聶皓 夏曉瓊 李雅文

產(chǎn)婦抑郁一般是指生育后一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的抑郁狀態(tài)，如較嚴(yán)重被稱為產(chǎn)后抑郁癥，基本表現(xiàn)和其他時(shí)間段發(fā)生的抑郁發(fā)作沒(méi)有本質(zhì)性的不同，核心癥狀是情緒低落、消沉、愉悅感下降、興趣下降，思考能力、注意力、記憶力、自信心都會(huì)受到一定程度的損害。如果伴有焦慮，還會(huì)出現(xiàn)明顯的緊張、煩躁、不安、過(guò)分的擔(dān)心，特別是對(duì)孩子過(guò)分擔(dān)心等[1]。產(chǎn)后抑郁發(fā)生率高，同時(shí)伴有睡眠問(wèn)題，對(duì)母嬰以及整個(gè)家庭影響較大。妊娠晚期的孕婦由于生理、心理及精神方面的多重作用導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降，更嚴(yán)重者會(huì)引起睡眠障礙，特別是疼痛是抑郁發(fā)生的主要因素[2]。近年來(lái)產(chǎn)后抑郁逐漸被人們所重視，50%～80%的產(chǎn)婦在產(chǎn)后會(huì)出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定、悲觀、焦慮、睡眠障礙等不良情況，大多在產(chǎn)后2 周可緩解，若產(chǎn)婦不能及時(shí)有效的調(diào)節(jié)情緒，將會(huì)對(duì)母兒產(chǎn)生嚴(yán)重危害。除了危害患者自身的身心健康以及社會(huì)功能，母親的情緒也會(huì)導(dǎo)致孩子智力、情緒及個(gè)性發(fā)育障礙，增加青少年暴力的發(fā)生率。艾司氯胺酮的藥理學(xué)特點(diǎn)與氯胺酮相似，通過(guò)阻斷NMDA 受體傳導(dǎo)，產(chǎn)生全身麻醉以及鎮(zhèn)痛作用，并且保留了氯胺酮對(duì)呼吸抑制較輕、循環(huán)輕度興奮、舒張支氣管平滑肌的作用，能加強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果以及對(duì)抑郁有一定的預(yù)防和治療效果。本研究擬探究艾司氯胺酮對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛、預(yù)防及治療產(chǎn)后抑郁的作用。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)：KYXM-202109-013），產(chǎn)婦及家屬簽署知情同意書(shū)。選擇2020 年9 月～2021 年9 月在我院?jiǎn)翁プ阍缕蕦m產(chǎn)產(chǎn)婦120 例，年齡20～39 歲，ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，BMI<35kg/m2，能獨(dú)立完成量表調(diào)查，無(wú)合并特殊病理產(chǎn)科（如妊娠期糖尿病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、子癇前期等），未患精神疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腰硬聯(lián)合麻醉禁忌證或拒絕行腰硬聯(lián)合麻醉，未經(jīng)控制的高血壓，有氯胺酮或其他藥物濫用史，長(zhǎng)期酗酒，對(duì)氯胺酮過(guò)敏，圍術(shù)期大出血者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將120 例產(chǎn)婦分為艾司氯胺酮組（E 組）和對(duì)照組（F 組），各60 例。兩組產(chǎn)婦一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法產(chǎn)婦在進(jìn)入手術(shù)室后予以監(jiān)護(hù)并開(kāi)放靜脈通道。于L2～3行腰硬聯(lián)合麻醉，給予0.75%羅哌卡因1.8～2.0ml，置硬膜外導(dǎo)管。平臥位后調(diào)節(jié)麻醉平面至T6～8，術(shù)畢拔管。如果血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值的20%，則給予去氧腎上腺素1μg/kg。胎兒娩出后，E 組靜脈滴注艾司氯胺酮0.25mg/kg（稀釋至5ml），30s 完成。F 組以同樣方式靜脈滴注生理鹽水5ml。手術(shù)結(jié)束時(shí)連接電子鎮(zhèn)痛泵。PCIA 鎮(zhèn)痛液配方：E組為艾司氯胺酮1mg/kg+布托啡諾0.15mg/kg+凱紛2mg/kg+阿扎司瓊10mg；F 組為布托啡諾0.15mg/kg+凱紛2mg/kg+阿扎司瓊10mg，均用生理鹽水配至總量100ml。鎮(zhèn)痛泵數(shù)值設(shè)定：負(fù)荷劑量3ml，PCA 2ml，追加劑量1ml，按壓鎖定時(shí)間20min。

1.3 觀察指標(biāo)記錄術(shù)后12h（T1）、24h（T2）、48h（T3）3 個(gè)時(shí)間產(chǎn)婦靜息及宮縮時(shí)VAS 評(píng)分及Ramsay 評(píng)分。記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用的有效按壓次數(shù)以及術(shù)后不良反應(yīng)情況。并在術(shù)前（T0）、術(shù)后3d（T4）、1 周（T5）、6 周（T6）隨訪兩組產(chǎn)婦愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）以及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評(píng)分。

PSQI 包括7 個(gè)方面：①主觀睡眠質(zhì)量；②睡眠時(shí)間；③睡眠效率；④睡眠障礙；⑤入睡時(shí)間；⑥催眠藥物應(yīng)用；⑦日間功能障礙。每項(xiàng)0～3 分，總分≥8 分表示存在睡眠質(zhì)量障礙。抑郁癥狀以EPDS判定，根據(jù)量表中的10 個(gè)問(wèn)題進(jìn)行評(píng)定打分，每項(xiàng)0～3 分，總分≥13 分表示存在抑郁癥狀，分值越高抑郁癥狀越明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組產(chǎn)婦一般情況、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）,見(jiàn)表1。兩組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2，并且E 組并未出現(xiàn)氯胺酮相關(guān)的噩夢(mèng)、幻覺(jué)，與情緒無(wú)關(guān)的哭泣，高血壓等。與F 組比較，E 組產(chǎn)婦靜息狀態(tài)與宮縮狀態(tài)VAS 評(píng)分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3、4。兩組Ramsay 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表5。與F 組比較，E 組產(chǎn)婦PSQI評(píng)分（除T0 時(shí)）較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與T0 比較，PSQI 評(píng)分在T4～6 時(shí)點(diǎn)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表6。與F 組比較，E 組產(chǎn)婦EPDS 評(píng)分遞增幅度較小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表7。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料及手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量的比較（）

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料及手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量的比較（）

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

表3 兩組產(chǎn)婦靜息狀態(tài)VAS 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組產(chǎn)婦靜息狀態(tài)VAS 評(píng)分比較（分，）

表4 兩組產(chǎn)婦宮縮狀態(tài)VAS 評(píng)分比較（分，）

表4 兩組產(chǎn)婦宮縮狀態(tài)VAS 評(píng)分比較（分，）

表5 兩組產(chǎn)婦Ramsay 評(píng)分比較（分，）

表5 兩組產(chǎn)婦Ramsay 評(píng)分比較（分，）

表6 兩組產(chǎn)婦PSQI 評(píng)分比較（分，）

表6 兩組產(chǎn)婦PSQI 評(píng)分比較（分，）

表7 兩組產(chǎn)婦EPDS 評(píng)分比較（分，）

表7 兩組產(chǎn)婦EPDS 評(píng)分比較（分，）

3 討論

產(chǎn)后抑郁又稱為產(chǎn)后抑郁障礙，目前認(rèn)為并非一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是特發(fā)于女性產(chǎn)后這一特殊時(shí)期的抑郁癥，通常指產(chǎn)后4 周內(nèi)出現(xiàn)抑郁情緒。其中剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后抑郁發(fā)生率比自然分娩更高[2]。產(chǎn)后抑郁癥的病因尚不完全清楚，研究顯示，生理、心理、社會(huì)家庭以及產(chǎn)科因素等對(duì)本病都有誘發(fā)可能[4，5]。其中睡眠質(zhì)量差、術(shù)后疼痛是其中重要的影響因素[6]。產(chǎn)后抑郁癥的患者會(huì)出現(xiàn)“三低”癥狀：悶悶不樂(lè)，興趣減退，精力不足，同時(shí)可能伴有緊張、食欲下降、體重減輕，精神病性（命令性幻聽(tīng)、自罪妄想等）等癥狀，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)自殺或傷嬰的傾向。

目前產(chǎn)后抑郁多采用EPDS[7]來(lái)診斷評(píng)定，根據(jù)每項(xiàng)的嚴(yán)重程度得出0～3 分，完成評(píng)定約需數(shù)分鐘時(shí)間。10 個(gè)項(xiàng)目各個(gè)分值的總和為總分?？偡窒嗉印?0 分者可認(rèn)為是抑郁狀態(tài)，≥13 分者可能患有程度不同的產(chǎn)后抑郁，評(píng)分越高抑郁程度越嚴(yán)重[8]。有文獻(xiàn)表明，艾司氯胺酮是一種在氯胺酮基礎(chǔ)上研發(fā)的新型抗抑郁藥[9]，主要的作用機(jī)制與氯胺酮一樣，是連續(xù)阻斷N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體，在鎮(zhèn)痛泵內(nèi)加入小劑量連續(xù)輸注治療有助于預(yù)防及控制病情，不良反應(yīng)較少[10]。氯胺酮是由兩種不同的化學(xué)物質(zhì)組成，這兩種化學(xué)物質(zhì)只在三維結(jié)構(gòu)上有所不同：即S-氯胺酮和R-氯胺酮。S-氯胺酮（艾司氯胺酮）是抗抑郁的有效成分[11]，它的藥理學(xué)特點(diǎn)與氯胺酮相似，通過(guò)阻斷NMDA 受體傳導(dǎo)，產(chǎn)生全身麻醉和鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)保留了氯胺酮呼吸抑制輕、循環(huán)輕度興奮、舒張支氣管平滑肌的作用。與氯胺酮相比，艾司氯胺酮由于其右旋異構(gòu)體結(jié)構(gòu)對(duì)NMDA 親和力更高，麻醉、鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是氯胺酮的2 倍。因此想要達(dá)到相同的作用，艾司氯胺酮只需要一半的劑量即可，由于此類藥物的副作用呈劑量相關(guān)性，所以劑量更低的艾司氯胺酮產(chǎn)生的不良反應(yīng)更少。

剖宮產(chǎn)的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅要考慮鎮(zhèn)痛藥對(duì)產(chǎn)婦的影響，還要考慮該藥物通過(guò)哺乳對(duì)新生兒是否有影響。有研究證實(shí)，凱紛和布托啡諾用于剖宮產(chǎn)的術(shù)后鎮(zhèn)痛是安全有效的[12]，其中凱紛對(duì)手術(shù)后炎性痛療效確切，布托啡諾相對(duì)于其他阿片類藥物的鎮(zhèn)痛有明顯優(yōu)勢(shì)，特別是其對(duì)κ 受體的激動(dòng)使得布托啡諾對(duì)內(nèi)臟痛具有良好的鎮(zhèn)痛效果[13]。也有氯胺酮用于剖宮產(chǎn)術(shù)后的研究[14]，而艾司氯胺酮是氯胺酮兩種不同化學(xué)結(jié)構(gòu)中的一種，它們的作用機(jī)制和不良反應(yīng)都極其相似。由于作用強(qiáng)度的不同，艾司氯胺酮使用劑量更小，產(chǎn)生的不良反應(yīng)更少。所以剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后使用艾司氯胺酮是安全可行的。

本研究選擇艾司氯胺酮用于剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛的輔助用藥，并且因其抗抑郁的作用可以對(duì)產(chǎn)后抑郁產(chǎn)生預(yù)防和治療的效果。將小劑量的艾司氯胺酮加入靜脈鎮(zhèn)痛泵方法簡(jiǎn)便易行[15]，單位時(shí)間里泵注的量又較少（0.33μg·kg-1·min-1），且本研究的E 組并未出現(xiàn)艾司氯胺酮的相關(guān)副作用，如高血壓、噩夢(mèng)、幻覺(jué)等，因此安全性也較好。本研究中，E 組術(shù)后疼痛評(píng)分較對(duì)照組更低，鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)也少于對(duì)照組，說(shuō)明艾司氯胺酮與其他鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用可以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)，又可以顯著改善產(chǎn)婦術(shù)后PSQI 及EDPS 評(píng)分，減少剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦抑郁的發(fā)生。

綜上所述，術(shù)中靜脈滴注小劑量艾司氯胺酮及持續(xù)PCIA 靜脈泵注艾司氯胺酮能有效減輕產(chǎn)婦術(shù)中焦慮、術(shù)后疼痛、改善產(chǎn)婦睡眠、降低產(chǎn)后抑郁評(píng)分，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。