麻月娥，崔妙玲，陳慶梅，江淀淀，蔡夢(mèng)騫

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

肺功能檢查（pulmonary function tests，PFT）是探索人體呼吸系統(tǒng)功能狀態(tài)的主要手段，在疾病診斷、監(jiān)測(cè)及評(píng)估等方面發(fā)揮重要作用，廣泛應(yīng)用于呼吸內(nèi)科、麻醉科和外科等科室中。指南[1-2]將PFT 作為慢性阻塞性肺疾病和哮喘等疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。我國(guó)《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》[3]將PFT 納入常規(guī)體檢項(xiàng)目。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺功能專(zhuān)業(yè)組自2014 年起發(fā)布了PFT 系列指南[4-7]，指南規(guī)定PFT 有嚴(yán)格的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)第1 秒用力呼氣容積（FEV1）或用力肺活量（FVC）測(cè)量的重復(fù)性進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，從A 至F 進(jìn)行分級(jí)：A－C 級(jí)數(shù)據(jù)報(bào)告可被臨床采用；D 級(jí)數(shù)據(jù)存疑，綜合臨床資料判斷部分結(jié)果可被接受；E 級(jí)數(shù)據(jù)僅可用于說(shuō)明個(gè)體的結(jié)果為“最低測(cè)得值”，不保證重復(fù)性，僅供臨床參考；F 級(jí)數(shù)據(jù)不可采用[8]。要達(dá)到相應(yīng)的質(zhì)量評(píng)估等級(jí)，除對(duì)操作者的素質(zhì)及其對(duì)肺功能儀器的操作技術(shù)有要求外，還對(duì)患者自身有要求，其中患者配合程度為關(guān)鍵因素[9]。當(dāng)前我國(guó)PFT 臨床使用率有所提高，但其結(jié)果質(zhì)量達(dá)標(biāo)率較低[10]。研究表明，以中老年人為主的受試人群是PFT配合困難主要人群和需要重點(diǎn)指導(dǎo)對(duì)象[11]?；颊吲浜锨芳褜⒂绊慞FT 檢查結(jié)果的可靠性。因此，提升老年患者的PFT 配合度尤為重要。當(dāng)前研究?jī)A向于調(diào)查或收集臨床資料進(jìn)行PFT配合欠佳的影響因素分析[12]，罕見(jiàn)圍繞老年患者主觀感受的報(bào)道。本研究運(yùn)用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法對(duì)PFT 配合欠佳的19 例老年患者進(jìn)行深度訪談，了解老年患者PFT 配合欠佳的影響因素，為今后制訂相應(yīng)措施以提高老年患者PET配合度提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象采用目的取樣法，于2021年9月至2022年1 月選取在南寧市某三級(jí)甲等醫(yī)院行肺通氣功能測(cè)定、支氣管舒張/激發(fā)試驗(yàn)、肺容積測(cè)定、肺彌散功能測(cè)定4 個(gè)常用PFT 測(cè)試項(xiàng)目的老年患者作為研究對(duì)象。其中，F(xiàn)VC 與FEV1為PFT 4 個(gè)常用測(cè)試項(xiàng)目的基礎(chǔ)指標(biāo)，需要患者多次進(jìn)行最大力量、最深、最快的呼氣或吸氣動(dòng)作；肺彌散功能測(cè)試也需要患者進(jìn)行深度吸氣，短暫屏氣再持續(xù)吹氣的動(dòng)作[9]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②溝通、表達(dá)能力良好；③依據(jù)PFT 報(bào)告規(guī)范[8]評(píng)定FEV1或FVC 的質(zhì)量評(píng)估分級(jí)為D～F 級(jí)；④存在指令配合不到位、FVC測(cè)定缺乏爆發(fā)力、呼氣或屏氣時(shí)間延長(zhǎng)不足、FVC 和FEV1重復(fù)性差等表現(xiàn)，并經(jīng)完成PFT 臨床應(yīng)用與質(zhì)量控制規(guī)范化培訓(xùn)的技術(shù)員或醫(yī)師判定為配合欠佳；⑤知情同意，自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重者；②認(rèn)知障礙或患有精神疾病無(wú)法配合訪談。樣本量以受訪者的資料飽和，且資料分析不再有新的主題出現(xiàn)為終止標(biāo)準(zhǔn)，最終訪談人數(shù)為19 例。受訪者一般資料見(jiàn)表1。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批[NO.2022-KY-E-（110）]。

表1 19例受訪者的一般資料

1.2 方法

1.2.1 成立研究小組研究小組由碩士研究生導(dǎo)師1名、呼吸系統(tǒng)慢性病管理專(zhuān)家2名、專(zhuān)科護(hù)士2名、在讀研究生3 名組成。碩士研究生導(dǎo)師為團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)者，負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)組建、研究方案的修訂與質(zhì)量監(jiān)督；呼吸系統(tǒng)慢性病管理專(zhuān)家均為病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，負(fù)責(zé)安排人員提供訪談環(huán)境及參與提綱制訂；專(zhuān)科護(hù)士參與提綱制訂及資料收集過(guò)程中的質(zhì)量監(jiān)督；其中1 名在讀研究生作為主要訪談?wù)哓?fù)責(zé)此次訪談的實(shí)施和資料收集，最后3名研究生共同進(jìn)行資料分析。

1.2.2 制訂訪談提綱基于文獻(xiàn)回顧和研究小組討論的基礎(chǔ)上制訂預(yù)訪談提綱，并選擇2 例符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行預(yù)訪談（未納入正式訪談），經(jīng)研究小組成員修改、完善后確立正式提綱如下。①談?wù)勀鷮?duì)本次PFT 的感受與看法？②您覺(jué)得自己在本次PFT 過(guò)程中表現(xiàn)如何？③您在本次PFT的配合過(guò)程中遇到了哪些問(wèn)題？您是如何應(yīng)對(duì)的？④您認(rèn)為影響您本次PFT的因素有哪些？⑤您通過(guò)哪些途徑了解PFT？⑥您對(duì)老年人行PFT有哪些建議呢？

1.2.3 資料收集方法本研究以質(zhì)性訪談中的現(xiàn)象學(xué)方法[16]為指導(dǎo)，通過(guò)半結(jié)構(gòu)式訪談法和觀察法收集資料。在患者完成PFT 的48 h 內(nèi)，訪談?wù)吒嬷霞{入標(biāo)準(zhǔn)的受訪者訪談目的和資料收集手段等，征得同意后進(jìn)行l(wèi)～2次訪談。訪談地點(diǎn)選擇教室或辦公室等相對(duì)私密、安靜之處。訪談過(guò)程中，訪談?wù)哒J(rèn)真傾聽(tīng)并書(shū)面記錄受訪者的動(dòng)作、表情及語(yǔ)氣變化等，全程進(jìn)行錄音。訪談結(jié)束前與受訪者共同回顧訪談內(nèi)容，讓受訪者進(jìn)行小結(jié)，以查缺補(bǔ)漏，確保訪談資料的完整性，每次訪談的時(shí)間控制在30～40 min。

1.2.4 資料分析方法3 名研究生于訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將訪談錄音轉(zhuǎn)換成文字材料并增補(bǔ)訪談時(shí)所記錄的受訪者動(dòng)作、表情及語(yǔ)氣等。采用Colaizzi 7 步分析法[13]對(duì)訪談資料進(jìn)行如下分析：①認(rèn)真閱讀所有訪談的文字記錄；②析出涉及訪談主題的陳述中有意義的觀點(diǎn)；③對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；④將編碼后的觀點(diǎn)匯集；⑤寫(xiě)出詳細(xì)、完整的描述；⑥辨別出相似的觀點(diǎn)，升華主題概念；⑦資料返回被訪者處核實(shí)求證。

1.2.5 質(zhì)量控制方法嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取具有代表性的受訪者，所有受訪者的PFT 均由同一工作人員完成。訪談?wù)邔?shí)施訪談前接受全面的和質(zhì)性研究有關(guān)的理論學(xué)習(xí)和實(shí)踐培訓(xùn)，掌握訪談的方法和技巧；訪談過(guò)程中，與患者建立良好關(guān)系，使其充分表達(dá)真實(shí)想法；訪談結(jié)束后，訪談?wù)邔⒄砗蟮脑L談資料反饋給受訪者確認(rèn)內(nèi)容的真實(shí)性。

2 結(jié)果

2.1 主題1：PFT 相關(guān)知識(shí)不足①知識(shí)獲取途徑相對(duì)局限。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)PFT的重要性、注意事項(xiàng)及配合方法等缺少充分認(rèn)識(shí)是老年患者PFT配合欠佳的重要原因，可能與老年患者認(rèn)知和理解能力下降、知識(shí)的獲取途徑相對(duì)局限[14]、PFT 相關(guān)知識(shí)來(lái)源較少有關(guān)。N10：“我平時(shí)就看看電視和報(bào)紙，但沒(méi)看到過(guò)這個(gè)（PFT），可能你們年輕人會(huì)上網(wǎng)才知道了?！盢11：“我什么都不懂，都是聽(tīng)醫(yī)師說(shuō)動(dòng)手術(shù)前要做一個(gè)肺的檢查（PFT）我就做了?！盢13：“我剛來(lái)那天隔壁32床那個(gè)阿姨做完（PFT）回來(lái)跟我講的，不然我哪里懂這個(gè)檢查（PFT）?！雹赑FT相關(guān)資源配置受限。研究顯示，我國(guó)PFT普及率低、發(fā)展不平衡，進(jìn)而導(dǎo)致城鄉(xiāng)資源配置存在較大差距，尤其是來(lái)自基層的老年患者知曉率較低[15]。自PFT 被納入常規(guī)體檢項(xiàng)目后[3]，城鎮(zhèn)絕大多數(shù)居民與職工在例行健康體檢時(shí)已接觸并對(duì)PFT有一定程度的認(rèn)知；而基層醫(yī)院的PFT配備率低，農(nóng)村患者缺乏相應(yīng)資源條件[15]，對(duì)PFT的認(rèn)知度不高。N6：“沒(méi)認(rèn)識(shí)哦，因?yàn)槠綍r(shí)都沒(méi)聽(tīng)說(shuō)，也不知道這個(gè)檢查（PFT）。”N7：“鄉(xiāng)下都沒(méi)見(jiàn)過(guò)這種（PFT）啊，我覺(jué)得做這種（PFT）就好像是無(wú)聊的事情一樣?！盢11：“像我天天干農(nóng)活很少去醫(yī)院的，根本不懂這個(gè)（PFT）查什么的、怎么做。”N19：“之前去我們那邊的醫(yī)院看病沒(méi)有這個(gè)（PFT），要不是來(lái)這里都不知道有這個(gè)吹氣（FEV1或FVC），第1次嘛就吹不好咯?！?/p>

2.2 主題2：消極的自我感知老化自我感知老化是指老年人處于生理、心理及社會(huì)老化威脅下所產(chǎn)生的主觀感知與情緒反應(yīng)，自我感知老化對(duì)老年人健康行為和結(jié)局有重要影響[16]。PFT 看似是較為容易執(zhí)行的測(cè)試項(xiàng)目，但對(duì)大多數(shù)老年人來(lái)說(shuō)卻是一項(xiàng)體力活動(dòng)[17]，為了正確執(zhí)行項(xiàng)目要求，需要老年受試者進(jìn)行爆發(fā)性、持續(xù)性的呼氣和深吸氣。本研究中，老年患者由于自覺(jué)年齡較大、體能不足，從而放棄嘗試符合質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的檢查動(dòng)作，表現(xiàn)出消極的自我感知老化。N6：“我今天吹了幾次感覺(jué)全身都是汗，很累，這個(gè)（PFT）聽(tīng)得簡(jiǎn)單而已，自己做就很難的，后來(lái)我就不做了?！盢8：“總是說(shuō)（PFT）要快、用力，一下子就要噗出去那口氣，我都那么老了哪里跟得上哦?！盢10：“老了，氣也不夠，叫我吹那么久真的要命哦，做不了，沒(méi)有力氣啊，可能我再年輕點(diǎn)（就）會(huì)了得?！?/p>

2.3 主題3：心理負(fù)擔(dān)重①緊張與害怕。老年患者由于恐懼、緊張或害怕檢查出疾病等原因，在檢查過(guò)程中表現(xiàn)出較重的心理負(fù)擔(dān)，影響PFT 配合度。N4:“雖然來(lái)醫(yī)院都想求醫(yī)治病，但在檢查（肺功能）的時(shí)候，少不了緊張和擔(dān)心?！盢9：“我害怕吹不好，又怕吹得太好了查出太多病啊?！雹诰X(jué)性高。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）指?jìng)€(gè)體經(jīng)受創(chuàng)傷事件后出現(xiàn)的反復(fù)的創(chuàng)傷性體驗(yàn)、回避與事件相關(guān)的刺激及警覺(jué)性增高等癥候群[18]。本研究發(fā)現(xiàn)既往有心肺部手術(shù)史或創(chuàng)傷史的老年患者表現(xiàn)出較高的警覺(jué)性，可能是與PTSD 有關(guān)[19]。N12：“前兩天安排我去做了肺的檢查（纖維支氣管鏡），醫(yī)師說(shuō)鉗了肉（肺組織）出來(lái)，回來(lái)咳有血的，做這個(gè)不敢太用力（害怕）再傷了我的肺?！盢15：“我不久前在心臟科做的手術(shù)，醫(yī)師說(shuō)（心臟）里面是放了支架的，我害怕吹那么用力了（心臟手術(shù)）恢復(fù)不好，還要再放的。”N17：“（我）去年做過(guò)手術(shù)（肺部切除術(shù)），因?yàn)檫@里（指了指左胸部）傷過(guò)了嘛，我擔(dān)心太用力了對(duì)里面的（縫合）線(xiàn)有影響啊或者會(huì)傷口痛之類(lèi)的，所以我都不敢用力，吹不好也就算了。”

2.4 主題4：疾病狀態(tài)影響檢查配合度①肺部相關(guān)疾病。呼吸系統(tǒng)疾病患者是PFT的主要適用人群?；颊叱霈F(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病癥狀時(shí)，為了解肺功能下降情況以明確診斷，需常規(guī)進(jìn)行PFT。本研究中以疾病診斷為檢查目的的老年患者可能因肺部疾病導(dǎo)致呼吸功能受損而影響檢查配合度。當(dāng)患者存在肺部疾病時(shí)，會(huì)減弱肺部彈性或?qū)е路尾垦装Y，對(duì)肺通氣、換氣功能造成損害[20]；出現(xiàn)氣道炎癥時(shí)，分泌物增多，對(duì)患者完成符合標(biāo)準(zhǔn)的呼吸動(dòng)作產(chǎn)生影響[21]。N7：“叫我用力吹還是吹長(zhǎng)長(zhǎng)的氣，我都喉嚨癢然后不停地咳，喉嚨的痰咳完了還是癢?！盢16：“我這種肺病啊氣不夠也憋不了的，我吹了兩次不得（不成功）就回來(lái)病房咯?！雹谄渌喜Y。隨著年齡增加，老年人各器官系統(tǒng)功能下降，合并慢性疾病的概率大，本研究中老年患者普遍存在如高血壓、冠心病等合并癥。研究表明，高血壓、心腦血管疾病與肺活量測(cè)定受限直接相關(guān)[22]，高血壓造成患者肺通氣和彌散功能不同程度的損害[23]，心血管疾病是導(dǎo)致患者限制性通氣和氣流阻塞的主要影響因素[24]，提示這些合并癥在生理層面影響檢查的配合度。本研究中合并癥患者出現(xiàn)如頭暈、心悸等不良反應(yīng)造成患者心理恐慌，一定程度上影響了其檢查配合度。N1：“（我）平時(shí)血壓很高，今早吃藥以后量還可以，但很用力吹了幾次就有點(diǎn)臉熱和頭暈，可能血壓高了我就不搞（吹）了?！盢2：“人家老了得高血壓我反而有這個(gè)低壓（低血壓），中醫(yī)來(lái)講氣血不足嘛，醫(yī)師叫我吹久一點(diǎn)的時(shí)候我都頭暈眼花......”N15：“我這個(gè)心臟病一用力了就會(huì)呼吸困難啊，心慌慌的，醫(yī)師也說(shuō)我如果吹不得就算了?！?/p>

3 討論

3.1 提高老年患者對(duì)PFT 的認(rèn)知度本研究得出PFT 相關(guān)信息認(rèn)知不足是老年患者行PFT 配合欠佳的重要影響因素。PFT 被納入常規(guī)體檢項(xiàng)目之后，《國(guó)務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見(jiàn)》[25]中再次強(qiáng)調(diào)了PFT 在慢性呼吸系統(tǒng)疾病防治中的重要作用。這提示首先要充分利用政策支持推進(jìn)PFT 的普及進(jìn)程，提高人群對(duì)PFT的認(rèn)知度。基層醫(yī)院是慢性病管理的中堅(jiān)力量[9]。我國(guó)呼吸系統(tǒng)慢性病的防治體系建設(shè)滯后，基層群眾對(duì)相關(guān)疾病的健康認(rèn)知尚且缺乏[26]，應(yīng)優(yōu)化資源配置，增加基層醫(yī)院的PFT配備率，通過(guò)招募檢測(cè)等在基層廣泛開(kāi)展PFT，提高基層患者對(duì)PFT 的認(rèn)知度。其次，加大宣傳力度。既往PFT 推廣途徑包括宣傳教學(xué)視頻、專(zhuān)著和肺功能專(zhuān)題教學(xué)網(wǎng)等[27]，缺乏PFT重要性和作用的公益宣傳和學(xué)習(xí)動(dòng)員等形式[26]。未來(lái)應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代信息技術(shù)，通過(guò)線(xiàn)上講座、公眾號(hào)和短視頻等進(jìn)行多渠道科普，使相應(yīng)人群通過(guò)PFT 積極開(kāi)展呼吸系統(tǒng)慢性病的早期篩查，提高對(duì)PFT 的認(rèn)知度。此外，需考慮老年群體新技術(shù)的接受能力和知識(shí)獲取習(xí)慣，根據(jù)其需求特點(diǎn)制訂合適的PFT宣傳內(nèi)容，繼續(xù)推行報(bào)刊、書(shū)籍和電視等傳統(tǒng)信息傳播方式。

3.2 協(xié)助老年患者積極適應(yīng)自我感知老化本研究中患者因年齡大而自覺(jué)體能不足，將年齡老化等同于個(gè)體生理的老化，影響其檢查依從性和配合度。在臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估患者身體狀況并介紹PET 的配合要點(diǎn)，使患者充分認(rèn)識(shí)自身的生理機(jī)能狀態(tài)和PFT的重要性等，避免患者因自覺(jué)體能不足、動(dòng)作難度大等產(chǎn)生拒絕心理。同時(shí)，對(duì)表現(xiàn)出消極自我感知老化的患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不適癥狀，保障患者的安全。研究表明，充分的指導(dǎo)有利于幫助患者牢牢掌握PFT 配合方法，促進(jìn)其最佳配合[28]以減少測(cè)試次數(shù)，并預(yù)防不良反應(yīng)和交叉感染的出現(xiàn)[29]。工作人員可通過(guò)耐心講解、動(dòng)作示范和輔助手段的利用（如教學(xué)演示視頻和肢體語(yǔ)言引導(dǎo)患者，使用替代物如自制哨等在正式檢查前進(jìn)行模擬訓(xùn)練等）促進(jìn)老年患者的動(dòng)作掌握[30]；還可允許患者觀摩肺功能檢查室里配合較好的病友的示范，以促進(jìn)其對(duì)PFT的了解。

3.3 幫助老年患者減輕心理負(fù)擔(dān)此次訪談發(fā)現(xiàn)，老年患者由于緊張、害怕等心理，以及手術(shù)史、創(chuàng)傷史等帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)影響PFT 的配合程度，一定程度反映了工作人員對(duì)老年患者心理方面的評(píng)估和干預(yù)有所欠缺。檢查前，工作人員應(yīng)全面掌握患者既往史，告知老年患者檢查的安全性并幫助其熟悉檢查流程，解除患者的顧慮，避免因盲目的擔(dān)憂(yōu)、害怕而放棄檢查。在檢查過(guò)程中，工作人員應(yīng)表現(xiàn)出熱情、耐心，善于觀察老年患者的面部表情和肢體語(yǔ)言等，對(duì)老年患者的表現(xiàn)及時(shí)給予言語(yǔ)鼓勵(lì)等反饋，有利于緩解其焦慮[31]。此外，應(yīng)充分發(fā)揮家屬支持的作用，家屬是老年患者的主要陪護(hù)者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)指導(dǎo)家屬在PFT 前給予老年患者關(guān)心和鼓勵(lì)，緩解其緊張與焦慮；同時(shí)，考慮老年患者溝通和理解能力下降，可適當(dāng)允許家屬陪同檢查，可增加老年患者的安全感并促成有效溝通。

3.4 掌握老年患者的疾病狀態(tài)既往研究表明，疾病因素是患者PFT 配合度的影響因素[12]。本研究中老年患者在檢查過(guò)程中出現(xiàn)不適癥狀時(shí)會(huì)影響其PFT的配合度。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在PFT 前對(duì)老年患者的病情進(jìn)行充分評(píng)估。首先，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在老年患者行PFT前密切監(jiān)測(cè)其生命征及各項(xiàng)指標(biāo)，制訂個(gè)體化檢查計(jì)劃。如痰液較多時(shí)應(yīng)協(xié)助患者在檢查前排盡痰液；合并高血壓等患者通過(guò)藥物應(yīng)用以減輕疾病負(fù)擔(dān)；當(dāng)所處疾病狀態(tài)不能檢查者，應(yīng)等患者情況穩(wěn)定后再行檢查。其次，選擇合適的檢查工具。近年來(lái)，便攜式肺功能儀由于操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，為無(wú)法接受大型肺功能儀測(cè)試的患者帶來(lái)了便利[26]，得到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可與推廣。當(dāng)老年患者的疾病狀態(tài)影響檢查配合度時(shí)，工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照PFT 質(zhì)量控制規(guī)范[8]標(biāo)注患者配合情況和可接受的結(jié)果質(zhì)量等，為臨床提供可靠的參考。

4 小結(jié)

老年患者PFT 配合度受到PFT 信息認(rèn)知不足、消極的自我感知老化、心理負(fù)擔(dān)重及疾病狀態(tài)多方面因素的影響，醫(yī)務(wù)人員需全面掌握老年患者PFT 配合欠佳的影響因素，以提高老年患者PFT 的配合度。本研究為單中心研究，樣本代表性不強(qiáng)，訪談結(jié)果存在一定局限性，未來(lái)可開(kāi)展多中心、混合性研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)論。