郭昕卉，陳亮，郭強(qiáng)，張維福

1.濟(jì)南市第五人民醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250022；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000

致病微生物感染心內(nèi)膜或心臟瓣膜造成炎癥即為感染性心內(nèi)膜炎（Infective endocarditis，IE）［1］。該病預(yù)后不理想［2］，有調(diào)查顯示，感染性心內(nèi)膜炎的住院死亡率約為7%，醫(yī)院感染性心內(nèi)膜炎患者的預(yù)后更差［3］。近年來(lái)，人口老齡化、心瓣膜退行性變，導(dǎo)致IE 患者增多；植入性器械、人工心瓣膜置換術(shù)、血液透析等增多，其發(fā)病率回升明顯［4］。因此，該病引起醫(yī)學(xué)領(lǐng)域高度重視［5］。

IE 有多種診療手段，主要診斷依據(jù)是血培養(yǎng)技術(shù)［6］。國(guó)內(nèi)、外文獻(xiàn)資料［7-10］顯示：IE 的致病微生物主要是革蘭陽(yáng)性菌。但血培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，這直接影響臨床抗菌藥物的選擇。本研究主旨在于了解本地IE 致病微生物分布、優(yōu)勢(shì)菌株及其藥物敏感差異,為醫(yī)治IE 提供優(yōu)選抗菌藥物。

1 資料與方法

1.1 一般資料

239例IE患 者來(lái)源于2018年1月至2021 年12 月期間山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院和山東省濟(jì)南市第五人民醫(yī)院住院病例，男性106 例，女性133 例，年齡（52.6±7.4）歲，年齡范圍35～79 歲。本研究獲得山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院和山東省濟(jì)南市第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合改良Duke［11］診斷標(biāo)準(zhǔn)且臨床資料完備、齊全；②血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性；③年齡28～90 歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合改良Duke［11］診斷標(biāo)準(zhǔn)或臨床資料不完整者；②合并嚴(yán)重腦、肝、腎、肺等嚴(yán)重疾病者；③血液標(biāo)本被污染者；④存在嚴(yán)重免疫抑制者；⑤入院前未經(jīng)抗菌藥物治療者；⑥依從性差、拒絕合作者。

1.2 標(biāo)本采集和致病微生物鑒定

所有患者在應(yīng)用抗菌藥物前，均采集20 mL 靜脈血液標(biāo)本，需氧瓶、厭氧瓶各注入10 mL。培養(yǎng)瓶在2 h 內(nèi)放入梅里埃BACT/ALERT 3D 培養(yǎng)系統(tǒng)進(jìn)行培養(yǎng)7 d，陽(yáng)性標(biāo)本用Phoenix.100 全自動(dòng)微生物鑒定儀進(jìn)行致病微生物鑒定。

1.3 藥敏試驗(yàn)

按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第4 版）》［12］及美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化尺度（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）［13-15］判定，分離菌株和質(zhì)控菌株的藥敏試驗(yàn)應(yīng)用AMS 配套藥敏進(jìn)行。質(zhì)控菌株同時(shí)進(jìn)行K-B 法藥敏試驗(yàn)。質(zhì)控菌（國(guó)家藥品生物制品鑒定所提供）為金黃色葡萄球菌（ATCC25923）、大腸埃希菌（ATCC25922）、肺炎鏈球菌（ATCC49619）、腸球菌（ATCC29212）和銅綠假單胞菌（ATCC27853）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采納SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IE 致病微生物分布

IE 患者中分離出致病微生物239 株（152 株革蘭陽(yáng)性菌、68 株革蘭陰性菌、19 株真菌）。革蘭陽(yáng)性菌在所有病原菌中占比高達(dá)63.60%（152/239）,差異較大（P<0.05）構(gòu)成優(yōu)勢(shì)菌株；草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌在革蘭陽(yáng)性菌占比分別達(dá)51.97%（79/152）、28.29%（43/152）,在革蘭陽(yáng)性菌中構(gòu)成優(yōu)勢(shì)菌株；大腸埃希菌、鮑氏不動(dòng)桿菌在革蘭陰性菌占比較高42.65%（29/68）、19.12%（13/68）,在革蘭陰性菌中構(gòu)成相對(duì)優(yōu)勢(shì)菌株。見(jiàn)表1。

表1 致病微生物239株分布及構(gòu)成比

2.2 革蘭陽(yáng)性?xún)?yōu)勢(shì)菌對(duì)常用藥物敏感差異性分析

藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果顯示，草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素不敏感（耐藥率91.14%、88.37%），兩者對(duì)利福平、莫西沙星、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺均敏感（敏感率分別為96.20%、98.34%、100.00%、100.00% 和95.35%、97.67%、97.67%、100.00%），僅32.56%金黃色葡萄球菌對(duì)氨芐西林敏感。見(jiàn)表2。

表2 革蘭陽(yáng)性?xún)?yōu)勢(shì)菌株對(duì)常用藥物敏感差異［例（%）］

2.3 革蘭陰性相對(duì)優(yōu)勢(shì)菌對(duì)常用藥物敏感差異性分析

藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果顯示，大腸埃希菌、鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢唑啉、頭孢哌酮、頭孢曲松、哌拉西林敏感性差（耐藥率大于50.00%，分別為93.10%、75.86%、72.41%、58.62% 和100.00%、84.62%、92.31%、69.23%），兩者對(duì)環(huán)丙沙星、美羅培南、亞胺培南均敏感（敏感率分別為96.55%、100.00%、100.00%和92.31%、92.31%、100.00%），大腸埃希菌對(duì)慶大霉素敏感、鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)慶大霉素敏感性相對(duì)較差。見(jiàn)表3。

表3 革蘭陰性?xún)?yōu)勢(shì)菌株對(duì)常用藥物敏感差異［例（%）］

3 討論

IE 的癥狀復(fù)雜，表現(xiàn)形式多樣，該病病灶較為隱蔽，給臨床帶來(lái)較大困難。同時(shí)也可能伴有自身免疫疾病，這對(duì)該病的診斷干擾較大［16］,該病發(fā)病率及致死率均較高［17］。確定IE 優(yōu)勢(shì)致病菌分布、選取敏感抗菌藥物治療，對(duì)該病的預(yù)后至關(guān)重要。對(duì)陽(yáng)性標(biāo)本菌種分離鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)后，能有效指導(dǎo)其臨床用藥，進(jìn)而促進(jìn)病原菌的清除，使病情得到良好控制。

革蘭陽(yáng)性菌是造成感染性心內(nèi)膜炎產(chǎn)生的主要致病菌。研究發(fā)現(xiàn)［10］，IE 病原菌中革蘭陽(yáng)性菌株至少占到45.0%，革蘭陰性菌株及真菌菌株比例多低于5.0%。本研究顯示，分離出的239 株致病微生物，革蘭陽(yáng)性菌在所有病原菌中占比高達(dá)63.60%，遠(yuǎn)高于革蘭陰性菌（28.45%）、真菌（7.95%），構(gòu)成優(yōu)勢(shì)菌株；草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌在革蘭陽(yáng)性菌占比分別51.97%、28.29%，在革蘭陽(yáng)性菌中構(gòu)成優(yōu)勢(shì)菌株；大腸埃希菌、鮑氏不動(dòng)桿菌在革蘭陰性菌占比較高42.65%、19.12%,在革蘭陰性菌中構(gòu)成相對(duì)優(yōu)勢(shì)菌株。與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符［10］。最近幾年來(lái)，有報(bào)道［18-19］厭氧菌、條件致病菌感染有上升趨勢(shì)，需引起高度重視。

抗菌藥物的敏感性研究在臨床工作中極其重要，決定患者的預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)：草綠色鏈球菌對(duì)青霉素耐藥，對(duì)左氧氟沙星、利福平、莫西沙星耐藥率較低，對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺不耐藥；金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、氨芐西林、頭孢唑啉耐藥率較高，對(duì)利福平、莫西沙星、萬(wàn)古霉素耐藥率較低，對(duì)利奈唑胺不耐藥；大腸埃希菌對(duì)頭孢唑啉、頭孢哌酮、頭孢曲松、哌拉西林耐藥率較高，對(duì)阿米卡星、環(huán)丙沙星耐藥率較低，美羅培南、亞胺培南不耐藥；鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢唑啉、頭孢曲松、頭孢哌酮、哌拉西林耐藥率較高，對(duì)環(huán)丙沙星、美羅培南耐藥率較低，亞胺培南不耐藥。與既往報(bào)道結(jié)果相一致［20］。

根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［21］抗菌藥物分級(jí)管理原則結(jié)合IE 致病微生物分布、確定優(yōu)勢(shì)菌株及其藥物敏感差異性，建議藥物敏感試驗(yàn)未報(bào)告之前，排除藥物禁忌，治療由革蘭陽(yáng)性菌引起的IE 可優(yōu)先選用左氧氟沙星、利福平；治療革蘭陰性菌引起的IE 可優(yōu)先選用環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星。