(hù)理干預(yù)方案。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組由5 名成員構(gòu)成，包括具有5 年以上骨科相關(guān)臨床或科研經(jīng)驗(yàn)的主任護(hù)師2人、副主任護(hù)師1 人、主管護(hù)師1 人、護(hù)理碩士研究生1人。主任護(hù)師主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)課題設(shè)計(jì)及研究的質(zhì)量控制；副主任護(hù)師和主管護(hù)師負(fù)責(zé)協(xié)助初始問卷的制訂及聯(lián)系函詢專家；研究生負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、篩選、質(zhì)量評(píng)價(jià)，擬訂專家函詢問卷，問卷收集、整理并匯總、分析專家函詢意見。

1.2 初步擬訂骨質(zhì)疏松癥病人運(yùn)動(dòng)行為護(hù)理干預(yù)方案

1.2.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索PubMed、EMbase、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，以及美國(guó)、意大利等指南網(wǎng)站，檢索文獻(xiàn)類型為指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)、綜述、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。以“骨質(zhì)疏松”“骨密度”“OP”“BMD”“運(yùn)動(dòng)”“體育鍛煉”“IMB”為中文檢索詞，以“osteoporosis”“bone mineral density”“sports”“exercise”“training”“information?motivation?behavioral skills”為英文檢索詞，結(jié)合主題詞與自由詞進(jìn)行檢索，輔以手工檢索，同時(shí)回溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.2.2 小組討論 研究小組通過分析提取20 篇文獻(xiàn)中有關(guān)骨質(zhì)疏松癥防治和護(hù)理以及IMB 模型護(hù)理干預(yù)策略方面的內(nèi)容，圍繞條目的實(shí)用性、可行性等問題進(jìn)行討論，然后結(jié)合IMB 模型將表達(dá)內(nèi)容類似的條目匯總形成不同的模塊，最終形成干預(yù)方案初稿，包括3個(gè)一級(jí)條目、13 個(gè)二級(jí)條目和55 個(gè)三級(jí)條目。

1.3 專家函詢

1.3.1 制定函詢問卷 專家函詢問卷包括3 部分。①前言：介紹本研究的背景、目的、意義，函詢問卷的填寫及計(jì)分方式。②專家基本情況：專家一般資料、專家對(duì)問卷內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)，其中專家熟悉程度分為5 個(gè)等級(jí)，“很熟悉”到“很不熟悉”賦值為1.0 分、0.8 分、0.6 分、0.4 分、0.2 分；專家判斷依據(jù)分為實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、參考國(guó)內(nèi)外資料和直觀感受4 類，影響程度分別為大、中、小，分別賦予不同量化值。③指標(biāo)函詢表：包括各級(jí)指標(biāo)條目、指標(biāo)重要性評(píng)分以及意見備注欄。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，“很不重要”計(jì)1 分，“很重要”計(jì)5 分。

1.3.2 遴選函詢專家 納入標(biāo)準(zhǔn)：①中級(jí)及以上職稱；②本科及以上學(xué)歷；③有10 年及以上醫(yī)療或護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)；④從事骨科、骨質(zhì)疏松癥、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)以及心理領(lǐng)域相關(guān)研究者；⑤專家積極性較高，自愿參加本研究。

1.3.3 實(shí)施專家函詢 于2022 年3 月—5 月進(jìn)行問卷發(fā)放和回收，函詢問卷通過電子郵件的方式進(jìn)行發(fā)放和回收。共進(jìn)行了2 輪專家函詢，第1 輪專家函詢問卷回收后，研究者對(duì)專家意見進(jìn)行匯總、整理和分析，根據(jù)專家意見和小組討論結(jié)果對(duì)各級(jí)指標(biāo)和條目進(jìn)行修改，并在此基礎(chǔ)上形成第2 輪函詢問卷。第2 輪函詢問卷回收后進(jìn)行分析、整理，當(dāng)專家意見趨于一致時(shí)，結(jié)束函詢。問卷指標(biāo)條目的篩選標(biāo)準(zhǔn)：重要性均分>3.50 分且變異系數(shù)<0.25，同時(shí)結(jié)合專家的意見和建議，經(jīng)研究小組集體討論后對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修訂。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 和SPSS 23.0 進(jìn)行雙人數(shù)據(jù)錄入與分析。專家一般資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）、頻數(shù)、百分比（%）表示；各級(jí)指標(biāo)的重要性評(píng)分采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）及變異系數(shù)表示。專家的積極系數(shù)用問卷有效回收率表示，專家意見協(xié)調(diào)程度用肯德爾和諧系數(shù)表示；專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)（Cr)表示，使用專家對(duì)指標(biāo)的判斷依據(jù)（Ca)、熟悉程度（Cs)和學(xué)術(shù)水平（Cx)進(jìn)行判斷，Cr=（Ca+Cs+Cx)/3。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家基本資料 本研究共納入18 名專家，分別來自北京市、江蘇省、浙江省、廣東省、四川省、山東省。科室包括骨科、疼痛科、內(nèi)分泌科、老年醫(yī)學(xué)科、精神醫(yī)學(xué)科；年齡（41.88±6.52）歲；工作年限（19.50±8.10）年，高級(jí)職稱占72.22%，專家一般資料見表1。

表1 專家一般資料（n=18）

2.2 專家的積極性和權(quán)威程度 2 輪專家函詢有效回收率均為100%。第1 輪專家函詢有11 名（61.11%)專家提出修改意見，第2 輪有3 名（16.67%)專家提出修改意見，說明專家的積極程度均較高。2 輪函詢專家相同，專家的學(xué)術(shù)水平系數(shù)為0.82，判斷依據(jù)系數(shù)為0.92，熟悉程度系數(shù)為0.86，得出權(quán)威系數(shù)為0.87，專家的權(quán)威程度較好。

2.3 專家意見集中程度 第1 輪專家函詢各條目的重要性均分為3.33～4.95 分。第2 輪專家函詢各條目的重要性均分為3.72～5.00 分。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度 第1 輪專家函詢，各條目重要性得分的變異系數(shù)為0.00～0.37。第2 輪專家函詢結(jié)束后，各條目重要性得分的變異系數(shù)為0.00～0.24。第1 輪專家函詢一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)、三級(jí)指標(biāo)重要性的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.064，0.164，0.147，第2 輪專家函詢一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)、三級(jí)指標(biāo)重要性的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.078，0.247，0.324，均P<0.001。

2.5 專家函詢結(jié)果 第1 輪根據(jù)專家提出的修改建議，研究者依據(jù)德爾菲法的統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，結(jié)合實(shí)際臨床工作情況，小組討論后對(duì)干預(yù)條目進(jìn)行了修改。①修改了7 個(gè)條目：將二級(jí)條目“相關(guān)知識(shí)”改為“疾病知識(shí)”，“沖擊性運(yùn)動(dòng)的種類”改為“低強(qiáng)度沖擊性運(yùn)動(dòng)的種類”；三級(jí)條目“總原則：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，均衡膳食，規(guī)律運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒”改為“總原則：作息規(guī)律，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，均衡膳食，規(guī)律運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒”，“每日食物中蛋白質(zhì)和鈣攝入量”改為“有益的食物推薦”，“充足的日照”改為“每天30 min 左右的無(wú)遮擋日照”，“運(yùn)動(dòng)時(shí)間在清晨和傍晚，冬春季注意防寒保暖”改為“運(yùn)動(dòng)時(shí)間在下午，冬春季注意防寒保暖”。②合并了2 個(gè)二級(jí)條目：將“鈣劑和維生素D”合并到“藥物治療”，“日常體位”合并到“疼痛護(hù)理”。③刪除了14 個(gè)條目（2 個(gè)二級(jí)條目，12 個(gè)三級(jí)條目）：二級(jí)條目“運(yùn)動(dòng)誤區(qū)”屬于運(yùn)動(dòng)鍛煉的宣教內(nèi)容；“骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具”不適用于已經(jīng)診斷為骨質(zhì)疏松癥的人群；三級(jí)條目“應(yīng)用活性維生素D 的益處”“使用鈣劑和活性維生素D 期間的注意事項(xiàng)”“家務(wù)勞動(dòng)可以代替運(yùn)動(dòng)改善骨密度”“發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折后，為了預(yù)防再次骨折，應(yīng)減少運(yùn)動(dòng)”“有氧運(yùn)動(dòng)適應(yīng)人群”“漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練適應(yīng)人群”“沖擊性運(yùn)動(dòng)適應(yīng)人群”“負(fù)重運(yùn)動(dòng)的種類”“負(fù)重運(yùn)動(dòng)適應(yīng)人群”“負(fù)重運(yùn)動(dòng)效果”“民族傳統(tǒng)健身運(yùn)動(dòng)適應(yīng)人群”“組合式運(yùn)動(dòng)適應(yīng)人群”重要性均分≤3.50 分，且專家建議只列出骨質(zhì)疏松癥病人適合的運(yùn)動(dòng)即可，要考慮到病人的接受度問題，均予以刪除；結(jié)合專家建議增加了5 個(gè)三級(jí)條目“抗骨質(zhì)疏松治療的重要性”“教會(huì)病人疼痛評(píng)估，中重度疼痛需進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療”“平衡訓(xùn)練的種類”“平衡訓(xùn)練的效果”“高風(fēng)險(xiǎn)的老年人可以適當(dāng)使用輔助工具，如拾物器、鞋拔子、手杖或助行器、折疊的淋浴椅等”。第2 輪函詢修改了6 個(gè)條目：專家建議增加一級(jí)條目說明，因此將一級(jí)條目“信息輸送階段”“動(dòng)機(jī)構(gòu)建階段”“技巧傳授階段”改為“信息輸送階段（通過微信公眾號(hào)宣傳骨質(zhì)疏松相關(guān)知識(shí)）”“動(dòng)機(jī)構(gòu)建階段（對(duì)病人進(jìn)行動(dòng)機(jī)性訪談）”“技巧傳授階段（通過線上宣教和線下演示相結(jié)合的方式為病人傳授技巧）”，將二級(jí)條目“預(yù)防跌倒指導(dǎo)”改為“安全指導(dǎo)”，三級(jí)條目“有益的食物推薦”改為“富含鈣、低鹽、適量蛋白質(zhì)的食物推薦”，“每天30 min 左右的無(wú)遮擋日照”改為“每天30 min 左右的無(wú)遮擋日照（冬季中午前后曬太陽(yáng)，夏季早晚曬太陽(yáng)）”；增加3 個(gè)三級(jí)條目“指導(dǎo)照顧者參與病人實(shí)施計(jì)劃”“告知病人運(yùn)動(dòng)時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)疲勞、肌肉酸痛、肌肉痙攣、運(yùn)動(dòng)性腹痛、運(yùn)動(dòng)性昏厥等生理反應(yīng)及相應(yīng)的處理方法”“根據(jù)運(yùn)動(dòng)方式推薦病人相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)時(shí)間”。最終構(gòu)建的干預(yù)方案包含一級(jí)條目3 個(gè)、二級(jí)條目13個(gè)、三級(jí)條目60 個(gè)，見表2。

表2 第2 輪專家咨詢結(jié)果

3 討論

3.1 構(gòu)建骨質(zhì)疏松癥病人運(yùn)動(dòng)行為護(hù)理干預(yù)方案的意義 骨質(zhì)疏松癥作為一種起病隱匿、發(fā)病率高、危害性大的慢性病，目前尚無(wú)有效的治療方法[23]。研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)骨形成，抑制骨溶解，達(dá)到提高骨密度的效果[8,24]。然而，目前骨質(zhì)疏松癥病人的運(yùn)動(dòng)行為很不理想，相關(guān)運(yùn)動(dòng)知識(shí)更是缺乏，一些病人不知道運(yùn)動(dòng)可以預(yù)防骨質(zhì)疏松，提高骨質(zhì)密度，而且錯(cuò)誤地認(rèn)為患有骨質(zhì)疏松癥應(yīng)該多休息、少運(yùn)動(dòng)[14,25]。還有一些病人即使知道運(yùn)動(dòng)對(duì)骨骼有好處，但是自覺年齡大，也沒有信心去運(yùn)動(dòng)[26?27]。因此，為了糾正骨質(zhì)疏松癥病人的運(yùn)動(dòng)認(rèn)知，提高其運(yùn)動(dòng)知識(shí)、自我效能，從而改變他們的運(yùn)動(dòng)行為，構(gòu)建系統(tǒng)、規(guī)范的骨質(zhì)疏松癥病人運(yùn)動(dòng)行為護(hù)理干預(yù)方案是很有必要的?！丁敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃綱要》在加強(qiáng)老年重點(diǎn)人群健康服務(wù)方面也明確提出要“加強(qiáng)老年常見病、慢性病的健康教育和綜合干預(yù)，強(qiáng)化老年人健康管理”的指導(dǎo)意見[28]，本研究構(gòu)建的干預(yù)方案也正是順應(yīng)這一要求，期望能夠改變骨質(zhì)疏松癥病人的運(yùn)動(dòng)行為，并為構(gòu)建慢性病病人健康行為的改變策略提供參考。

3.2 骨質(zhì)疏松癥病人運(yùn)動(dòng)行為護(hù)理干預(yù)方案具有科學(xué)性和可靠性 骨質(zhì)疏松癥病人運(yùn)動(dòng)行為護(hù)理干預(yù)方案是以IMB 模型為理論指導(dǎo)，使用循證方法，嚴(yán)格進(jìn)行文獻(xiàn)回顧，由研究小組共同商討構(gòu)建，并借助德爾菲法，對(duì)干預(yù)方案進(jìn)行充分論證。本研究選取的函詢專家均來自華北、華東、華南、華中及西南地區(qū)，具有一定的代表性；且這些專家具有深厚的學(xué)術(shù)造詣和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，工作領(lǐng)域涵蓋臨床醫(yī)療、護(hù)理和護(hù)理管理等多個(gè)方面。其中副高級(jí)及以上職稱者13 人（72.22%)，碩士及以上學(xué)歷者10 人（55.56%)，且均在相關(guān)科室工作10 年及以上，表明專家對(duì)本研究領(lǐng)域的理解較深入，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)較豐富。專家函詢權(quán)威系數(shù)為0.868，表明專家具有較高的權(quán)威性和可靠性。此外，本研究運(yùn)用了肯德爾和諧系數(shù)表示專家對(duì)條目的一致性評(píng)價(jià)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），且肯德爾和諧系數(shù)第2 輪均大于第1 輪，表明專家意見趨于一致，護(hù)理干預(yù)方案較可靠。

3.3 骨質(zhì)疏松癥病人運(yùn)動(dòng)行為護(hù)理干預(yù)方案具有系統(tǒng)性和實(shí)用性 本研究基于的IMB 模型是結(jié)合信息、動(dòng)機(jī)和行為技巧3 個(gè)因素探討確定病人最佳干預(yù)方案的一種模型。因此，課題組結(jié)合骨質(zhì)疏松癥病人的運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀及其影響因素，構(gòu)建了一套系統(tǒng)的行為干預(yù)方案，包括信息輸送階段、動(dòng)機(jī)構(gòu)建階段、技巧傳授階段三大模塊，方案具有系統(tǒng)性和可操作性。同時(shí)干預(yù)方案考慮到臨床醫(yī)護(hù)人員使用的便利性和病人的接受度，在構(gòu)建方案時(shí)，課題組對(duì)各條目的臨床適用性和可行性進(jìn)行嚴(yán)格審查，并將復(fù)雜的實(shí)施策略進(jìn)行了適當(dāng)調(diào)整，經(jīng)研究組成員充分討論后納入合理的專家意見修訂形成最終方案。以幫助醫(yī)護(hù)人員更快地掌握該方案，同時(shí)病人也更好地接受該方案。因此，骨質(zhì)疏松癥病人運(yùn)動(dòng)行為護(hù)理干預(yù)方案具有臨床實(shí)用性和可操作性。

4 小結(jié)

本研究基于IMB 模型構(gòu)建的骨質(zhì)疏松癥病人運(yùn)動(dòng)行為護(hù)理干預(yù)方案的內(nèi)容涉及影響病人運(yùn)動(dòng)行為的可改變因素，具有較好的科學(xué)性、可靠性、實(shí)用性，易于實(shí)施，可供臨床與社區(qū)的醫(yī)護(hù)人員參照使用。今后，課題組將開展骨質(zhì)疏松癥病人運(yùn)動(dòng)行為干預(yù)的實(shí)證研究，促進(jìn)該方案的不斷完善，以為骨質(zhì)疏松癥病人的行為干預(yù)提供科學(xué)的干預(yù)方案。