蘇紅霞,顏琬華

(濱州醫(yī)學院,山東 濱州,256603)

隨著外科手術技術的進步,胃癌根治術的有效性及安全性大大提高,越來越多的老年胃癌患者能夠接受手術治療[1-2]。老年患者生理功能減退,加之手術損傷、應激等因素導致患者機體免疫力降低,術后更易發(fā)生肺部感染[3-4]。若能在術前準確識別高?；颊卟⒓皶r給予干預,則對改善老年胃癌患者預后具有重要的意義。研究[5-6]表明,老年胃癌患者常伴有高營養(yǎng)風險。研究[7]顯示,老年手術患者衰弱的發(fā)生率高,而衰弱和高營養(yǎng)風險均可增加機體的易損性和不良結局的易感性[8]。本研究擬在老年胃癌患者限期手術前評估其衰弱和營養(yǎng)風險狀況,探討衰弱聯(lián)合營養(yǎng)風險評估對老年胃癌患者術后肺部感染的預測價值,現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年8月—2022年9月濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院胃腸外科行限期手術的老年胃癌患者217例。納入標準：① 年齡≥60歲者;② 有病理學診斷依據(jù)且確診為胃癌者;③ 自愿簽署知情同意書參加本研究者。排除標準：① 晚期胃癌者(腹腔廣泛轉移、遠處器官轉移);② 存在認知功能障礙者;③ 合并嚴重心、肝、腎功能障礙而不能配合評估的患者;④ 伴有甲狀腺功能低下、帕金森病及腦卒中患者,或因服用藥物產生衰弱癥狀者。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準(KYLL-2022-98)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料及臨床特征：通過臨床信息管理系統(tǒng)(Cis)收集患者的一般資料及臨床特征,包括性別、年齡、經濟收入、吸煙史、體質量指數(shù)(BMI)、有無基礎疾病(高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病)、日常生活活動能力(ADL)評定量表、合并疾病種類、術前白蛋白及球蛋白和血紅蛋白水平、術前心功能、手術類型、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、腫瘤TNM分期等。

1.2.2 衰弱評估：在患者入院24 h內采用Fried衰弱表型量表[9]對納入的胃癌患者進行衰弱評估。① 不明原因的體質量下降。過去1年內非有意的體質量減輕≥4.54 kg或體質量下降≥5%。② 活動減少。采用明達休閑時間活動問卷(MLTA)收集患者過去1周的活動量,男性<383 kcal/周(約散步2.5 h/周)、女性<270 kcal/周(約散步2 h/周)為體力活動減少。③ 自述疲乏。采用流調用抑郁自評量表(CES-D)中“我感到做什么事都很吃力”“我提不起勁來做事”這2個條目,根據(jù)過去1周內出現(xiàn)的頻次進行評定。④ 握力下降。采用握力器測量3次患者雙手的握力,取平均值,結合性別和BMI進行判斷。⑤ 行走速度慢。根據(jù)患者的身高以平時速度行走4.57 m所用時間進行判定。取值區(qū)間為0～5分,每項異常為1分,0分為正常,1～2分為衰弱前期,≥3分為衰弱。本研究將正常及衰弱前期統(tǒng)一為非衰弱患者[10]。

1.2.3 營養(yǎng)風險評估：在患者入院24 h內采用營養(yǎng)風險篩查(NRS 2002)評估工具[11]對納入的胃癌患者進行營養(yǎng)風險評估。① 營養(yǎng)狀況評分(0～3分);② 疾病狀態(tài)評分(0～3分);③ 患者年齡≥70歲,總分再加1分。取值區(qū)間為0～7分,總評分<3分為無營養(yǎng)風險,總評分≥3分為存在營養(yǎng)風險。

1.2.4 結局指標：在患者術后住院期間追蹤觀察并記錄術后肺部感染發(fā)生情況。肺部感染的診斷標準參照衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[12],指患者術后出現(xiàn)體溫≥38.0 ℃并持續(xù)24 h以上,伴咳嗽、咳痰、肺部出現(xiàn)濕啰音,胸部影像學檢查出現(xiàn)片狀影或浸潤影。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 研究對象的一般特征

本研究共納入217例患者,其中男165例,女52例,年齡(67.33±5.80)歲,BMI為(23.07±3.24) kg/m2;腹腔鏡手術182例,開腹手術35例;NRS 2002評分<3分者111例(51.15%),≥3分者106例(48.85%);無衰弱者145例(66.82%),衰弱者72例(33.18%)。根據(jù)術后肺部感染發(fā)生情況分為感染組42例和非感染組175例,2組患者一般資料見表1。

表1 2組患者一般資料比較(n=217)

2.2 衰弱和營養(yǎng)風險與術后肺部感染的關系

在納入的217例老年胃癌患者中,有42例發(fā)生了肺部感染,在同等營養(yǎng)風險(NRS 2002評分≥3分)情況下,衰弱患者術后肺部感染的發(fā)生率高于非衰弱患者,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 不同營養(yǎng)風險評分及衰弱患者術后肺部感染發(fā)生情況比較(n=217)

2.3 老年胃癌患者術后肺部感染影響因素的Logistic回歸分析

分析衰弱、營養(yǎng)與并發(fā)癥的關系,以衰弱(非衰弱=0,衰弱=1)、營養(yǎng)(無營養(yǎng)風險=0,有營養(yǎng)風險=1)為自變量,以術后并發(fā)癥(否=0,是=1)為因變量,進行Logistic回歸分析。結果顯示,衰弱[OR=3.782,95%CI：1.687～8.476,P=0.001]和營養(yǎng)[OR=2.785,95%CI：1.142～6.791,P=0.024]均與肺部感染發(fā)生風險相關。在校正年齡、手術類型、ADL、白蛋白等混雜因素后,營養(yǎng)對術后肺部感染的影響無統(tǒng)計學意義(P>0.05),而衰弱仍是老年胃癌術后肺部感染的獨立影響因素[OR=3.628,95%CI：1.528～8.611,P=0.003]。見表3。

表3 老年胃癌患者術后發(fā)生肺部感染的Logistic回歸分析(n=217)

2.4 衰弱評估、營養(yǎng)風險評分以及二者聯(lián)合應用對老年胃癌患者術后肺部感染的預測價值

繪制衰弱、營養(yǎng)風險及二者聯(lián)合預測老年胃癌患者術后肺部感染的ROC曲線,結果顯示,衰弱聯(lián)合營養(yǎng)風險預測術后肺部感染的AUC為0.834(95%CI：0.769～0.899),當約登指數(shù)最大為0.563時,其靈敏度為67.9%,特異度為88.4%;衰弱預測術后肺部感染的AUC為0.763(95%CI：0.685～0.841),當約登指數(shù)最大為0.497時,其靈敏度為67.9%,特異度為81.9%;營養(yǎng)風險預測術后肺部感染的AUC為0.737(95%CI：0.656～0.818),當約登指數(shù)最大為0.430時,其靈敏度為82.1%,特異度為60.9%。二者聯(lián)合應用與單獨應用衰弱的AUC差值為0.071,差異有統(tǒng)計學意義(Z=3.144,P=0.001 7);二者聯(lián)合應用與單應用營養(yǎng)風險評分的AUC差值為0.097,差異有統(tǒng)計學意義(Z=3.233,P=0.001 2)。見圖1。

3 討 論

老年胃癌患者術前受長期的腫瘤消耗、營養(yǎng)攝入和吸收不足、術后禁食、手術創(chuàng)傷等應激因素影響,導致營養(yǎng)風險的發(fā)生率高達40%～80%[13-14]。衰弱是因老年人生理儲備功能減退和多系統(tǒng)失調,機體應激耐受力下降,對不良結局易感性增強的臨床綜合征[15]。相關研究[16-17]證實,術前衰弱或存在營養(yǎng)風險的老年人,其術后并發(fā)癥發(fā)生風險增高,死亡率增加。本研究共納入217例胃癌患者,衰弱和高營養(yǎng)風險發(fā)生率分別為33.18%(72/217)和48.85%(106/217),與既往研究[18-19]結果相似,證實老年胃癌患者常存在衰弱和營養(yǎng)不良狀況。本研究結果顯示,在同等營養(yǎng)風險下,評估為衰弱(≥3分)的老年胃癌患者術后肺部感染的發(fā)生率高于非衰弱患者,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);當存在營養(yǎng)風險(NRS 2002≥3分)合并衰弱(≥3分)時,術后發(fā)生肺部感染的風險顯著增高(P<0.01)。WILSON J M等[20]在一項回顧性隊列研究中發(fā)現(xiàn),術前衰弱合并營養(yǎng)不良的老年髖關節(jié)術后患者,其并發(fā)癥發(fā)生風險高于單獨衰弱或營養(yǎng)不良者,短期并發(fā)癥發(fā)生率為70%,死亡率達25%。SCHWARTZ A M等[21]研究顯示,膝關節(jié)置換術后并發(fā)癥發(fā)生率和30 d內死亡率在衰弱/營養(yǎng)不良隊列中最高。本研究還發(fā)現(xiàn),在校正年齡、手術類型、ADL、白蛋白等混雜因素后,營養(yǎng)風險(NRS 2002評分≥3)不再與術后肺部感染相關(P>0.05),而衰弱仍是老年胃癌患者術后肺部感染的獨立影響因素(P<0.05),術前評估衰弱的老年胃癌患者術后發(fā)生肺部感染的風險是非衰弱患者的3.628倍。CHEN F F等[22]在一項關于預測胃癌術后并發(fā)癥的前瞻性隊列研究中發(fā)現(xiàn),在不考慮衰弱的情況下,營養(yǎng)風險是胃癌術后并發(fā)癥的影響因素,但在校正衰弱等因素后,營養(yǎng)風險未保留在預測模型中,而衰弱仍然是術后并發(fā)癥的重要預測指標,表明與營養(yǎng)風險相比,衰弱與術后肺部感染發(fā)生的相關性更大,原因可能為衰弱是反映老年人整體狀況的評價指標,而營養(yǎng)是導致衰弱的影響因素之一,與衰弱的發(fā)生率密切相關,二者存在一定的協(xié)同關聯(lián)。衰弱增加了老年患者術后并發(fā)癥的發(fā)生風險[23],早期常規(guī)衰弱和營養(yǎng)風險篩查結合多學科協(xié)同策略優(yōu)化圍手術期醫(yī)療和護理管理,可有效改善術后不良結局。

NRS 2002是歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會(ESPEN)[24]及中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會在《中國老年患者腸外腸內營養(yǎng)應用指南(2020)》中推薦的腹部手術患者術前營養(yǎng)篩查工具[25],是目前臨床上判斷手術手風險和預測術后并發(fā)癥的常用方法。然而,術后肺部感染的發(fā)生除了受營養(yǎng)因素影響外,還受年齡、機體生理功能狀況、應激耐受能力及激素、心理水平等綜合因素的影響,因此營養(yǎng)風險對老年術后肺部感染的預測仍有一定的局限性[26]。SCHWARTZ A M等[21]指出,衰弱與其他評分系統(tǒng)協(xié)同使用可增加其預測效能。本研究結果顯示,衰弱評估、營養(yǎng)風險評分及二者聯(lián)合預測老年胃癌患者術后肺部感染的AUC分別為0.763(95%CI：0.685～0.841)、0.737(95%CI：0.656～0.818)、0.834(95%CI：0.769～0.899);采用Z檢驗比較聯(lián)合應用與單獨應用衰弱、營養(yǎng)風險評估工具發(fā)現(xiàn),預測效能的差異也有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。由此可見,衰弱聯(lián)合營養(yǎng)風險評分對老年胃癌患者術后肺部感染的預測效能優(yōu)于單獨應用。PHEN H M等[27]在一項回顧性隊列研究中證實,采用改良衰弱指數(shù)(mFI)和營養(yǎng)不良共同預測下肢骨折患者術后并發(fā)癥發(fā)生風險高于單獨應用衰弱或營養(yǎng)不良。WILSON J M等[20]研究也得出衰弱和低蛋白血癥結合可增加對全髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥和死亡率的預測效能。由此可見,衰弱和營養(yǎng)風險同時存在時增加了術后并發(fā)癥的發(fā)生風險。

本研究的局限性：① 本研究僅將住院期間發(fā)生的短期并發(fā)癥作為結局指標,未對出院后長期不良健康結局進行隨訪研究,研究結果可能低估了一些并發(fā)癥的發(fā)生率;② 本研究為單中心研究,可能存在選擇偏倚,有待于后續(xù)研究中逐步完善。

綜上所述,衰弱是老年胃癌患者術后肺部感染的獨立危險因素,衰弱評估對老年胃癌患者術后肺部感染預測效能優(yōu)于營養(yǎng)風險評分。在營養(yǎng)風險評估的基礎上,聯(lián)合衰弱評估可顯著提高對老年胃癌患者術后并發(fā)癥的預測效能。