盧精華,劉啟學(xué),吳春艷,蘇玉光

(河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院,1.肛腸科,2.介入科,河北 秦皇島,066000)

內(nèi)痔是臨床中常見(jiàn)的一類(lèi)肛腸科疾病,臨床發(fā)病率較高且多為成年人,具體癥狀為血便,但若不及時(shí)治療會(huì)造成病情加劇,導(dǎo)致便血量增加。此外,內(nèi)痔患者在日常排便過(guò)程中若排便用力過(guò)猛,會(huì)造成血管擴(kuò)張程度加劇并引發(fā)破裂出血,很有可能造成患者并發(fā)不良癥狀,嚴(yán)重影響患者的正常生活[1-2]。既往臨床針對(duì)內(nèi)痔的外科術(shù)式多采用外剝內(nèi)扎數(shù)完成,但接受該術(shù)式的患者術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)要忍受較為強(qiáng)烈的機(jī)體疼痛,且外科手術(shù)對(duì)機(jī)體所帶來(lái)的創(chuàng)口恢復(fù)較慢,術(shù)后發(fā)生肛門(mén)失禁、肛門(mén)狹窄等不良并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大大升高[3-4]。痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(PPH)的臨床應(yīng)用取得了較好的效果,但該術(shù)式應(yīng)用前需要進(jìn)行深度麻醉,對(duì)高齡、支架植入術(shù)、出血量大的患者具有較高的麻醉風(fēng)險(xiǎn),且接受該術(shù)式的患者術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)高,術(shù)后并發(fā)癥多,因此PPH仍然不是最理想的治療方案[5]。隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷提升和相關(guān)治療技術(shù)的多元發(fā)展,直腸上動(dòng)脈栓塞術(shù)成為新興的一種治療術(shù)式。既往研究[6]顯示,該術(shù)式對(duì)有明顯出血癥狀的痔病具有較好的臨床療效。為進(jìn)一步明確該術(shù)式的臨床療效和安全性,本研究納入Ⅱ～Ⅳ度內(nèi)痔患者,并對(duì)該術(shù)式的特點(diǎn)及對(duì)患者的預(yù)后影響展開(kāi)分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3月—2022年3月72例在本院就醫(yī)并確診為內(nèi)痔Ⅱ～Ⅳ度的患者為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為PPH組及栓塞術(shù)組,每組36例。PPH組男22例,女14例,年齡38～75歲,平均(56.28±9.13)歲,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為18.20～28.50 kg/m2,平均(24.31±2.44) kg/m2。栓塞術(shù)組男20例,女16例,年齡40～74歲,平均(55.75±9.02)歲,BMI為18.50～28.30 kg/m2,平均(24.18±2.13) kg/m2。2組患者性別、年齡、BMI等基線資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 臨床表現(xiàn)及相關(guān)診斷結(jié)果均符合Ⅱ～Ⅳ期內(nèi)痔診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]者;② 應(yīng)用內(nèi)科干預(yù)方案未見(jiàn)明顯效果,需進(jìn)行手術(shù)治療者;③ 臨床資料完整者;④ 臨床依從性好,可配合完成本研究相關(guān)調(diào)查工作直至研究結(jié)束者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并肛腸科其他疾病者;② 合并肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性功能障礙病變者;③ 對(duì)造影劑不耐受者。

1.2 方法

PPH組患者采用PPH術(shù)式進(jìn)行干預(yù),具體操作步驟為術(shù)前引導(dǎo)患者服用瀉藥以促進(jìn)體內(nèi)排泄物全部排出,并做好腸道準(zhǔn)備工作,引導(dǎo)患者保持俯臥位后對(duì)其進(jìn)行腰麻,應(yīng)用肛管擴(kuò)張器對(duì)患者肛門(mén)進(jìn)行擴(kuò)張以明確齒狀線位置,應(yīng)用儀器對(duì)齒狀線上4 cm處進(jìn)行直腸黏膜縫合操作。確認(rèn)吻合器置入成功后進(jìn)行打結(jié)、吻合器旋緊,之后打開(kāi)擊發(fā)、切除、吻合,之后旋松并取出吻合器。采用可被人體吸收的縫合線完成縫合,并在肛門(mén)處留置引流管,術(shù)畢。

栓塞術(shù)組患者采用直腸上動(dòng)脈介入栓塞術(shù)進(jìn)行干預(yù),具體操作步驟：術(shù)前引導(dǎo)患者完成電子結(jié)腸鏡、心電圖等實(shí)驗(yàn)室檢查,之后輔助患者完成術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)時(shí)引導(dǎo)患者保持仰臥位,對(duì)其右腹股溝股動(dòng)脈處進(jìn)行麻醉,之后應(yīng)用股動(dòng)脈穿刺法插入4F血管鞘,并以此進(jìn)入導(dǎo)管達(dá)到直腸上動(dòng)脈,并行4F Simmons導(dǎo)管造影,通過(guò)造影了解分支情況以及平恥骨聯(lián)合附近的動(dòng)脈染色分布,確定后用導(dǎo)引導(dǎo)管造影作為參考,然后在空白路徑圖監(jiān)視下用導(dǎo)絲導(dǎo)引超選進(jìn)入左側(cè)分支近濃密染色區(qū),觀察到痔動(dòng)脈位置將2.7F Progreat微導(dǎo)管(插入直至目標(biāo)動(dòng)脈,反流長(zhǎng)度超過(guò)2 cm或注射壓力明顯增大時(shí)停止注射,用若干枚3 mm MWCE-NESTER微彈簧圈(美國(guó)Cook愛(ài)爾蘭公司)和適量粒徑350～560 μm明膠海綿顆粒(杭州艾力康醫(yī)藥科技公司)對(duì)直腸上動(dòng)脈分支痔動(dòng)脈進(jìn)行栓塞,觀察到目標(biāo)血管血流緩慢并接近停滯,直至痔區(qū)血管床不顯影,終點(diǎn)為完全栓塞,拔出導(dǎo)管,術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者臨床療效、圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo),包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間、肛門(mén)癥狀、術(shù)后疼痛程度、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo);所有患者術(shù)后均接受為期9個(gè)月的隨訪調(diào)查,收集其術(shù)后9個(gè)月復(fù)發(fā)及再次手術(shù)情況,并采用Kaplan-Meier曲線進(jìn)行比較分析。肛門(mén)癥狀評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用Wexner失禁評(píng)分完成對(duì)患者肛門(mén)失禁情況的評(píng)估,該量表分值為0～20分,患者評(píng)分越高說(shuō)明肛門(mén)失禁程度越嚴(yán)重。肛緣水腫評(píng)估：無(wú)水腫癥狀為0分;有水腫癥狀但面積<1/4為1分,1/4～1/2肛周水腫為2分,>1/2肛周水腫為3分。肛門(mén)出血評(píng)估：無(wú)滲血為0分,有血性分泌物為1分,肛門(mén)滴血為2分,肛門(mén)搏動(dòng)出血為3分[8]。疼痛程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估,該量表分值為0～10分,患者評(píng)分越高說(shuō)明疼痛程度越強(qiáng)烈[9]。臨床療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后患者血便、內(nèi)痔脫出等不良癥狀完全消失且經(jīng)肛門(mén)鏡檢查確定無(wú)內(nèi)痔,判定為痊愈;術(shù)后患者血便、內(nèi)痔等不良癥狀均得到明顯改善,肛門(mén)鏡檢查顯示內(nèi)痔體積明顯縮小判定為有效;術(shù)后患者血便、內(nèi)痔脫出等癥狀未得到明顯改善且肛門(mén)鏡檢查顯示內(nèi)痔體積無(wú)明顯變化判定為無(wú)效。臨床治療總有效率=(痊愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究所有數(shù)據(jù)均納入SPSS 26.0完成統(tǒng)計(jì)分析,其中計(jì)數(shù)資料均采用[n(%)]表示,行χ2檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況采用Kaplan-Meier曲線繪制,應(yīng)用Log-rank檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效情況比較

栓塞術(shù)組臨床治療總有效率高于PPH組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床治療總有效率比較[n(%)]

2.2 2組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)水平比較

栓塞術(shù)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間與PPH組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 2組圍術(shù)期指標(biāo)水平比較

2.3 2組術(shù)后肛門(mén)癥狀相關(guān)評(píng)分比較

栓塞術(shù)組患者術(shù)后Wexner失禁評(píng)分、VAS評(píng)分、創(chuàng)面出血評(píng)分、肛緣水腫評(píng)分低于PPH組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后肛門(mén)癥狀相關(guān)評(píng)分比較 分

2.4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

栓塞術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于PPH組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.5 2組患者術(shù)后隨訪9個(gè)月調(diào)查結(jié)果比較

2組患者術(shù)后均接受9個(gè)月隨訪調(diào)查。栓塞術(shù)組1例出現(xiàn)內(nèi)痔復(fù)發(fā),1例再次行栓塞術(shù);PPH組5例出現(xiàn)內(nèi)痔復(fù)發(fā),4例進(jìn)行二次手術(shù)。2組復(fù)發(fā)、二次手術(shù)情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.09、0.16)。采用術(shù)后復(fù)發(fā)作為終點(diǎn),Kaplan-Meier曲線聯(lián)合Log-rank檢驗(yàn)結(jié)果顯示,2組術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.09),見(jiàn)圖1。

3 討 論

內(nèi)痔是肛腸科常見(jiàn)的一類(lèi)良性疾病,臨床針對(duì)Ⅱ～Ⅳ度內(nèi)痔患者多采用手術(shù)干預(yù)方案,且隨著臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域技術(shù)水平的不斷提升,手術(shù)干預(yù)方式也呈現(xiàn)多元發(fā)展趨勢(shì)[10]。20世紀(jì)90年代,臨床學(xué)者所開(kāi)發(fā)的黏膜環(huán)切術(shù)實(shí)現(xiàn)了對(duì)內(nèi)痔黏膜組織的選擇性切除,可在精準(zhǔn)切除病變組織的同時(shí),確保正常組織的完整性,對(duì)降低吻合口狹窄風(fēng)險(xiǎn)、肛門(mén)墜脹等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及促進(jìn)正常排便具有重要作用[11-12]。PPH術(shù)式主要是圍繞內(nèi)痔的發(fā)病機(jī)制展開(kāi)對(duì)應(yīng)治療的手術(shù)方式,由于術(shù)后產(chǎn)生的疼痛較輕,出血量較小,恢復(fù)時(shí)間較短,并發(fā)癥相對(duì)較少,許多臨床學(xué)者認(rèn)為該術(shù)式相對(duì)于傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)各方面效果均較為突出,但也有研究[13-15]表明,PPH術(shù)后出現(xiàn)吻合環(huán)出血等不良癥狀。需要注意的是,內(nèi)痔發(fā)作與患者日常生活方式及飲食習(xí)慣等密切相關(guān),長(zhǎng)期食用辛辣、刺激性食物的患者患病風(fēng)險(xiǎn)更高,其臨床主要表現(xiàn)為血便、痔脫出、肛門(mén)呈滴血狀/噴射狀噴血。但既往內(nèi)痔患者接受常規(guī)術(shù)式后需要長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù),且患者恢復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)明顯疼痛及其他不良癥狀的風(fēng)險(xiǎn)較高[16-17]。因此,探尋無(wú)創(chuàng)、臨床安全性較高的內(nèi)痔治療方法具有重要意義。

相關(guān)研究[18]術(shù)后造影發(fā)現(xiàn)術(shù)后栓塞完全,且未出現(xiàn)并發(fā)癥,患者的肛門(mén)內(nèi)外括約肌收縮功能無(wú)異常,臨床效果顯著。本研究與既往研究結(jié)果基本一致,接受直腸上動(dòng)脈介入栓塞術(shù)的患者臨床總有效率提高,且手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均縮短,術(shù)中出血量也顯著減少,患者術(shù)后肛門(mén)不良反應(yīng)也得到了顯著改善。原因可能與直腸上動(dòng)脈介入栓塞術(shù)具有精準(zhǔn)治療和微創(chuàng)性?xún)?yōu)勢(shì)有關(guān)。直腸上動(dòng)脈介入栓塞術(shù)在操作過(guò)程中可運(yùn)用血管造影技術(shù)進(jìn)行輔助操作,為臨床醫(yī)師提供精準(zhǔn)直觀的血供定位,使術(shù)中操作更為精確[19]。內(nèi)痔的產(chǎn)生與血管新生密切相關(guān),而直腸上動(dòng)脈分支是內(nèi)痔的主要供血?jiǎng)用}。直腸上動(dòng)脈介入栓塞術(shù)可成功從血管內(nèi)路使相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行選擇性閉塞,從根本上切除了內(nèi)痔的血供途徑。本研究結(jié)果顯示,與PPH術(shù)式相比,接受直腸上動(dòng)脈介入栓塞術(shù)的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大降低。直腸上動(dòng)脈介入栓塞術(shù)能夠通過(guò)血管入路改善患者出血癥狀,對(duì)促進(jìn)栓塞區(qū)域痔核體積減小、精準(zhǔn)閉塞血管、減輕對(duì)肛周周?chē)＝M織損傷程度等具有重要作用。需要注意的是,本研究針對(duì)2組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況進(jìn)行比較分析,結(jié)果顯示接受直腸上動(dòng)脈介入栓塞術(shù)復(fù)發(fā)率較低,但2組患者復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與本研究納入樣本量較少,研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚有關(guān)。此外,本研究針對(duì)患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況的隨訪調(diào)查時(shí)間較短,后續(xù)也應(yīng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,深入觀察和明確直腸上動(dòng)脈介入栓塞術(shù)的臨床應(yīng)用效果。