李潔,蔣運蘭,廖詩沁,彭寒梅,陳曾麗,劉明婷,盧宇彤,劉雅鑫

(1.成都中醫(yī)藥大學 護理學院,四川 成都 611137;2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 院長辦公室,四川 成都 610075)

術后譫妄(postoperative delirium,POD)是一過性非特定的實質器官腦部綜合征[1],常見于老年人,主要表現為意識障礙、注意力下降和行為無章等,其發(fā)生率可高達80%[2]。POD不僅會增加壓力性損傷、肺部感染、深靜脈血栓等風險[3],延長住院時間,甚至還會造成永久性的認知功能損害,降低患者的遠期生存率和生活質量[4]。在老年患者中,以失眠、嗜睡、睡眠呼吸暫停等為主要癥狀的睡眠障礙同樣常見[5]。據統(tǒng)計[6],超過一半老年人受到睡眠問題的困擾。隨著年齡增長,人體內褪黑素和皮質醇的分泌減少造成睡眠質量下降,由此產生的睡眠障礙也會引起心腦血管疾病、抑郁等其他老年疾病的發(fā)生與發(fā)展[5]。近年來,針對圍術期睡眠障礙與POD發(fā)生風險間關系的觀點復雜且存在爭議[7-9],且國內外尚無相關研究的系統(tǒng)整合。為此,本研究旨在通過Meta分析探討老年人圍術期睡眠障礙與POD發(fā)生風險的關系,以期為早期識別POD高危人群實施防治策略提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 計算機檢索Pubmed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、CNKI、Wanfang、VIP和Sinomed等數據庫,搜索時間為建庫至2022年3月20日。采用主題詞和自由詞相結合進行(Prospero注冊號:CRD42022320744)。英文檢索詞包括aged、elder、old population、older adults、sleep、dyssomnia、insomnia、sleep dysfunction、sleep disturbance、sleep-disordered、sleep disorders、sleep duration、sleep patterns、sleep problems、sleep quality、delirium、deliri*、postoperative delirium等,中文檢索詞包括老年、老年人、老年患者、睡眠、失眠、睡眠障礙、睡眠異常、睡眠呼吸障礙、睡眠質量、睡眠問題、睡眠狀況、譫妄、術后譫妄等。

1.2 納入與排除標準 納入標準:(1)研究對象為接受外科手術的老年患者,年齡≥60歲;(2)研究類型為隊列研究和病例對照研究;(3)研究探討圍術期睡眠障礙與POD相關性。排除標準:(1)非中英文文獻;(2)重復文獻;(2)綜述、會議等;(4)數據不完整的文獻。

1.3 文獻的篩選與資料提取 由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有爭議,則與第三方討論協商解決。提取資料內容包括:第一作者、發(fā)表年份、研究地區(qū)、研究設計類型、總樣本量、手術類型、睡眠障礙類型、譫妄評估工具、暴露組與非暴露各自發(fā)生事件數和總樣本量等相關數據。

1.4 文獻質量評價 由2名研究者采用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa quality scale,NOS)[10]對文獻進行質量評價,并交叉核對結果。如有爭議,則與第三方討論協商解決。以評定結果0～4分、4～6分、6～9分劃分為低質量、中質量、高質量。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用RevMan 5.3統(tǒng)計軟件進行Meta分析。采用I2和Q檢驗判斷異質性,I2<50%,P>0.10,提示各研究間異質性較小,采用固定效應模型;反之,提示異質性較大,采用隨機效應模型。通過亞組分析探討異質性的來源,以P<0.05或P<0.01為差異有統(tǒng)計學意義。采用逐一剔除文獻進行敏感性分析,采用漏斗圖評估發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 納入研究的基本特征及質量評價 初步檢索共獲得1922篇文獻,按照納入排除標準篩選后得到94篇,經全文閱讀最終納入17篇文獻進行Meta分析。17篇文獻中,14篇英文,3篇中文,2015年后發(fā)表的文獻13篇;病例對照研究7項[11-17],前瞻性隊列研究10項[18-27],共5396例患者。17篇文獻經NOS量表評價質量后,得分5～9分,見表1。

表1 納入文獻的基本特征及質量評價結果

2.2 Meta分析結果

2.2.1 圍術期睡眠障礙與POD發(fā)生風險的關系 17項研究[11-27]均報告了老年人圍術期睡眠障礙與POD發(fā)生風險的關系,各研究間異質性較大(P=0.01,I2=58%),選用隨機效應模型。結果顯示:與非暴露組患者相比,暴露組會增加POD的發(fā)生風險[OR=3.29,95%CI(2.36,4.58),P<0.001]。

2.2.2 亞組分析 亞組分析結果顯示,不同研究設計類型、睡眠障礙類型、睡眠障礙發(fā)生時間、手術類型、譫妄評估工具與POD的發(fā)生風險均呈正相關(均P<0.05),見表2。

表2 亞組分析結果

2.3 敏感性分析和發(fā)表偏倚分析 對各效應指標進行敏感性分析,結果均無明顯改變,提示本研究結果基本穩(wěn)定。對納入的17項研究進行發(fā)表偏倚分析,結果顯示基本對稱,提示無發(fā)表偏倚,見圖1。

圖1 發(fā)表偏倚分析

3 討論

3.1 圍術期睡眠障礙會增加POD的發(fā)生風險 本研究結果顯示,與非暴露組相比,暴露組老年人發(fā)生POD的風險增加3.29倍。Wang等[28]結果同樣證實,圍術期睡眠障礙會增加POD的發(fā)生風險。分析原因可能為:隨著年齡增加,中樞神經系統(tǒng)功能逐漸退化,軀體生理功能如睡眠障礙(尤其是睡眠持續(xù)時間、睡眠覺醒節(jié)律和睡眠呼吸紊亂)進一步影響中樞神經系統(tǒng)[17],包括海馬神經元數量下降[29]、特定神經遞質改變[30]、腦白質體質下降[31]等,從而更易誘發(fā)認知障礙和譫妄。提示老年人圍術期睡眠障礙與POD發(fā)生相關主要是與神經內分泌系統(tǒng)異常有關。

3.2 不同因素對POD發(fā)生風險的影響分析

3.2.1 研究類型 本研究顯示,老年人圍術期睡眠障礙與POD的發(fā)生風險呈正相關性。其中隊列研究納入研究間均無統(tǒng)計學異質性,結果較為穩(wěn)定。而納入的病例-對照研究間異質性較大,在剔除Strusz等[15]的研究后,異質性和統(tǒng)計效應量發(fā)生明顯改變,提示該研究是異質性的主要來源。雖然隊列研究和病例-對照研究之間存在差異,但兩種研究的結合,可以提高單一研究分析結果的可靠性,生成到目前為止更全面的證據。

3.2.2 睡眠障礙類型 本研究顯示,不同睡眠障礙類型均會增加POD的發(fā)病風險。目前,已有研究[28]證實,睡眠呼吸紊亂、夜間睡眠質量減退、白天嗜睡等睡眠問題,可通過組織缺氧、代謝異常、氧化應激等多種機制導致中樞細胞的丟失,增加老年人群心腦血管疾病的患病率,導致其圍術期認知功能障礙和譫妄風險增加、死亡率增加。

3.2.3 睡眠障礙發(fā)生時間 本研究顯示,術后睡眠障礙引發(fā)的譫妄是術前睡眠障礙的2倍。手術作為侵襲性治療方式之一,會促發(fā)中樞炎癥因子如C-反應蛋白、IL-6、IL-8等大量釋放[32],可加重術后因睡眠障礙引起的情緒異常、注意力下降、認知功能損害、思維-認知行為改變等癥狀,最終導致POD的發(fā)生并持續(xù)較長時間[26]。

3.2.4 手術類型 本研究顯示,接受心血管手術比非心血管手術的睡眠障礙患者發(fā)生POD的風險更高。分析其原因主要與心血管手術時間長有關。手術時間是POD的獨立危險因素[2]。Ravi等[33]指出,當手術時間每增加0.5 h時,POD的發(fā)生風險會增加6%。手術時間延長,意味著麻醉時間延長,大腦相對缺血缺氧,更容易損害患者認知;此外,在手術過程中產生的神經炎癥反應,會損害大腦神經元,引起機體自主神經失調,POD的風險性隨之增加[34]。

3.2.5 評估方式 在本次研究中,共有10篇文獻采用CAM量表評估POD,且使用該量表診斷出POD的風險明顯高于使用其他量表。因此,本研究同Fadayomi[35]一致認為,CAM量表更有助于檢測出POD的高危人群。該量表是目前適用于非精神科臨床醫(yī)生和護士評估譫妄最快速準確的工具,其用于診斷譫妄的靈敏度和特異度均>95%[36]。而POD其他評估工具如DRS-R-98,雖然能從行為、語言、思維認知等不同角度和不同嚴重程度對患者進行評估,但僅適用于經過精神科專業(yè)培訓過的醫(yī)生,局限性明顯,推廣受限。值得注意的是,目前臨床上仍然缺乏對POD的特異性診斷方法,主要通過神經心理學量表并結合患者的臨床表現進行診斷[36]。

3.3 本研究的局限性和展望 本研究具有一定的局限性:(1)本研究只納入了中英文文獻,可能存在語言偏倚和選擇偏倚;(2)本研究只納入了隊列研究和病例對照研究,尚未納入隨機對照試驗,對結果的解釋存在一定的局限性;(3)排除了未報道或無法通過文獻數據計算OR值的文獻,對最終的合并效應量可能會有一定的影響;(4)納入研究采用不同的POD評估工具,對結果有一定影響。建議今后進一步開展大樣本、多中心、高質量的前瞻性隊列研究或臨床試驗,深入探討老年人圍手術期睡眠障礙與POD的發(fā)生風險關系,為POD的早期識別和有效管理提供更可靠的證據支持。

4 小結

老年人圍術期睡眠障礙會增加POD的發(fā)生風險,提示臨床醫(yī)護人員應該重視睡眠障礙對POD的影響,增強風險意識,加強預防和管理。因圍術期睡眠障礙可被有效識別和預防,術前應統(tǒng)一對患者進行睡眠障礙評估,術后采取相應的措施預防術后睡眠障礙,積極篩查、識別高危人群,進行風險分級,并采取有效預防性措施,降低POD的發(fā)生風險。