楊貝貝,張慧,陳霞,曹教育,魏艷

(1.中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院 心內科,安徽 合肥 230036;2.安徽中醫(yī)藥大學 護理學院,安徽 合肥 230012;3.中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院 護理部)

肺動脈高壓(pulmonary hypertension,PH)是由多種病因和發(fā)病機制導致的肺血管結構或功能異常,引起肺血管阻力和肺動脈壓力升高的臨床和病理生理綜合征,易導致右心衰竭甚至死亡[1]。有研究[2]顯示,PH患者中位生存期為7年,診斷后的1、3、5和7年生存率分別為85%、68%、57%和49%。運動康復是PH疾病管理的關鍵,尤其對穩(wěn)定期PH患者,可提高其心肺功能和生活質量[3]。國內外穩(wěn)定期PH患者運動康復起步較晚,多探討運動康復對PH的有效性,對運動康復的具體實施闡述不夠全面。另外,國內外指南中對于穩(wěn)定期PH患者如何進行運動康復缺乏明確的推薦意見,使得運動康復在臨床的推廣證據不足。如何使穩(wěn)定期PH患者運動康復規(guī)范化、系統(tǒng)化、便于臨床應用是亟待解決的問題。鑒于此,本研究系統(tǒng)檢索成人穩(wěn)定期PH患者運動康復的相關證據并總結,旨在為臨床醫(yī)護人員開展相關人群運動康復提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 2022年6月,以“pulmonary hypertension/ pulmonary arterial hypertension/PH/PAH”“exercise/training/rehabilitation/physical activity”為英文檢索詞,以“高血壓,肺性/肺動脈高壓/肺高血壓/肺高壓/肺性高血壓”“運動/訓練/康復/體力活動”為中文檢索詞,按照“6S”證據模型自上而下進行檢索,檢索的網站包括UpToDate、BMJ Best Practice、JBI循證衛(wèi)生保健中心數據庫、醫(yī)脈通、國際指南協(xié)作網(Guidelines International Network,GIN)、美國國立指南網(National Guideline Clearinghouse,NGC)、蘇格蘭院際指南網(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、加拿大安大略注冊護士網(Registered Nurses’ Association of Ontario,RNAO)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南網(National institute for Health and Care Excellence,NICE)、Cochrane Library、Pubmed、Embase,CINAHL、SinoMed、萬方、中國知網、世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)、中華醫(yī)學會呼吸病學分會、美國心臟協(xié)會、美國胸科協(xié)會、美國呼吸治療學會、歐洲心臟病學會、歐洲呼吸學會和英國胸科協(xié)會。檢索時限為建庫至2022年6月30日。本研究已通過復旦大學循證護理中心審核(ES20221000)。

1.2 納入及排除標準 納入標準:(1)研究對象為穩(wěn)定期PH患者,年齡≥18周歲;(2)內容涉及運動康復,包括以任何形式在醫(yī)院、康復中心、社區(qū)及家庭中實施的運動康復;(3)文獻類型為臨床決策、推薦實踐、指南、證據總結、系統(tǒng)評價、Meta分析、專家共識;(4)中、英文文獻。排除標準:(1)信息不全,無法獲取全文;(2)質量差的文獻;(3)重復發(fā)表的文獻,直接翻譯或解讀的指南。

1.3 質量評價工具 臨床決策和證據總結的質量根據證據總結評價工具(critical appraisal for summries of evidence,CASE)進行質量評價[4];指南根據臨床指南研究與評價系統(tǒng)II(appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)進行質量評價[5];專家共識和系統(tǒng)評價根據澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對應的評價標準(2016)進行質量評價[6]。

1.4 質量評價過程 所有參與文獻質量評價的研究者均參與了系統(tǒng)的循證護理課程的學習。指南的質量評價由4名研究者完成,其他類型的文獻質量評價均由2名研究者完成。當評價意見不一致時,由課題研究小組共同討論決定是否納入。當證據有沖突時,遵循循證證據優(yōu)先、高質量證據優(yōu)先、最新發(fā)表的權威文獻優(yōu)先的原則。

1.5 證據匯總與分級 采用JBI循證衛(wèi)生保健中心證據預分級系統(tǒng)(2014版)劃分證據等級,按照研究類型的不同,劃分為1～5級。根據證據的FAME結構(可行性、適宜性、臨床意義、有效性)結合臨床專家意見形成證據的推薦意見,分為A級推薦和B級推薦。臨床專家小組包括1名心內科副主任醫(yī)師、1名呼吸科副主任醫(yī)師、1名康復科主任護師、2名心內科副主任護師、2名康復治療師及1名循證護理專家。

2 結果

2.1 納入文獻的一般情況 初步檢索到2542篇文獻,經查重后剩余1595篇,閱讀題目和摘要后剩余72篇文獻,閱讀全文后最終納入14篇,其中3篇指南[1,7-8]、6篇系統(tǒng)評價[9-14]、5篇專家共識[15-19],納入文獻的一般特征如表1所示。

表1 納入文獻的基本情況

2.2 納入文獻質量評價結果

2.2.1 指南 本研究共納入3篇指南,質量評價結果均為A,各領域標化得分情況見表2。

表2 納入指南的AGREE Ⅱ評分

2.2.2 系統(tǒng)評價 共納入6篇系統(tǒng)評價。其中,Zeng等[11]和Buys等[14]的研究各條目評價均為“是”,設計嚴謹,質量高。Waller等[10]、方雪娥等[12]、Babu等[13]的研究在條目6“是否由2名或2名以上的評價者獨立完成文獻質量評價?”均評價為“不清楚”;Waller等[10]的研究在條目7“提取資料時是否采用一定的措施減少誤差?”評價為“不清楚”;Waller等[10]、Babu等[13]的研究在條目9“是否對可能的發(fā)表偏倚進行評估?”評價為“不適用”;Yan等[9]、方雪娥等[12]的研究在該條目評價為“不清楚”,其余各條目均評價為“是”,各研究整體質量較高。

2.2.3 專家共識 共納入5篇專家共識。除Hirani等[16]和Grünig等[18]的專家共識在條目6“所提岀的觀點是否與以往文獻有不一致的地方?”評價為“不清楚”,其他條目評價均為“是”,整體質量高。

2.3 證據匯總 匯總出成人穩(wěn)定期PH患者運動康復相關的證據21條,包括運動評估、運動形式、運動頻率與時間、運動強度、運動風險防范、效果評價等6個方面,見表3。

表3 成人穩(wěn)定期肺動脈高壓患者運動康復的最佳證據匯總表

3 討論

第1～3條證據可指導醫(yī)護人員正確進行運動評估,明確運動康復的適宜人群。運動評估是制訂運動處方的重要依據,是保障運動安全的先決條件[15]。其中,運動耐力評估是運動評估最重要的內容,評估方法包括6 min步行試驗、心肺運動試驗等[1,7-8,15,19]。6 min步行試驗因簡便、易行、患者耐受性強,被廣泛使用。心肺運動試驗能客觀、定量地評價患者心肺儲備功能及運動耐量,但因其需要儀器設備,導致開展受限[15]。提示醫(yī)護人員應根據患者病情和所在醫(yī)療機構的設備和技術,選擇合適的康復評估方法,明確運動康復的適宜人群。

第4～16條證據按照美國運動醫(yī)學會推薦的FITT原則即頻率(frequence)、強度(intensity)、時間(time)、形式(type)總結了成人穩(wěn)定期PH患者運動康復的相關證據,可指導醫(yī)護人員為患者制訂運動處方。最佳證據指出PH患者應以有氧運動為主,聯合抗阻運動及吸氣肌訓練,并對運動的具體形式作出推薦[10,12-14,15,17,19]。不同研究中,穩(wěn)定期PH患者運動康復最佳持續(xù)時間尚未達成一致,遵循高質量證據優(yōu)先的原則,推薦在專業(yè)的康復機構完成3周運動康復后進行12周的居家運動康復,但運動的具體時長、頻率及強度應根據患者耐受程度逐漸調整,這也是運動處方中最容易忽略及最難把握的部分。美國心肺康復學會[20]指出,應每周調整1次運動方案,每次調整1項運動處方,首先增加運動持續(xù)時間,隨后增加運動的強度,逐步達到最優(yōu)運動處方。Grünig等[3]認為,應基于基線測力計測試結果確定初始運動強度,根據患者生命體征、心功能及主觀感受調整運動強度。結果提示,醫(yī)護人員應根據患者的初始評估結果,確定運動訓練的形式、頻率、時間及強度,并在運動過程中逐漸調整,不斷優(yōu)化運動處方。

第17～20條證據可指導醫(yī)護人員進行運動監(jiān)測,保障患者的運動安全。盡管運動康復被證實是安全的,醫(yī)護人員也應密切監(jiān)測患者的生命體征,嚴格把握停止運動的指征,在患者出現不良情況的第一時間停止運動,并采取相應的應急措施。另外,PH患者在運動過程中應避免Valsalva動作[7,15,19]。這主要由于PH患者因自主神經功能障礙導致腦灌注不足,從而導致其在Valsalva動作過程中更易發(fā)生暈厥[21]。

第21條證據指明了成人穩(wěn)定期PH患者運動康復的評價指標,包括6 min步行試驗、心肺運動試驗、功能等級、癥狀、生活質量等,分為主觀及客觀評價指標。Heresi等[22]的研究表明,WHO功能分級為I級或II級、6 min步行距離≥440 m的患者長期生存率更高。在Li等[23]的研究中,心肺運動試驗中的峰值氧脈搏參數可獨立預測PH患者的惡化程度。醫(yī)護人員應選擇合適的結果評價指標,及時動態(tài)調整康復方案[24]。

4 小結

本研究總結了成人穩(wěn)定期PH患者運動康復的最佳證據,涉及運動評估、運動形式、運動頻率與時間、運動強度、運動風險防范和效果評價6個方面,旨在為臨床醫(yī)護人員制訂成人穩(wěn)定期PH患者運動康復方案提供循證依據。由于本研究中納入的文獻以英文為主,建議醫(yī)護人員在應用證據時,綜合考慮國內外文化及醫(yī)療環(huán)境差異,基于具體的臨床情景,結合自身臨床經驗,全面評估患者的需求和喜好,制訂個體化運動康復方案。與此同時,應充分評估證據落實中的的促進和阻礙因素,制訂個體和組織層面的行動計劃,保障證據根植于臨床實踐,進而改善穩(wěn)定期PH患者的臨床結局。