邱春芳,吳燕華,周玥娟,涂曉麗,姚麗娟

(蘇州大學(xué)附屬蘇州九院 神經(jīng)內(nèi)科,江蘇 蘇州 215200)

卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是以消沉、煩躁、情緒極度低落為表現(xiàn)的情感障礙,發(fā)生率高達(dá)34.9%[1]。中青年作為社會與家庭的主要支撐者,需承受來自工作、家庭、經(jīng)濟(jì)等多方面壓力,容易因腦卒中事件給生活和工作帶來的影響而產(chǎn)生負(fù)性心理反應(yīng)[2],甚至還會因患病遭受親人或朋友的歧視而產(chǎn)生病恥感。因此,在腦卒中人群中,中青年可能比其他人群更期望(希望)回歸家庭和社會中。有研究[3]表明,降低腦卒中患者病恥感,能促進(jìn)其心理健康;而希望為個體應(yīng)對負(fù)面情緒的積極因素,高希望水平可能有助于減輕抑郁傾向。但目前針對病恥感、希望水平在中青年P(guān)SD影響方面研究甚少,且缺少預(yù)測模型的探索。為準(zhǔn)確預(yù)測中青年P(guān)SD風(fēng)險,本研究結(jié)合中青年腦卒中患者的病恥感、希望水平并整合PSD各影響因素構(gòu)建預(yù)測模型,旨在為醫(yī)護(hù)人員預(yù)警中青年P(guān)SD風(fēng)險提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究回顧性選取2017年1月至2020年12月蘇州市某三級醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療的329例中青年腦卒中患者為模型開發(fā),以卒中后有無抑郁分為PSD組、非PSD組。分析兩組資料并建立預(yù)測模型。采用便利抽樣法選取2021年1月至2022年4月蘇州市某三級醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療103例中青年腦卒中患者進(jìn)行模型驗(yàn)證。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],且為首次確診;(2)年齡18～59歲;(3)確診時經(jīng)抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)篩查無抑郁癥狀[5];(4)確診時接受神經(jīng)功能、希望水平、病恥感評估者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重認(rèn)知障礙或失語無法正常溝通;(2)合并心、肝、腎等系統(tǒng)性疾病;(3)合并惡性腫瘤、感染性疾病;(4)伴有嚴(yán)重精神病;(5)合并慢性消耗性疾病;(6)發(fā)病前半年內(nèi)有過嚴(yán)重創(chuàng)傷史。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(SZ-017152)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 通過醫(yī)院病例系統(tǒng)收集患者的年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、家庭收入、卒中發(fā)病部位、病灶數(shù)、神經(jīng)功能狀況、病恥感狀況、希望水平等。其中神經(jīng)功能采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale,NIHSS)[6]評估,該量表有意識、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動、下肢運(yùn)動、共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視,共11個項(xiàng)目?？偡?～42分,得分越高神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重?；颊叩牟u感狀況采用Zhu等[7]研制的卒中病恥感量表(stroke stigma scale,SSS)評估。該量表有軀體障礙、社會交往、受歧視經(jīng)歷、自我感受4個維度(16個條目),采用5級評分?？偡?6～80分,得分越高表示患者病恥感越嚴(yán)重?；颊叩南Ｍ讲捎泌w海平等[8]翻譯的中文版Herth希望量表(herth hope index,HHI)評估,該量表含對待現(xiàn)實(shí)、積極行動、與他人保持親密關(guān)系3個維度(12個條目),采用4級評分,得分12～48分,得分越高表示患者希望水平越高。

1.2.2 PSD診斷 參照卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國專家共識[9]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),對中青年腦卒中患者入院2周時是否發(fā)生PSD篩查。第1步:以“90 s四問題提問法”初篩,若4個問題均回答“是”,則進(jìn)行下一步評估,否則剔除。第2步:采用SDS量表評估,該量表含精神性情感癥狀、軀體性障礙、精神運(yùn)動性障礙、抑郁性心理障礙4個維度(20個條目),采用4級評分,20個條目得分和為總粗分,粗分乘以1.25倍后取整,<53分為無抑郁,≥53分為存在抑郁。

2 結(jié)果

2.1 中青年腦卒中后抑郁的單因素分析 329例患者經(jīng)抑郁量表測評發(fā)現(xiàn)81例發(fā)生抑郁(PSD組),約24.62%(81/329)。PSD組與非PSD組在家庭人均月收入、病變數(shù)、NIHSS評分、SSS評分、HHI評分等方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 影響中青年腦卒中后抑郁的單因素分析(N=329)

2.2 中青年P(guān)SD的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生PSD為因變量,以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為自變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,家庭人均月收入≤5000元、多灶病變、NIHSS評分高、SSS評分高、HHI評分低均是中青年P(guān)SD的影響因素(均P<0.05),見表2。

表2 中青年P(guān)SD的多因素Logistic回歸分析

2.3 中青年P(guān)SD的預(yù)測模型構(gòu)建與評價 根據(jù)回歸系數(shù)與常數(shù)項(xiàng)得出預(yù)測模型的表達(dá)方程為:Logit(P)=0.375×家庭人均月收入+1.192×病變數(shù)+0.721×NIHSS評分+0.912×SSS評分+0.595×HHI評分-25.865。以模型預(yù)測概率值為檢驗(yàn)變量,以患者有無PSD為狀態(tài)變量,經(jīng)受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)分析發(fā)現(xiàn)模型的曲線下面積為0.901(95%CI0.837～0.968),見圖1,以最大約登指數(shù)(0.719)計(jì)算出模型閾值為0.502,對應(yīng)靈敏度為89.80%,特異度為83.90%。

圖1 中青年P(guān)SD預(yù)測模型的ROC曲線分析

2.4 預(yù)測模型的驗(yàn)證 將模型應(yīng)用于首次確診的中青年腦卒中患者(n=103)中,以預(yù)測是否發(fā)生抑郁。以模型閾值0.502為診斷依據(jù)(>0.502表示發(fā)生PSD,≤0.502表示不發(fā)生PSD),以抑郁量表測評結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”,得出模型預(yù)測的靈敏度為88.89%(16/61),特異度為83.53%(71/85),總體準(zhǔn)確率為84.47%[(16+71)/103];且擬合優(yōu)度偏差性檢驗(yàn)?zāi)Ｐ皖A(yù)測值與實(shí)際值間的偏差性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.734,P=0.542),見表3。

表3 預(yù)測模型的驗(yàn)證效果

3 討論

3.1 中青年P(guān)SD發(fā)生現(xiàn)狀分析 近些年,腦卒中患病人群呈年輕化趨勢愈發(fā)顯著,其中以中青年(世界衛(wèi)生組織定義青年44歲以下,中年為45～59歲)為代表的患者占比高達(dá)31%[10]。本研究顯示,中青年腦卒中發(fā)病后早期(2周)的抑郁發(fā)生率為24.62%,高于張鈺等[11]報道腦卒中后早期(2周內(nèi))抑郁發(fā)生率的18.0%。分析其原因可能與篩選病例的特定人群有關(guān)。另外,中青年因腦卒中患者暫時無法工作,面對持續(xù)的醫(yī)療費(fèi)用支出,易出現(xiàn)負(fù)性情緒,PSD風(fēng)險較高。PSD不僅會影響患者康復(fù),也與不良預(yù)后、死亡風(fēng)險存在關(guān)聯(lián)。因而有必要尋找中青年P(guān)SD的影響因素,對探究行之有效的干預(yù)措施有重要意義。

3.2 中青年P(guān)SD的影響因素分析 本研究顯示,家庭人均月收入≤5000元、多灶病變、NIHSS評分高、SSS評分高、HHI評分低均是中青年P(guān)SD的影響因素。有研究[12]表明,家庭人均月收入≤5000元為腦卒中后抑郁的危險因素,與本研究結(jié)果相符?？赡苁悄X卒中病程長,治療花費(fèi)高,需一定經(jīng)濟(jì)支撐。但對部分家庭收入較差的中青年患者而言,因患病而暫時不能工作,家庭收入減少,患者不僅要面對疾病本身帶來危害,還要擔(dān)心治療費(fèi)用是否短缺,心理負(fù)擔(dān)較重,易出現(xiàn)負(fù)性情緒而誘發(fā)抑郁。

腦卒中是因腦部血液循環(huán)障礙引起的,關(guān)于“血管性抑郁”假說已有報道[13]。本研究顯示,大動脈病變引起中青年腦卒中患者早期PSD發(fā)生率明顯比小血管病變多。大動脈障礙主要因動脈栓塞或低灌注合并微栓子清除異常引起,因而大動脈障礙易累及大動脈的皮層支血管和深層支血管,使皮層和皮質(zhì)下同時受累。而皮質(zhì)及皮質(zhì)下多灶病變極易破壞情感調(diào)節(jié)環(huán)路。另有學(xué)者[14]發(fā)現(xiàn),多灶病變是PSD影響因素,與本研究結(jié)果相符。情感調(diào)節(jié)環(huán)路被破壞與神經(jīng)功能受損存在一定關(guān)聯(lián)。NIHSS評分是評估腦卒中患者神經(jīng)功能受損程度的有效工具,其評分越高提示患者神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。有研究[15]表明,NIHSS評分高是PSD的危險因素。

另外,有研究[16]報道,腦卒中后因神經(jīng)功能缺陷會導(dǎo)致較高的病恥頻率?？赡苁遣糠只颊咴谧渲屑毙云?、康復(fù)期因軀體障礙而遭遇家人或朋友歧視,導(dǎo)致其產(chǎn)生懷疑自身在社會群體中價值,繼而誘發(fā)刻板印象的病恥感。病恥感與負(fù)性情緒呈正相關(guān)已被證實(shí)[17]。SSS評分指標(biāo)是衡量患者病恥感狀況的常用工具,其評分越高提示患者病恥感越嚴(yán)重,出現(xiàn)負(fù)性情緒風(fēng)險越高。中青年作為社會和家庭的中堅(jiān)力量,容易擔(dān)心腦卒中的后遺癥而影響工作,致使內(nèi)心無法正確接納疾病;甚至可能擔(dān)心自己回歸到工作崗位時不具備以往工作狀態(tài),加深內(nèi)心的病恥感,最終誘發(fā)抑郁;另外一部分家屬因社會文化觀念影響,不愿與伴有卒中殘疾的患者進(jìn)行交流,也易使患者產(chǎn)生病恥感[18]。患者可能會因此而回避社交行為,表現(xiàn)出煩躁、情緒極度低落等癥狀。

病恥感屬于疾病感知一部分,而希望是腦卒中患者疾病感知變化的影響因素之一[19]。心存希望者對未來充滿信心,能調(diào)整心態(tài)去接納疾病。HHI評分能衡量個體的希望水平。中青年卒中后的希望水平低,可能是因腦卒中治療周期長,部分患者喪失治療信心,不愿正面對待疾病;另外中青年是家庭的主要支撐者,因疾病暫時無法工作,易悲觀、失望。因而中青年卒中后的希望水平越低,抑郁風(fēng)險越高。

3.3 中青年P(guān)SD預(yù)測模型的預(yù)測效能分析 由于中青年腦卒中患者發(fā)病后發(fā)生抑郁的影響因素較多,構(gòu)建有效的預(yù)測模型極為重要。良好的預(yù)測模型在于篩選有效指標(biāo)。本研究通過多因素Logistic回歸分析中青年腦卒中PSD的影響因素,根據(jù)各影響因素變量的回歸系數(shù)和常數(shù)項(xiàng)建立預(yù)測模型,因此模型具有較高的診斷效能。加之,本研究應(yīng)用獨(dú)立樣本驗(yàn)證,過濾掉一些不相關(guān)或相關(guān)不大的指標(biāo),降低了不相關(guān)指標(biāo)對模型產(chǎn)生的影響。另外,該模型還充分考慮因素間的相互作用進(jìn)行聯(lián)合診斷。經(jīng)驗(yàn)證發(fā)現(xiàn),模型預(yù)測的總體正確率為84.47%。說明通過中青年P(guān)SD各影響因素構(gòu)建預(yù)測模型能為醫(yī)護(hù)人員有效發(fā)現(xiàn)具有抑郁風(fēng)險的患者,進(jìn)而對其制定個性化的預(yù)防管理措施。

4 小結(jié)

中青年P(guān)SD發(fā)生率較高,其中家庭收入低、多灶病變、NIHSS評分高、SSS評分高、HHI評分低均是中青年P(guān)SD的影響因素。盡管本研究以上述影響因素構(gòu)建中青年P(guān)SD的風(fēng)險預(yù)測模型,也得到模型有較好預(yù)測效能。但本研究設(shè)計(jì)為單中心研究,進(jìn)行模型建立與驗(yàn)證的樣本來源單一,且樣本量偏少,代表性較為局限。期待今后針對中青年P(guān)SD的多中心、大樣本研究,以期為醫(yī)護(hù)人員提供可靠的中青年P(guān)SD風(fēng)險篩查模型。