王海青,劉瑩瑩,楊富,方芳,4

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 護(hù)理部,上海 200040;2.上海市第一人民醫(yī)院 護(hù)理部,上海 200080;3.蘇州大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,江蘇 蘇州 215006;4.上海交通大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,上海 200025)

重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)早期康復(fù)是指在血流穩(wěn)定及血氧水平允許的情況下,患者通過自身肌力和控制力,在一定輔助條件下參與一系列的運(yùn)動或鍛煉,一般在危重疾病發(fā)病或受傷后2～5 d內(nèi)開始[1]。早期康復(fù)有助于改善ICU患者的機(jī)體功能,提高其生存質(zhì)量,已被納入相應(yīng)的國際實(shí)踐指南[2]中。然而,目前ICU早期康復(fù)的臨床實(shí)踐現(xiàn)狀并不理想,存在認(rèn)知不足、臨床實(shí)踐率偏低等[3]問題。作為早期康復(fù)方案的制定、實(shí)施及評價者,ICU醫(yī)護(hù)人員的行為意向水平對其的實(shí)施與推行有重要影響,但國內(nèi)相關(guān)研究頗少。因此,本研究擬通過編制ICU醫(yī)護(hù)人員實(shí)施早期康復(fù)行為意向問卷,為開展相關(guān)研究提供測評工具。

1 資料與方法

1.1 問卷的編制

1.1.1 理論基礎(chǔ) 以計劃行為理論(theory of planned behavior,TPB)[4]為理論基礎(chǔ),該理論對人類行為有很好的解釋功能,強(qiáng)調(diào)個人實(shí)際行為的發(fā)生受行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制和行為意向等影響。個體行為取決于個人的行為意向,而行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制是決定行為意向的主要變量,其直接影響個體行為意向,從而間接影響行為發(fā)生。本研究中行為態(tài)度指ICU醫(yī)護(hù)人員主觀上對早期康復(fù)的積極或者消極評價;主觀規(guī)范指ICU醫(yī)護(hù)人員為患者實(shí)施早期康復(fù)時所感受到的社會壓力,主要是指在工作環(huán)境中做出決策時產(chǎn)生非凡影響力的他人或群體;知覺行為控制指ICU醫(yī)護(hù)人員為患者實(shí)施早期康復(fù)過程中感知的促進(jìn)或障礙因素;行為意向指為患者實(shí)施早期康復(fù)的意愿,即個體實(shí)施某一特定早期康復(fù)活動的概率。

1.1.2 條目池的形成 以TPB理論為指導(dǎo),分別以“重癥/重癥監(jiān)護(hù)室”、“早期活動/早期康復(fù)”、“計劃行為理論”等中文檢索詞和“critical illness/critical care/intensive care unit”,“early mobility/early mobilization/early rehabilitation”,“theory of planned behavior”等為英文檢索詞檢索中英文數(shù)據(jù)庫(中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、Cochrane Library、Web of Science、CINAHL等)中與ICU早期康復(fù)實(shí)踐現(xiàn)狀、障礙與促進(jìn)因素、行為意向及TPB相關(guān)的文獻(xiàn),初步建立條目內(nèi)容,并經(jīng)研究小組多次討論和整理,編制包含行為態(tài)度(6個條目)、主觀規(guī)范(5個條目)、知覺行為控制促進(jìn)因素(4個條目)、行為意向(4個條目)、知覺行為控制阻礙因素(8個條目)5個維度的ICU醫(yī)護(hù)人員實(shí)施早期康復(fù)行為意向問卷。

1.1.3 專家咨詢 共邀請上海市重癥醫(yī)學(xué)、重癥康復(fù)、重癥護(hù)理和心理學(xué)等方面的15名專家進(jìn)行咨詢。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)具有10年及以上臨床重癥醫(yī)學(xué)、重癥護(hù)理、重癥康復(fù)及心理學(xué)工作經(jīng)驗(yàn);(2)具有本科及以上學(xué)歷,中級及以上職稱;(3)愿意參與,能完成專家函詢問卷。咨詢專家中,從事重癥醫(yī)學(xué)4名、重癥護(hù)理學(xué)6名、康復(fù)醫(yī)學(xué)4名、心理學(xué)1名。年齡33～55歲,平均(42.33±5.22)歲,在從事領(lǐng)域工作年限10～36年,平均(17.15±7.33)年,見表1。采用發(fā)放紙質(zhì)問卷或電子郵件的方法發(fā)放和回收,完成2輪函詢。每輪發(fā)放問卷15份,回收有效問卷15份,有效回收率100%,兩輪專家咨詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.890和0.903。專家對問卷條目的內(nèi)容效度進(jìn)行評價,即就條目與相應(yīng)內(nèi)容維度的關(guān)聯(lián)性(或代表性)作出選擇,采用4分制評分法,從“不相關(guān)”到“非常相關(guān)”分別計1～4分,以條目內(nèi)容效度(item-content validity index,I-CVI)>0.78為條目篩選標(biāo)準(zhǔn)[5],結(jié)合專家意見對問卷條目進(jìn)行修改:刪除條目“早期康復(fù)會額外增加我的工作量和工作時間”“我認(rèn)為對ICU患者實(shí)施早期康復(fù)使我有成就感”;增加條目“早期康復(fù)有利于縮短患者機(jī)械通氣時間及ICU留置時間”“早期康復(fù)有利于預(yù)防患者ICU獲得性衰弱的發(fā)生”等6個條目;將“早期康復(fù)有利于改善患者的呼吸功能,促進(jìn)患者預(yù)后”修改為“早期康復(fù)有利于患者早期身體機(jī)能的恢復(fù),促進(jìn)患者預(yù)后”,最終得到行為態(tài)度(10個條目)、主觀規(guī)范(5個條目),知覺行為控制促進(jìn)因素(4個條目)、行為意向(4個條目)、知覺行為控制阻礙因素(8個條目)5個維度的初始問卷。

表1 咨詢專家的一般情況

1.1.4 預(yù)調(diào)查 為調(diào)整問卷條目的語言表述,采用便利抽樣法選取上海市某三級甲等醫(yī)院10名ICU醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)ICU的工作時間≥1年;(2)自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)或?qū)嵙?xí)的ICU醫(yī)護(hù)人員;(2)調(diào)查期間因病假、產(chǎn)假等未在ICU工作的醫(yī)護(hù)人員。囑被調(diào)查者就問卷條目的難易程度、是否便于理解提出意見和建議,課題組根據(jù)調(diào)查結(jié)果,修改了1個條目,即“總的來說,我認(rèn)為對ICU患者實(shí)施早期康復(fù)是重要的”改為“總的來說,我認(rèn)為實(shí)施早期康復(fù)對ICU患者預(yù)后是重要的。”最終確定問卷初級條目31個。

1.2 問卷的信度和效度檢驗(yàn)

1.2.1 調(diào)查對象 采用便利抽樣法選取上海市3所三級甲等醫(yī)院的ICU醫(yī)護(hù)人員為調(diào)查對象。納入和排除標(biāo)準(zhǔn)同預(yù)試驗(yàn)。樣本量需滿足問卷條目數(shù)的5～10倍[6]。初始問卷含31個條目,故樣本量為155～310份,考慮到20%的流失率,本研究最終共發(fā)放220份問卷。調(diào)查結(jié)束兩周后,隨機(jī)抽取20名進(jìn)行重測。本研究遵循自愿原則和保密原則,已通過醫(yī)院倫理委員會審批(2021KY010)。

1.2.2 調(diào)查工具 (1)基本資料,包括性別、年齡、職稱等;(2)ICU醫(yī)護(hù)人員實(shí)施早期康復(fù)行為意向問卷,采用Likert 5級計分法,每條目計1～5分,其中知覺行為控制中障礙因素條目反向計分,得分越高,說明ICU醫(yī)護(hù)人員實(shí)施早期康復(fù)的行為意向越強(qiáng)。

1.2.3 資料收集 采用統(tǒng)一指導(dǎo)語介紹研究目的和注意事項,取得知情同意后現(xiàn)場發(fā)放問卷,若被調(diào)查者有疑問,當(dāng)場由調(diào)查人員解釋后再填寫。問卷填寫完成后及時收回并核對。若空缺在20%以上視為無效問卷,本研究共發(fā)放220份問卷,回收有效問卷202份,有效回收率為91.8%。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的社會人口學(xué)資料 202名ICU醫(yī)護(hù)人員中,男27名(13.4%)、女175名(86.6%);年齡23～50歲,平均(31.57±6.23)歲;護(hù)士171名(84.7%)、醫(yī)生31名(15.3%);初級職稱155名(76.7%)、中級及以上職稱47名(23.3%);ICU 129名(63.9%)、外科ICU 35名(17.3%)、內(nèi)科ICU 38名(18.8%);大專55名(27.2%)、本科113名(55.9%)、碩士及以上34名(16.9%);ICU工作年限1～28年。

2.2 項目分析結(jié)果 運(yùn)用臨界比值法[6],將問卷按總分高低排序,總分的前27%為高分組,總分的后27%為低分組,采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)觀察兩組每條目的差異,刪除無統(tǒng)計學(xué)意義條目(P>0.05)。采用相關(guān)系數(shù)法[6]比較問卷各條目得分與總分的相關(guān)程度,將差異無統(tǒng)計學(xué)意義或者相關(guān)系數(shù)<0.3的條目予以刪除。本研究問卷中行為態(tài)度維度條目6、7、8和知覺行為控制維度條目27、28均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),予以刪除。

2.3 問卷的效度檢驗(yàn)

2.3.1 內(nèi)容效度 問卷條目的S-CVI為0.813,I-CVI為0.800～1.000。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度 取樣適切性量數(shù)(Kaiser-Meyer-Olkin measure of sampling adequacy,KMO)值為0.900,Bartlett’s球形檢驗(yàn)χ2為4143.292,P<0.001,適合行探索性因子分析。以主成分分析法提取公因子,并以最大方差正交旋轉(zhuǎn),提取5個特征值≥1的公因子,累計方差貢獻(xiàn)率70.510%,見表2。問卷各條目在對應(yīng)因子上的載荷量均>0.45,且無雙重載荷。最終形成的問卷含行為態(tài)度(7個條目)、主觀規(guī)范(5個條目)、知覺行為控制促進(jìn)因素(4個條目)、行為意向(4個條目)、知覺行為控制阻礙因素(6個條目)5個維度。

表2 ICU醫(yī)護(hù)人員實(shí)施早期康復(fù)行為意向問卷旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣(n=202)

2.4 問卷信度 問卷總Cronbach’s α系數(shù)為0.941,行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制促進(jìn)因素、行為意向及知覺行為控制阻礙因素維度Cronbach’s α系數(shù)分別為0.900、0.935、0.899、0.911和0.809。調(diào)查2周后,請20名被調(diào)查者再次填寫問卷,問卷總重測信度0.995,上述維度重測信度分別為1.000、1.000、0.932、0.959和1.000。

3 討論

3.1 問卷的科學(xué)性 本研究基于TPB理論框架,結(jié)合文獻(xiàn)回顧、專家咨詢與課題組討論,從多方面探討了ICU醫(yī)護(hù)人員實(shí)施早期康復(fù)的行為意愿。專家來自醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等多領(lǐng)域,有較好的代表性,且兩輪專家權(quán)威系數(shù)均>0.80,問卷回收率均為100%,說明專家權(quán)威性和積極性較高?？倖柧韮?nèi)容效度>0.80,各條目的內(nèi)容效度均≥0.78[7],表明本問卷具有較好的內(nèi)容效度。探索性因子分析提取了5個公因子,累積方差貢獻(xiàn)率為70.510%,且與問卷的理論結(jié)構(gòu)基本相符,具有較好的結(jié)構(gòu)效度。問卷總Cronbach’s α系數(shù)在0.80以上,各維度Cronbach’s α系數(shù)均>0.70[6],具有良好的內(nèi)部一致性。問卷及各維度的2周重測信度>0.80[8],提示問卷具有較好的穩(wěn)定性。

3.2 問卷具有一定的臨床實(shí)用性 本研究所編制的ICU醫(yī)護(hù)人員實(shí)施早期康復(fù)行為意向問卷,是從ICU醫(yī)護(hù)人員自身角度,圍繞其實(shí)施早期康復(fù)的態(tài)度、感受的社會影響、促進(jìn)與障礙因素、行為意向等層面綜合測評其發(fā)生實(shí)際行為的概率,而非可觀察的具體行為。同時,該問卷有利于醫(yī)院分析薄弱環(huán)節(jié),如存在康復(fù)器械設(shè)備與人員配備不足,缺乏重癥康復(fù)專業(yè)知識技能及個體化、規(guī)范早期康復(fù)方案等,制定切實(shí)可行的干預(yù)策略,提升其早期康復(fù)效能。與國內(nèi)現(xiàn)有ICU早期康復(fù)活動知信行相關(guān)測評工具[3]相比,本問卷增加了社會支持系統(tǒng)對早期康復(fù)行為意向影響的考量,多維度探討ICU醫(yī)護(hù)人員實(shí)施早期康復(fù)行為意向的障礙與促進(jìn)因素,為臨床上促進(jìn)早期康復(fù)項目實(shí)踐奠定了基礎(chǔ)。此外,本問卷共26個條目,其中知覺行為控制維度中6個障礙因素條目應(yīng)予以反向計分,問卷內(nèi)容簡單易懂,實(shí)用性較好,適用于臨床ICU醫(yī)護(hù)人群。

4 小結(jié)

ICU醫(yī)護(hù)人員實(shí)施早期康復(fù)行為意向問卷具有較好的信效度,各項指標(biāo)均達(dá)到測量學(xué)標(biāo)準(zhǔn),可用于臨床醫(yī)護(hù)人員實(shí)施早期康復(fù)行為意向水平的測量。因樣本量有限,尚未進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析,且僅對上海地區(qū)部分ICU醫(yī)護(hù)人員開展調(diào)查,尚未在多地區(qū)調(diào)研,未來仍需擴(kuò)大樣本量范圍,開展多區(qū)域多中心研究,以驗(yàn)證問卷的普適性。