黃荷芳，王田平，謝先瓊，蔡冬桂，周姣霞，朱 霞，李秋云

（湖北省洪湖市人民醫(yī)院，湖北 洪湖 433200）

一級(jí)醫(yī)院是直接為一定人口的社區(qū)居民提供預(yù)防、治療、保健、康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)院、衛(wèi)生院[1]，為中國(guó)約五分之一的人口提供著基本的臨床護(hù)理和公共衛(wèi)生服務(wù)[2]。護(hù)理工作在醫(yī)療保健系統(tǒng)中起著至關(guān)重要的作用，占整個(gè)醫(yī)療保健工作很大一部分[3]。護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量的重要組成部分，護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)是評(píng)價(jià)護(hù)理實(shí)踐的客觀工具和進(jìn)行質(zhì)量管理的依據(jù)[4]。各級(jí)醫(yī)院功能定位不同，其護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)側(cè)重點(diǎn)也應(yīng)不同。目前，二、三級(jí)醫(yī)院主要提供疑難、急危重癥、常見病和多發(fā)病患者護(hù)理服務(wù)，加強(qiáng)護(hù)理學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)[5]，各?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)較多，內(nèi)容全面[6-9]；一級(jí)醫(yī)院主要提供日常醫(yī)療護(hù)理、老年護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、長(zhǎng)期照護(hù)、病情穩(wěn)定的慢性病護(hù)理等服務(wù)[5，10]，尚無統(tǒng)一的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[11]。因此，構(gòu)建科學(xué)規(guī)范的一級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系十分必要。本研究以美國(guó)學(xué)者Donabedian[12]提出的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量模型為理論基礎(chǔ)，以國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力評(píng)價(jià)指南（2019 版）》《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力評(píng)價(jià)指南（2019 版）》（以下簡(jiǎn)稱為《指南》）[13]為依據(jù)，并結(jié)合專家函詢與層次分析法構(gòu)建一級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為客觀評(píng)價(jià)一級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量和服務(wù)水平提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 成立課題研究小組課題組成員共8 名，包括洪湖市護(hù)理質(zhì)量控制中心掛靠醫(yī)院護(hù)理院長(zhǎng)及護(hù)理部主任各1 名，外科護(hù)士長(zhǎng)2 名，內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)2 名，護(hù)理質(zhì)量控制小組成員2 名。其中，高級(jí)職稱2 名，碩士學(xué)歷3名。課題小組成員負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索和分析，制訂半結(jié)構(gòu)式訪談提綱和實(shí)施訪談，擬訂一級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，遴選函詢專家，編制、發(fā)放、回收、整理、分析函詢問卷，根據(jù)專家意見對(duì)各級(jí)指標(biāo)進(jìn)行修改、補(bǔ)充或刪除。

1.2 實(shí)施專家函詢

1.2.1 遴選函詢專家專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①本科及以上學(xué)歷，中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職稱，10 年以上護(hù)理管理或臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)；②基層護(hù)理管理工作5 年及以上，或指導(dǎo)基層工作5 次及以上；③對(duì)本研究感興趣，且遵循知情同意和自愿原則。最終選取來自北京市、湖北省、四川省、廣西壯族自治區(qū)、福建省5 個(gè)省市10所各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的25 名專家參與本研究。專家年齡36～53 歲，平均年齡（45.47±5.09）歲；平均工作年限（25.11±5.99）年；基層護(hù)理管理者10 名、臨床護(hù)士6名、指導(dǎo)基層護(hù)理管理工作者9 名；來自一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)7 名、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10 名、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)8 名；正高級(jí)職稱5名、副高級(jí)職稱10名、中級(jí)職稱10名；博士2名、碩士6名、本科17名；護(hù)理部主任8名、護(hù)士長(zhǎng)10名、臨床護(hù)士（質(zhì)量控制組長(zhǎng)）7名。

1.2.2 編制專家函詢問卷課題小組成員在查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[2-3,14-17]的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院13 名護(hù)士長(zhǎng)對(duì)10 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院指導(dǎo)后匯總意見，參考《指南》[13]，以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量模型為理論基礎(chǔ)，初步擬定一級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系初稿，包括3 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、13項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)及75項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。在此基礎(chǔ)上形成第1 輪專家函詢問卷，包括3 部分內(nèi)容：①卷首語主要介紹本研究目的、意義及指標(biāo)評(píng)價(jià)方法；②問卷正文主要為一級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，專家意見評(píng)分采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法（5 分=很重要、4 分=重要、3 分=一般重要、2 分=不太重要、1 分=不重要），并設(shè)置“修改意見、增加/刪除指標(biāo)”欄目；③專家基本情況包括姓名、年齡、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、工作性質(zhì)，及專家對(duì)函詢內(nèi)容的熟悉程度、判斷依據(jù)等。

1.2.3 發(fā)放函詢問卷課題小組成員于2021 年3－6月進(jìn)行2 輪專家函詢，采用微信、郵件、QQ 或者面對(duì)面的方式將函詢問卷發(fā)送給專家。每輪專家函詢問卷填寫時(shí)間為21 d，2 輪專家函詢間隔28 d[18]。第1 輪專家函詢問卷回收后，根據(jù)專家評(píng)分和意見進(jìn)行整理分析，并結(jié)合原始文獻(xiàn)對(duì)各級(jí)指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行修改、調(diào)整及補(bǔ)充，形成第2 輪專家函詢問卷；再根據(jù)第2 輪專家函詢結(jié)果對(duì)各級(jí)指標(biāo)內(nèi)容做進(jìn)一步篩選和完善。本研究中2輪專家函詢的指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)：重要性賦值均數(shù)＞3.50、變異系數(shù)＜0.25[19]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法通過Excel 2016 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用IBM SPSS Statistics 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。專家的一般資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；專家積極性采用問卷的有效回收率和提出意見的百分比來描述；權(quán)威性采用權(quán)威系數(shù)來描述，權(quán)威系數(shù)用q表示，q為q1（專家的學(xué)術(shù)水平）、q2（專家對(duì)各級(jí)指標(biāo)的判斷依據(jù)）、q3（專家對(duì)問題的熟悉程度）和的平均值；專家的協(xié)調(diào)程度采用肯德爾和諧系數(shù)（Kendall’sW）表示。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析與非參數(shù)檢驗(yàn)，使用yaahp 11.0軟件計(jì)算各指標(biāo)權(quán)重、組合權(quán)重及一致性系數(shù)，以指標(biāo)重要性評(píng)分的均數(shù)差值確定Saaty 標(biāo)度，構(gòu)建判斷矩陣[20]。以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極性及權(quán)威性第1 輪發(fā)放問卷25 份，回收有效問卷23 份，問卷有效回收率為92.0%，有12名（52.2%）專家提出修改意見11 條；第2 輪發(fā)放問卷23 份，回收有效問卷21 份，問卷有效回收率為91.3%，有3 名（14.3%）專家提出修改意見6 條，說明專家對(duì)本課題較為重視，積極性較高。2 輪專家函詢的專家權(quán)威系數(shù)q值分別為0.890、0.903，說明專家的權(quán)威性高，研究結(jié)果可信。

2.2 專家意見的協(xié)調(diào)程度第1輪函詢各指標(biāo)重要性得分均數(shù)為3.60～4.75 分，變異系數(shù)為0.085～0.239，Kendall’sW為0.217（P＜0.01）。第2 輪函詢各指標(biāo)重要性得分均數(shù)3.60～5.00 分，變異系數(shù)為0～0.236，Kendall’sW為0.221（P＜0.01），說明2 輪函詢專家的協(xié)調(diào)程度及一致性較高。

2.3 專家函詢結(jié)果經(jīng)過2 輪專家函詢，最終確立了3 個(gè)一級(jí)指標(biāo)（結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果）、15 個(gè)二級(jí)指標(biāo)和78個(gè)三級(jí)指標(biāo)。見表1（掃描文末二維碼可查閱“一級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系各級(jí)指標(biāo)”的更多內(nèi)容）。一級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系做出以下刪除、增加與修改。①刪除1 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)“院感納入本機(jī)構(gòu)總體工作規(guī)劃和質(zhì)量安全管理目標(biāo)”，專家表示此項(xiàng)指標(biāo)屬于醫(yī)院管理范疇。②增加2 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，包括“病情觀察”與“護(hù)理記錄”；修改2 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，將“‘6s’管理規(guī)范”納入過程指標(biāo)，“醫(yī)院感染”改為“醫(yī)院感染管理”；增加5 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，包括“床護(hù)比”“護(hù)理記錄及時(shí)，體現(xiàn)專業(yè)特點(diǎn)”“護(hù)理文書記錄合格率”“患者病史采集準(zhǔn)確率”“患者并發(fā)癥監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確率”。③合并2 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)：“護(hù)理管理人員配置合理，崗位職責(zé)明確”與“有明確的崗位職責(zé)、工作規(guī)程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)”合并為“護(hù)理管理人員配置合理，有明確的崗位職責(zé)、工作規(guī)程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)”。④修改6 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)：“有分級(jí)護(hù)理制度”改為“有分級(jí)護(hù)理制度并實(shí)施”；“有護(hù)理查房、病例討論制度”改為“有護(hù)理查房、病例討論制度，有落實(shí)記錄”；“護(hù)士總數(shù)”改為“注冊(cè)護(hù)士總數(shù)”；“急救儀器設(shè)施完善”改為“急救儀器設(shè)施完備及操作”；“儀器設(shè)備使用、維護(hù)記錄”改為“一般儀器設(shè)備使用、維護(hù)記錄”；“清掃工作場(chǎng)所各處臟污”改為“督促保潔員清掃工作場(chǎng)所各處臟污”。

表1 一級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系一、二級(jí)指標(biāo)

3 討論

3.1 一級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建的意義護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量中的重要構(gòu)成部分，在同質(zhì)化管理過程中需要妥善解決這一問題。研究發(fā)現(xiàn)，一級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系少而不全[21]。盡管二、三級(jí)醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系涉及面多而細(xì)，但不適合一級(jí)醫(yī)院。這是由于不同等級(jí)醫(yī)院的體制和管理權(quán)限等存在差異，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部未能設(shè)置統(tǒng)一、有效的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。且不同等級(jí)醫(yī)院的護(hù)理人員在職業(yè)規(guī)劃、技術(shù)水平、學(xué)歷、資源配置、服務(wù)需求、發(fā)展方向等方面均存在差異，這也導(dǎo)致護(hù)士職業(yè)素養(yǎng)和護(hù)理理念差異顯著。因此，建立有效的、有針對(duì)性的、便于實(shí)際操作的一級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系是十分有必要的，這對(duì)提升醫(yī)院整體護(hù)理質(zhì)量具有重要意義。本研究課題小組成員通過對(duì)一級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)其存在以下主要問題：①急救物品和急救設(shè)備未體現(xiàn)“急、救、搶”功能，未按要求管理；②消毒供應(yīng)中心未執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)生健康委“兩規(guī)一標(biāo)”的集中管理模式；③無菌物品未按要求擺放；④護(hù)士未按“綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則”履行職責(zé)；⑤護(hù)理管理缺乏針對(duì)性；⑥質(zhì)控組織體系架構(gòu)不完整；⑦部分病區(qū)臟亂突出；⑧感控意識(shí)淡薄。本研究構(gòu)建的一級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系以一級(jí)醫(yī)院護(hù)理現(xiàn)狀及水平為前提，以《指南》[13]為基礎(chǔ)，將“6s”（即整理、整頓、清掃、清潔、素養(yǎng)和安全）管理規(guī)范、醫(yī)院感染管理、手衛(wèi)生、護(hù)理組織管理體系等納入到護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系中，使之更貼近一級(jí)醫(yī)院護(hù)理水平與實(shí)際情況，更具有實(shí)用價(jià)值。

3.2 一級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系科學(xué)、可靠本研究以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量模型為理論框架，通過文獻(xiàn)回顧、德爾菲專家函詢形成一級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并使層次分析法和德爾菲法有機(jī)結(jié)合，確定各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重。層次分析法通過逐層比較相關(guān)因素，逐層檢驗(yàn)結(jié)果的合理性，將主觀判斷給予量化處理，彌補(bǔ)了德爾菲法由于人的主觀性導(dǎo)致權(quán)重預(yù)測(cè)與實(shí)際情況矛盾的缺陷，切實(shí)提高了評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性和有效性[22]。此外，本研究選取的函詢專家來自一、二、三級(jí)醫(yī)院，均有著基層護(hù)理管理5 年及以上經(jīng)驗(yàn)或指導(dǎo)基層工作5 次及以上經(jīng)歷，保證了專家意見的全面性和權(quán)威性。2 輪函詢問卷有效回收率分別為92.0%、91.3%，且分別有12 名（52.2%）、3 名（14.3%）專家提出11條、6條建設(shè)性意見，說明專家參與函詢的積極性較高。2 輪函詢專家權(quán)威系數(shù)分別為0.890、0.903。一般認(rèn)為，當(dāng)專家的權(quán)威系數(shù)大于0.7 提示可接受，大于0.8 則認(rèn)為權(quán)威性高，結(jié)果可信[23]。本研究第2 輪專家函詢Kendall’sW高于第1 輪，說明專家對(duì)指標(biāo)體系的認(rèn)同度已趨于一致[24]，可結(jié)束函詢，進(jìn)行體系構(gòu)建。這些均說明本研究結(jié)果科學(xué)、可靠。

3.3 一級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建的內(nèi)容分析結(jié)構(gòu)指標(biāo)在一級(jí)指標(biāo)中所占權(quán)重（0.412）最高，涵蓋了一級(jí)醫(yī)院護(hù)理管理組織體系工作中多方面必備要求，包括6 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)和35 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。結(jié)構(gòu)指標(biāo)中權(quán)重前3 位的二級(jí)指標(biāo)是護(hù)理組織管理體系（0.295）、護(hù)理安全（0.253）、護(hù)理人員配備（0.184），表明一級(jí)醫(yī)院護(hù)理組織管理體系在整個(gè)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系中的重要性。建議一級(jí)醫(yī)院的護(hù)理管理者增強(qiáng)提高護(hù)理質(zhì)量的意識(shí)，全面梳理、健全組織管理體系，明確崗位職責(zé)、人員職責(zé)和工作流程；做到考核指標(biāo)統(tǒng)一，具有科學(xué)性、針對(duì)性和激勵(lì)導(dǎo)向性；盡可能減少無效管理、職能不清、互相推諉的組織架構(gòu)缺陷。過程指標(biāo)在本研究中權(quán)重為0.033，其中，權(quán)重前3 位的二級(jí)指標(biāo)是患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防（0.339）、“6s”管理規(guī)范（0.217）及護(hù)理實(shí)踐（0.203），提示在護(hù)理活動(dòng)中，加強(qiáng)對(duì)患者及整個(gè)病區(qū)核心問題的管理尤為重要。結(jié)果指標(biāo)能夠直觀地反映護(hù)理效果與監(jiān)測(cè)不良護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)，其權(quán)重前3位的二級(jí)指標(biāo)依次為護(hù)理不良事件（0.593）、患者滿意度（0.249）、護(hù)士相關(guān)結(jié)果（0.157），表明一級(jí)醫(yī)院護(hù)理中的風(fēng)險(xiǎn)管理亟待加強(qiáng)。管理者需要聯(lián)合相關(guān)職能部門改善診療環(huán)境；同時(shí)，加強(qiáng)護(hù)士護(hù)理基礎(chǔ)操作的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，使一級(jí)醫(yī)院的護(hù)理管理發(fā)展更加規(guī)范化、制度化、現(xiàn)代化、專業(yè)化。

4 小結(jié)

本研究以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量模型為框架，以一級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量問題為導(dǎo)向，通過文獻(xiàn)回顧、半結(jié)構(gòu)式訪談、德爾菲專家函詢及層次分析法構(gòu)建了一級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，方法科學(xué)，內(nèi)容實(shí)用可靠，可為評(píng)價(jià)一級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量提供依據(jù)。由于本研究的指標(biāo)構(gòu)建具有一定的地域局限性，且處于理論階段，下一步將在臨床運(yùn)用，促進(jìn)研究成果的臨床轉(zhuǎn)化，以期實(shí)現(xiàn)一級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)。