益?zhèn)デ?，張翠紅，茹曉坤

（上海市第八人民醫(yī)院，上海 200235）

糖尿病足是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其治療復(fù)雜、難度大，是糖尿病患者致殘或致死的重要原因[1]。國際糖尿病聯(lián)合會資料[2-3]顯示，全球1.5 億糖尿病患者中15%以上在其病程中發(fā)生足潰瘍或壞疽，高達(dá)85%的糖尿病足患者面臨被截肢的風(fēng)險(xiǎn)，大約每20 s就有1例患者因糖尿病足而截肢。我國糖尿病患病率為4.1%，糖尿病患者的截肢率為27%[4]。國內(nèi)外的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，對糖尿病足的防控應(yīng)注重早發(fā)現(xiàn)、早治療、多學(xué)科協(xié)作及?？铺幚韀5]，通過多學(xué)科的合作，可最大限度地滿足患者的健康需求。研究表明，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式下的個(gè)案管理能幫助糖尿病患者強(qiáng)化對糖尿病知識的認(rèn)知，提高飲食、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理及藥物使用等健康行為依從性[6-7]。為了改善糖尿病足患者最終結(jié)局，本院組建了包含傷口護(hù)理門診、骨科、內(nèi)分泌科、皮膚科、心理咨詢及營養(yǎng)科等在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，給予糖尿病足患者個(gè)體化護(hù)理干預(yù)措施，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采用便利抽樣法，選取2019年1月至2020年12 月于上海市第八人民醫(yī)院傷口門診就診的糖尿病足患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999 年WHO 修訂的2 型糖尿病患者診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②符合糖尿病足Wagner 分級法中級別1～4 級；③意識清晰，有一定的自理能力、認(rèn)知能力和學(xué)習(xí)能力；④自愿參與本研究并簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、腦、腎等疾病者；②有精神病史者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①研究中途自行要求退出者；②研究過程中因各種原因?qū)е卵芯恐袛嗾撸虎垩芯窟^程中有3 次及以上不按時(shí)到傷口門診隨訪者。本研究已獲得上海市第八人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（滬八院倫審201811）。本研究共納入60 例糖尿病足患者，將研究對象根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組（n=30）和對照組（n=30）。兩組患者在性別、年齡、文化程度、病程、BMI、潰瘍面積、Wagner 分級方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。為避免組間干擾，所有患者入組時(shí)均需簽署保密協(xié)議，相互之間不交流分組信息、接受的教育形式及內(nèi)容。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1干預(yù)方法對照組接受常規(guī)護(hù)理，即進(jìn)入傷口門診就診后建立個(gè)人檔案。傷口門診護(hù)士遵循TIME原則[tissue nonviable（壞死組織）、infection or inflammation（感染或炎癥）、moisture imbalance（濕性平衡）、edge of wound（創(chuàng)面邊緣）]給予患者常規(guī)健康教育。包括宣教糖尿病飲食、運(yùn)動，正確檢查腳和鞋，洗腳、剪指甲方法；了解可能引發(fā)足部皮膚潰瘍前病變，如水皰、胼胝、嵌甲、雞眼、皸裂等的相關(guān)知識。同時(shí)，對存在足部壓力異?；蜃悴炕蔚幕颊?，推薦其穿著合適的治療鞋[9]，并結(jié)合患者具體問題給予針對性健康指導(dǎo)。門診換藥期間做好線下隨訪，糖尿病足患者門診換藥期間傷口愈合或終止接受傷口護(hù)理后，由國際造口治療師電話隨訪6 個(gè)月（第1 個(gè)月每2 周1 次，第2～6 個(gè)月每月1 次），隨訪內(nèi)容包括評估創(chuàng)面愈合、血糖等情況。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，接受多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式下的個(gè)案管理。具體如下。

1.2.1.1組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式下的個(gè)案管理小組多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式下的個(gè)案管理小組成員共8 名，包括內(nèi)分泌?？谱o(hù)士1 名、內(nèi)分泌科醫(yī)師1 名、國際造口治療師1名、骨科醫(yī)師1名、外科醫(yī)師1名、皮膚科醫(yī)師1名、心理咨詢師1名、營養(yǎng)師1名。小組成員共同負(fù)責(zé)建立個(gè)案管理質(zhì)量控制目標(biāo)，組織?？婆嘤?xùn)，制訂個(gè)案管理方案，推進(jìn)個(gè)案管理計(jì)劃的實(shí)施并進(jìn)行有效性跟蹤、監(jiān)測及效果評價(jià)。其中，國際造口治療師負(fù)責(zé)主導(dǎo)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式下的個(gè)案管理方案，包括評估、計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)、隨訪等；內(nèi)分泌?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)組織、管理、監(jiān)督、評價(jià)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作；內(nèi)分泌科醫(yī)師針對糖尿病足患者給予血糖控制指導(dǎo)和用藥調(diào)整；皮膚科醫(yī)師對并發(fā)足或其他皮膚相關(guān)疾病者提供相應(yīng)治療方案；骨科醫(yī)師對足癬部骨質(zhì)暴露者進(jìn)行評估，明確是否為骨髓感染并給予相應(yīng)治療建議；外科醫(yī)師對足部有感染者給予抗感染治療方案；營養(yǎng)師定期監(jiān)測患者體質(zhì)量，為其制訂個(gè)性化營養(yǎng)處方，并每月對其提出營養(yǎng)方面的建議；心理咨詢師對患者心理狀況進(jìn)行評估，并對有心理健康問題的患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和治療，提高其遵醫(yī)行為。難愈性傷口者治療涉及多學(xué)科時(shí)，由內(nèi)分泌專科護(hù)士擔(dān)任組長發(fā)起多學(xué)科專家會診，共同商議制訂最優(yōu)傷口處理方案。

1.2.1.2實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式下的個(gè)案管理①起點(diǎn)。首次接診為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式下的個(gè)案管理起點(diǎn)。由國際造口治療師在患者首次問診時(shí)幫助患者創(chuàng)建個(gè)人電子健康檔案并記錄于《糖尿病足患者個(gè)案管理手冊》（以下簡稱“《手冊》”）?！妒謨浴穬?nèi)容包括患者足部傷口、飲食、運(yùn)動、血糖、睡眠、用藥情況、相關(guān)輔助檢查結(jié)果、目前的主要護(hù)理問題等。同時(shí)，留取問診時(shí)足部傷口照片儲存在個(gè)人電子健康檔案中用于干預(yù)前后比較。②過程。所有患者的護(hù)理治療全程對多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式下的個(gè)案管理小組成員開放。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式下的個(gè)案管理小組成員與患者溝通，對患者電子健康檔案資料進(jìn)行綜合分析，結(jié)合患者目前存在的問題（如健康行為、知識缺陷等）與患者共同制訂出系統(tǒng)、完整、個(gè)體化的整體干預(yù)方案及針對性的行為改變教育計(jì)劃（如日常飲食計(jì)劃、傷口自我保護(hù)計(jì)劃、血糖監(jiān)測計(jì)劃、自我管理計(jì)劃等），并記錄于《手冊》，以便復(fù)診時(shí)再次評估。復(fù)診時(shí)，國際造口治療師在患者足部換藥時(shí)通過觀察其足部傷口轉(zhuǎn)歸情況來評估相應(yīng)方案計(jì)劃的落實(shí)情況，糾正患者不正確的觀念，指導(dǎo)后續(xù)方案計(jì)劃的實(shí)施。同時(shí)向患者發(fā)放糖尿病足健康教育宣傳手冊。建立患者微信群，由內(nèi)分泌專科護(hù)士負(fù)責(zé)每周在群內(nèi)推送糖尿病足自我管理方法、注意事項(xiàng)等文章，提醒患者積極配合治療，提高患者的自我管理意識和能力。治療過程中，患者可以隨時(shí)通過電話、短信、微信或面對面等形式向內(nèi)分泌?？谱o(hù)士提出疑問，內(nèi)分泌?？谱o(hù)士將患者問題進(jìn)行匯總并及時(shí)交由國際造口治療師進(jìn)行進(jìn)一步的溝通，根據(jù)溝通結(jié)果尋求多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式下的個(gè)案管理小組成員的支持幫助，最終反饋給患者。③終點(diǎn)。糖尿病足患者首次就診后，每周來傷口門診換藥2 次。未按時(shí)到傷口護(hù)理門診換藥者由國際造口治療師微信聯(lián)系其上傳足部傷口照片。門診隨訪換藥期間2 周內(nèi)未出現(xiàn)新的護(hù)理問題設(shè)定為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式下的個(gè)案管理終點(diǎn)。每次門診隨訪和電話隨訪均按照《手冊》依次評估，并進(jìn)行詳細(xì)記錄。

1.2.2評價(jià)指標(biāo)①自我效能。由國際造口治療師在干預(yù)前和干預(yù)后（隨訪6 個(gè)月后）采用中文版糖尿病管理自我效能量表（China-Diabetes Management Self- efficacy Scale，C-DMSES）[10]對患者的飲食控制、運(yùn)動管理、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、低血糖處理及用藥護(hù)理進(jìn)行評價(jià)。C-DMSES 共20 個(gè)條目，每個(gè)條目評0～10 分。其中，0～2 分表示“完全無法做到”；3～7 分表示“也許可以，也許不可以做到”；8～10 分表示“完全可以做到”。量表總分0～200 分，得分越高表明其自我效能越好。量表總的Cronbach’sα系數(shù)為0.937。②治療有效率（%）。根據(jù)傷口面積計(jì)算傷口縮小率，即由國際造口治療師在干預(yù)前及干預(yù)后評估計(jì)算患者傷口面積。傷口縮小率（%）＝[原傷口面積（cm2）-治療后傷口面積（cm2）]/原傷口面積（cm2）×100%。再進(jìn)行傷口治療效果評定，包括4 種。愈合：傷口閉合，上皮覆蓋；有效：傷口縮小率（%）≥40%，肉芽健康，周圍皮膚正常；無效：傷口較初診時(shí)無改變；惡化：傷口范圍擴(kuò)大、加深或繼發(fā)感染，或周圍皮膚潰爛。治療有效率（%）=（愈合+有效）傷口患者例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。③血糖。由內(nèi)分泌科醫(yī)師在干預(yù)前及干預(yù)后對患者血糖（包括空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白）進(jìn)行評估。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后自我效能得分比較干預(yù)前，兩組患者自我效能總分及各維度得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者自我效能總分及各維度得分均優(yōu)于對照組（P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后自我效能得分比較（分，±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后自我效能得分比較（分，±s）

項(xiàng)目自我效能總分飲食控制運(yùn)動管理血糖監(jiān)測足部護(hù)理低血糖處理用藥護(hù)理干預(yù)前觀察組（n=30）81.56±8.01 20.62±5.61 13.70±4.48 11.50±3.75 12.31±3.21 13.12±7.25 10.31±4.73對照組（n=30）82.23±8.18 21.42±4.62 12.50±4.48 12.42±7.71 12.21±4.25 13.57±6.73 10.11±3.25 t值0.034 0.047 0.854 1.652 0.090 0.023 0.031 P值0.847 0.819 0.345 0.189 0.754 0.821 0.352干預(yù)后觀察組（n=30）157.16±24.69 34.91±5.75 26.55±3.54 22.54±2.71 25.41±3.57 24.54±6.53 23.21±4.32對照組（n=30）118.27±22.69 25.15±3.52 18.73±3.45 20.41±5.32 18.24±6.71 19.51±5.42 16.23±2.35 t值3.491 5.257 9.274 0.278 5.452 4.258 5.214 P值0.045 0.025 0.002 0.018 0.015 0.025 0.021

2.2兩組患者干預(yù)后糖尿病足治療有效率比較干預(yù)后，兩組患者糖尿病足均無惡化，觀察組患者治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)后糖尿病足治療有效率比較[n（%）]

2.3 兩組患者干預(yù)前后血糖比較干預(yù)前，兩組患者空腹血糖、餐后2 h 血糖及糖化血紅蛋白比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。干預(yù)后，觀察組患者空腹血糖、餐后2 h 血糖和糖化血紅蛋白較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后血糖比較

3 討論

3.1 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式下的個(gè)案管理能幫助糖尿病足患者提高自我效能表2 顯示，觀察組干預(yù)后自我效能總分及各維度得分均高于對照組（P＜0.05），說明多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式下的個(gè)案管理能有效提高糖尿病足患者的自我效能。首先，本研究多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式下的個(gè)案管理小組成員對糖尿病足患者進(jìn)行個(gè)性化評估和指導(dǎo)，使其能全方面了解并掌握糖尿病足的防治知識，在對待和處理傷口、足部護(hù)理、血糖監(jiān)測、飲食、運(yùn)動和用藥護(hù)理方面做得更加科學(xué)規(guī)范，在定期接受治療和護(hù)理方面的依從性也更好。其次，本研究多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式下的個(gè)案管理小組成員熟知患者病情，通過患者個(gè)人健康檔案系統(tǒng)幫助其認(rèn)識自己的病情，綜合幫助其及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問題，保障其定期遵醫(yī)治療，從而達(dá)到提高自我效能的目的[8]。此外，患者參與制訂的干預(yù)方案使得患者對其自身的健康狀況有了更深入的了解，也更加促使其能正確用藥、合理膳食、戒煙限酒、堅(jiān)持運(yùn)動、控制情緒及關(guān)注血糖變化等。相關(guān)研究表明，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式下的個(gè)案管理能夠顯著提高患者的自我管理能力[9]，而患者良好的自我管理能力能幫助降低醫(yī)療成本，具有良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益[11]，值得臨床推廣。

3.2 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式下的個(gè)案管理能幫助糖尿病足患者促進(jìn)傷口愈合表3 顯示，觀察組干預(yù)后糖尿病足治療有效率高于對照組（P＜0.05），說明本研究多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式下的個(gè)案管理滿足了患者個(gè)體化的需求，有效抑制了糖尿病足的進(jìn)行性發(fā)展，幫助促進(jìn)傷口愈合。一方面，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式下的個(gè)案管理加強(qiáng)了護(hù)士對患者病情的了解程度,有利于足部傷口處理方案的實(shí)施，并通過及時(shí)動態(tài)的評估和調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，做到無縫隙護(hù)理糖尿病足患者[12]。另一方面，糖尿病足常伴有真菌感染，通過皮膚科醫(yī)師參與干預(yù)，及時(shí)治療足癬，可預(yù)防新的潰瘍發(fā)生[13]。內(nèi)分泌科醫(yī)師在血糖管理、糖尿病健康教育和糖尿病并發(fā)癥篩查等方面起主導(dǎo)作用，能幫助糖尿病足患者有效控制血糖，促進(jìn)糖尿病足傷口愈合[14]。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式下的個(gè)案管理能夠滿足糖尿病足患者的多元化需求，從本質(zhì)上提高了?？谱o(hù)理質(zhì)量，進(jìn)一步促進(jìn)了糖尿病足患者治療“五駕馬車”的有效實(shí)施，從而有利于足部傷口的愈合[15]。

3.3 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式下的個(gè)案管理能幫助糖尿病足患者控制血糖表4 顯示，觀察組干預(yù)后空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白均低于對照組（P＜0.05），說明多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式下的個(gè)案管理能幫助糖尿病足患者控制血糖。糖尿病足患者多合并如周圍動脈疾病、高血壓、高血脂、腎功能不全及夏科氏關(guān)節(jié)病等多種基礎(chǔ)疾病。這些合并癥通過單一學(xué)科無法得到有效處理，需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作應(yīng)對。本研究多學(xué)科團(tuán)隊(duì)涉及傷口護(hù)理門診、骨科、內(nèi)分泌科、皮膚科、心理咨詢及營養(yǎng)科等，可以綜合幫助患者有效控制血糖。如內(nèi)分泌科醫(yī)師對糖尿病足患者的用藥進(jìn)行調(diào)整；國際造口治療師對糖尿病足患者在運(yùn)動、用藥、傷口護(hù)理等方面進(jìn)行健康教育；心理咨詢師幫助糖尿病足患者調(diào)整心理情緒，提高其遵醫(yī)依從性；營養(yǎng)師從飲食搭配、能量攝入等著手，幫助糖尿病足患者科學(xué)進(jìn)食。研究顯示，以血管外科為核心，創(chuàng)面?zhèn)诳?、骨科、?nèi)分泌、傷口?？谱o(hù)士為輔的多學(xué)科診治模式在幫助糖尿病足患者控制血糖上也取得同樣效果[16]。因此，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式下的個(gè)案管理值得臨床推廣。

4 小結(jié)

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式下的個(gè)案管理能有效幫助糖尿病足患者提升自我效能、促進(jìn)糖尿病足傷口愈合、提高血糖控制效果，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。但本研究樣本量較小、隨訪時(shí)間較短，今后建議擴(kuò)大樣本量并延長隨訪周期，進(jìn)一步驗(yàn)證多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式下的個(gè)案管理在糖尿病足患者中的應(yīng)用效果。同時(shí)，本研究多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中尚未邀請血管外科等團(tuán)隊(duì)加入，后續(xù)糖尿病足多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式下的個(gè)案管理還需進(jìn)一步完善和細(xì)化，根據(jù)患者實(shí)際需求組建多學(xué)科協(xié)同的傷口管理中心，建立標(biāo)準(zhǔn)化的就診流程、多學(xué)科集中會診等運(yùn)行機(jī)制，有利于糖尿病足患者接受全方位診治，進(jìn)而改善糖尿病足患者的最終結(jié)局。