王磊 袁義強 強黃瓊 馬心超 劉榮 梁占濤 季帥 黃奧飛

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）是治療中高危主動脈瓣畸形的常用方法[1，2]。該手術(shù)主要適用于因主動脈瓣重度狹窄或主動脈瓣關(guān)閉不全的高齡、高危及存在外科手術(shù)禁忌的患者。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高和手術(shù)器械、評估手段的創(chuàng)新，TAVR 的安全性不斷提高，術(shù)后出現(xiàn)心絞痛、冠狀動脈阻塞、心肌梗死、心血管死亡等并發(fā)癥的概率越來越小。其適應(yīng)證可能會擴展至低齡、低危的患者[3，4]。二葉式主動脈瓣（BAV）是一種較為常見的先天性主動脈瓣畸形，患者會出現(xiàn)瓣葉不對稱、瓣膜形狀不規(guī)則增厚等現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致主動脈瓣關(guān)閉不全或狹窄[5～7]?；贐AV 狹窄在人體解剖學(xué)結(jié)構(gòu)中的特殊性，行TAVR 時易出現(xiàn)瓣周漏等并發(fā)癥，較長一段時間BAV 被認(rèn)為是TAVR 的相對禁忌證。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，TAVR 在BAV 中的應(yīng)用也隨之成熟。為此我院嘗試開展此研究旨在分析TAVR 治療BAV、三葉式主動脈瓣（TAV）重度狹窄的效果，探討其對患者心功能及血流動力學(xué)指標(biāo)的影響，為TAVR 治療技術(shù)的推廣提供臨床依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取我院2020 年4 月～2022 年6月收治的92 例重度主動脈狹窄患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。所有患者均行TAVR 術(shù)，且均進(jìn)行超聲心動圖檢查。根據(jù)患者的瓣葉形態(tài)將患者分為TAV 組及BAV 組，各46 例。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合《2020 ACC/AHA 心臟瓣膜病管理指南》[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床表現(xiàn)存在呼吸困難、暈厥、心絞痛等重度主動脈狹窄特征，且NYHA心功能分級Ⅱ級或以上；③具有TAVR 術(shù)的手術(shù)指征，不存在手術(shù)及麻醉藥物禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①前1 個月內(nèi)發(fā)生過心梗等較為嚴(yán)重的心臟疾病；②接受過重大心臟手術(shù)；③存在左心室內(nèi)血栓及流出道梗阻，心功能不全；④預(yù)期生存期小于1 年的患者。

1.2 方法術(shù)前為患者進(jìn)行CT 血管成像、超聲心電圖等檢查，術(shù)前充分討論手術(shù)可行性和手術(shù)策略，隨后進(jìn)行TAVR 手術(shù)：在為患者進(jìn)行全身麻醉的情況下選擇經(jīng)股動脈將Amplatzer L 造影導(dǎo)管順著Terumo 直頭超滑導(dǎo)絲跨過主動脈瓣后進(jìn)入左心室，隨即交換為豬尾巴造影導(dǎo)管后，將預(yù)塑性的Lunderquist 導(dǎo)絲送入左心室，在此期間觀察記錄左心室內(nèi)和主動脈的壓力，根據(jù)術(shù)前檢查、術(shù)中造影和超聲心電圖檢查結(jié)果決定是否進(jìn)行球囊預(yù)擴張。將豬尾巴造影導(dǎo)管置于主動脈竇最低點后回撤輸送鞘并釋放自膨脹式瓣膜，若有必要，可同時進(jìn)行心室起搏，按照瓣膜釋放后的瓣周漏程度判斷是否進(jìn)行球囊后擴張。術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入監(jiān)護病房進(jìn)行監(jiān)測照護，留置臨時起搏器至少2 天，觀察患者術(shù)后的反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者治療前后的心功能指標(biāo)，包括左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室收縮末期容積（LVESV）。術(shù)后對兩組患者行超聲心動圖監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)，比較患者的術(shù)后平均瓣膜壓差（PGmean）、較術(shù)前PGmean 下降值、伴隨主動脈瓣及二尖瓣反流中量及以上發(fā)生率，并對比患者術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法本研究涉及的數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行處理，采用t檢驗對患者的平均年齡、BMI指數(shù)、各項心功能指標(biāo)及血流動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行分析，以表示；采用卡方檢驗對性別、各疾病史例數(shù)等計數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的LVEDV、LVEF、LVESV 水平比較治療后兩組患者的LVEDV 和LVESV 水平均降低，LVEF 水平升高，且BAV 組患者LVEDV 和LVESV水平低于對照組，LVEF 水平高于TAV 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者的LVEDV、LVEF、LVESV 水平比較（）

表2 兩組患者的LVEDV、LVEF、LVESV 水平比較（）

注：與治療前比較，*P<0.05

2.2 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較BAV 組患者的PGmean 值較TAV 組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。但兩組患者較術(shù)前PGmean 下降值、伴隨主動脈瓣及二尖瓣反流中量及以上發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組患者術(shù)后冠狀動脈堵塞、心肌梗死、卒中、永久性起搏器植入等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

BAV 重度狹窄是一種伴有瓣葉增厚、瓣葉黏液樣改變、瓣葉形態(tài)異常等病理改變的疾病，大多數(shù)情況下患者在出生時就伴有主動脈瓣狹窄的現(xiàn)象[9～12]。由于瓣葉的結(jié)構(gòu)發(fā)生異常，不斷受到血流的沖擊，極易引發(fā)左心室的血液流出道發(fā)生狹窄，從而導(dǎo)致左心室壁肥厚或引起心肌缺血[13～15]。待到病程后期時，左心室的舒張和收縮受到影響，會造成功能性紊亂，導(dǎo)致二尖瓣反流，使左、右心室的壓力超出原本負(fù)荷，最終發(fā)展至心衰，人體冠狀動脈和正常體循環(huán)血液灌注因瓣膜狹窄的原因而減少，致使患者出現(xiàn)心肌缺血、心絞痛的臨床癥狀，威脅患者的生命安全[16]。

本研究顯示，治療后兩組患者心功能指標(biāo)均顯著改善，且BAV 組LVEDV、LVESV 顯著低于TAV組，LVEF 顯著高于TAV 組。BAV 重度狹窄的患者心功能情況較TAV 重度狹窄患者來說改善更明顯；觀察兩組患者術(shù)后的血流動力學(xué)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，BAV 組患者的PGmean 值顯著高于TAV 組；兩組患者術(shù)后卒中、永久性起搏器植入、NYHA 心功能分級Ⅲ/Ⅳ、全因死亡、心血管死亡、非心血管死亡等并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。通過以上3 組數(shù)據(jù)的對比后發(fā)現(xiàn)，TAVR 對BAV、TAV 重度狹窄患者的臨床情況、心功能及血流動力學(xué)指標(biāo)等均有改善，且對BAV 組患者的改善情況較TAV 組明顯，說明TAVR 用于BAV、TAV 重度狹窄患者的治療，可改善患者的心功能，提高患者的生活質(zhì)量，且對于BAV 重度狹窄患者的治療效果和安全性更好。TAVR 術(shù)是近年來才開始廣泛應(yīng)用于治療BAV 重度狹窄患者的方式，應(yīng)用TAVR 術(shù)治療BAV 重度狹窄患者的人數(shù)在主動脈瓣治療中占據(jù)近一半的比例，與傳統(tǒng)的外科開胸手術(shù)相比，該術(shù)式更容易讓患者接受。相關(guān)研究表明[17]，約30%的患者因BAV 重度狹窄手術(shù)存在風(fēng)險高、伴隨禁忌證、心理壓力大等無法接受傳統(tǒng)的外科開胸手術(shù)，而TAVR 無需開胸、創(chuàng)傷小，能被大部分患者接受。

由于是經(jīng)股動脈途徑行TAVR 術(shù)，醫(yī)生應(yīng)在入路條件好的一側(cè)開始手術(shù)，另一方面由于引導(dǎo)鞘管進(jìn)入人體的部分較長，在手術(shù)過程中要注意固定引導(dǎo)鞘管并保持與股動脈走行平行，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行[18]。通過本次研究總結(jié)TAVR 術(shù)存在以下優(yōu)點：一方面，TAVR 經(jīng)股動脈送入介入導(dǎo)管，送入途徑較為順暢，可以將人工心臟瓣膜快速輸送至主動脈區(qū)，從而恢復(fù)人體的瓣膜功能[19]；另一方面，股動脈直徑較為粗大，能夠引導(dǎo)較大鞘管直接到達(dá)主動脈瓣附近，能把沒有完全釋放的自膨脹瓣膜順利拉進(jìn)引導(dǎo)鞘管，完成瓣膜的回收，且在此過程中易于控制，能夠及時察覺和處理出血，不容易損傷血管[20]。

綜上所述，TAVR 對治療BAV、TAV 重度狹窄的患者具有一定優(yōu)勢，為臨床治療BAV、TAV 提供參考。