金詠梅，佟 陽，邱 霖，徐穎婷，宋莉芳，徐伶俐，胡 祎

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院，上海 200137）

乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫（breast cancer-related lymphedema，BCRL）是乳腺癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其因手術(shù)方式、治療方式及觀察時間不同而發(fā)生率不同。BCRL主要在術(shù)后3～5年內(nèi)高發(fā)，發(fā)生率可達(dá)20.3%～30.2%[1-2]。淋巴水腫主要是由于手術(shù)及治療導(dǎo)致淋巴結(jié)、淋巴管等損傷或破壞，致使腋下淋巴通路受阻，進(jìn)而導(dǎo)致組織間隙聚集了大量的淋巴液[3]。BCRL 可致患者出現(xiàn)手臂緊繃、僵硬、浮腫、疼痛、感覺障礙以及功能變化[4]，還易使患者產(chǎn)生沮喪、羞愧、自責(zé)等負(fù)性情緒[1]。淋巴水腫的癥狀與水腫嚴(yán)重程度呈正相關(guān)關(guān)系[5]。BCRL 早期癥狀不明顯，易被忽略。隨著水腫進(jìn)行性發(fā)展，至中重度時患者可并發(fā)淋巴管炎、蜂窩織炎，甚至丹毒頻繁發(fā)作等[6]。目前，綜合消腫治療是BCRL 公認(rèn)的治療方法[7]，但對于中重度BCRL 患者的治療效果欠佳。有文獻(xiàn)報(bào)道，中藥濕熱敷基于“氣滯血瘀”理論，穴位按摩基于“疏通經(jīng)絡(luò)、促進(jìn)氣血運(yùn)行”理論，兩者聯(lián)合可有效促進(jìn)患者淋巴水腫緩解[8-9]。因此，本研究以解決臨床實(shí)際問題為出發(fā)點(diǎn)，探討中藥濕熱敷聯(lián)合穴位按摩對中重度BCRL 患者的臨床療效，以期為進(jìn)一步改善BCRL 患者的相應(yīng)癥狀、提高其生活質(zhì)量提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象選取2019 年3 月至2021 年12 月于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院接受綜合消腫治療的BCRL 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺癌診斷參照《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2017 版）》[10]，主要根據(jù)臨床診斷、影像學(xué)檢查并經(jīng)病理組織學(xué)確診；②行單側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)；③乳腺癌上肢淋巴水腫分級為中度或重度（分級參照《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2017 版）》[10]，將雙上肢周徑最明顯處作比較，患肢較健肢增加3～5 cm 則為中度，患肢較健肢增加＞5 cm 則為重度）；④年齡≥18 歲且＜75 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患肢因血栓性疾病、淋巴管炎等其他非乳腺癌手術(shù)所致的上肢水腫；②患肢皮膚存在丘疹、剝脫性皮炎或者外傷、潰爛等影響綜合消腫治療和中醫(yī)操作的，存在外用藥物或敷料過敏等情況不適宜進(jìn)行中醫(yī)操作的；③伴有嚴(yán)重的心、肝、腎、腦功能損害。采取兩組均值比較的樣本量計(jì)算公式[11]，n1=n2=（μ1－α/2+μ1－β）2S2（1+1/k）/（μt－μc）2，通過預(yù)試驗(yàn)得到相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)算得出樣本量為80。研究開始前設(shè)置序號1～80 號，采用查表法賦予每個序號對應(yīng)的隨機(jī)數(shù)字，按照隨機(jī)數(shù)字大小排序后進(jìn)行分組，分為觀察組和對照組各40 例；研究開始后將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按照入組時間對應(yīng)序號后進(jìn)入不同組別。研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)則視為脫落，本研究所有研究對象均完成所有干預(yù)，未有脫落。兩組患者均為女性，且在年齡、手術(shù)側(cè)、水腫程度方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究遵循赫爾辛基宣言，并通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（2019-IRBQYYS-41）。

表1 兩組患者一般資料比較[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 對照組干預(yù)方法入院后由取得國際淋巴水腫治療師資質(zhì)的?？谱o(hù)士給予患者綜合消腫治療操作。①皮膚護(hù)理：包括皮膚檢查、皮膚清潔、保持皮膚濕潤、避免損傷和感染預(yù)防；②手法引流：輕柔按摩淋巴結(jié)區(qū)域；③壓力治療：以低彈性繃帶對患肢進(jìn)行梯度壓力包扎；④功能鍛煉：指導(dǎo)患者肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動、肘關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動、擴(kuò)胸運(yùn)動等。治療周期為28 d，共20 次（周末2 d 休息），治療頻率為1 次/d，治療時間約為1 h/次，其中手法引流持續(xù)時間為30～40 min[12-13]。

1.2.2 觀察組干預(yù)方法在對照組治療基礎(chǔ)上，由具有中醫(yī)院校教育背景并通過中醫(yī)100 學(xué)時培訓(xùn)的護(hù)士給予觀察組患者中藥濕熱敷及穴位按摩操作。中藥濕熱敷所用外敷方由上海市名老中醫(yī)葉景華擬定，藥方針對BCRL 發(fā)生的中醫(yī)病機(jī)，以祛濕化瘀為主、補(bǔ)氣調(diào)血為輔，成分包括伸筋草、透骨草、絡(luò)石藤、續(xù)斷、王不留行各150 g 及乳香、蛇六谷各300 g，由醫(yī)院中藥房統(tǒng)一熬制成湯劑，每份湯劑約為200 mL。中藥濕熱敷操作流程如下：將藥劑放入醫(yī)用恒溫水箱（美標(biāo)，型號：HH-US-A）中，設(shè)置恒定溫度為40℃，約加熱15 min 后藥液即可達(dá)到40℃；將5 塊大小為20 cm×30 cm 的醫(yī)用紗布完全浸入藥液中備用；暴露患肢，將5 塊醫(yī)用紗布分別置于上肢腫脹處及相關(guān)穴位（取穴為肩髃穴、曲池穴、內(nèi)關(guān)穴、合谷穴、豐隆穴[8,14]）處，濕敷持續(xù)時間為15 min。以上操作結(jié)束后給予穴位按摩。穴位按摩的方法是用大拇指施力于穴位上，向下施力，然后緩緩沿順時針或逆時針方向交替按揉，使被按摩部位有酸、麻、脹、疼等感覺為宜，每次持續(xù)3～5 min。

1.2.3 評價指標(biāo)由國際淋巴水腫治療師在患者接受治療前、接受20 次治療（干預(yù)28 d）后測量下述指標(biāo)。①臂圍周徑[15]：分別測量兩側(cè)手臂腕橫紋及腕橫紋上10 cm、20 cm、40 cm 處的周徑值，每個測量點(diǎn)需測2次，取2 次平均值作為該測量點(diǎn)的周徑值，計(jì)算兩側(cè)手臂不同測量點(diǎn)周徑值差值，以最大差值作為統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[16]。②上肢功能：采用上肢功能評分表（the Disabilities of Arm, Shoulder and Hand，DASH）[17]評估上肢功能活動度情況。DASH 包括日常生活活動能力和上肢不適癥狀及其干擾程度兩部分，共30 個條目，每個條目按照5 個等級評分法進(jìn)行評分，如無困難（1 分）、有點(diǎn)困難（2 分）、明顯困難但能做到（3 分）、很困難（4 分）、無法做到（5 分）。按照（DASH 總分-30）/1.2 計(jì)算出標(biāo)準(zhǔn)化得分（即DASH 評分），其得分范圍為0～100 分，得分越少表示功能越好。該量表漢化后的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)和Cronbach’sα系數(shù)分別為0.77和0.94[18]，表示該量表具有較好的信效度。③乳腺癌淋巴水腫癥狀指數(shù)：采用由美國紐約大學(xué)護(hù)理學(xué)院Fu 教授等[19]研發(fā)的乳腺癌淋巴水腫癥狀指數(shù)量表（Breast Cancer and Lymphedema Symptom Experience Index，BCLE-SEI）評估淋巴水腫相關(guān)癥狀。BCLE-SEI 分為癥狀發(fā)生狀況和癥狀困擾2 個部分，共56 個條目。其中，第1 部分（24 個條目）每個條目采用Likert 5 級評分法，以0～4 分代表“沒有癥狀”至“癥狀非常嚴(yán)重”；亦可按“有”或“無”評估癥狀是否出現(xiàn)，包括手臂腫脹、乳房腫脹及沉重感等。第2 部分（32 個條目）通過功能、社交、睡眠、性生活、情緒和歸屬感6 個維度評估癥狀的困擾情況。該量表漢化后總的Cronbach’sα系數(shù)為0.967[20]。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)、四分位距表示；兩組計(jì)量資料數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊時，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，當(dāng)不符合時則采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臂圍周徑測量差值及DASH 評分比較干預(yù)前，兩組患者患肢臂圍周徑測量差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組患者患肢臂圍周徑測量差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者在干預(yù)前DASH 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在干預(yù)后DASH 評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者患肢臂圍周徑測量差值及DASH評分比較

2.2 兩組患者乳腺癌淋巴水腫癥狀指數(shù)比較干預(yù)前，兩組患者BCLE-SEI 兩部分及其維度得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。干預(yù)后，兩組患者BCLE-SEI 在癥狀個數(shù)、癥狀嚴(yán)重程度、癥狀困擾方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其中，癥狀困擾的功能、社交、情緒及歸屬感維度得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而性生活、睡眠維度得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表3 干預(yù)前兩組患者BCLE-SEI評分比較［分，M（Q1，Q3）］

表4 干預(yù)后兩組患者BCLE-SEI評分比較［分，M（Q1，Q3）］

3 討論

3.1 中藥濕熱敷聯(lián)合穴位按摩能夠降低中重度BCRL 患者的患肢臂圍周徑、改善患肢功能中醫(yī)學(xué)認(rèn)為BCRL 發(fā)生的根本原因?yàn)殛枤馓澨?、陰寒凝結(jié)，同時又因乳腺癌手術(shù)耗傷人體氣血，傷及局部脈絡(luò)，氣血虧虛、運(yùn)行受阻繼而引發(fā)水腫[21-22]。已有臨床薈萃分析證實(shí)，傳統(tǒng)中醫(yī)療法（主要包含針刺、艾灸、手法按摩）用于治療BCRL 患者上肢腫脹安全有效[23]。但由于缺乏統(tǒng)一的評判標(biāo)準(zhǔn)，尚未建立最有效的灸穴處方，且因納入研究對象的差異，臨床療效指標(biāo)在各研究間存在一定的異質(zhì)性。表2 結(jié)果顯示，中藥濕熱敷聯(lián)合穴位按摩可以有效改善中重度BCRL 患者的手臂圍周徑及上肢功能活動度（P＜0.05）。一方面，本研究中按摩選穴主要包含肩髃、曲池及合谷穴，屬手陽明大腸經(jīng)，有行氣散滯、活血通絡(luò)之功效；內(nèi)關(guān)穴屬手厥陰心包經(jīng)，具有疏通經(jīng)脈之功效；豐隆穴屬足陽明胃經(jīng)，可達(dá)化濕通絡(luò)之功效。另一方面，與既往研究相比，本研究最大的不同在于穴位按摩的基礎(chǔ)上，輔之外治中藥濕熱敷。相對于中藥熏蒸，中藥濕熱敷操作便捷。李璇[24]通過使用中藥熱敷聯(lián)合循經(jīng)按摩對BCRL 患者干預(yù)10 周，對比空氣壓力治療法，能夠有效改善患肢的體積、臂圍、腫脹感和上肢功能。本研究中藥濕熱敷療法所使用的中藥協(xié)定方為上海市名老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)方，全方以理氣活血、祛濕通絡(luò)為主。其中，伸筋草、絡(luò)石藤、透骨草、蛇六谷主要有活血通絡(luò)、散瘀止痛、舒筋活絡(luò)的作用；王不留行、乳香、續(xù)斷主要有補(bǔ)肝腎、調(diào)血脈的作用。因此，中藥濕熱敷聯(lián)合穴位按摩療法，針對上肢疼痛、活動不利等癥狀選擇合適腧穴，刺激手陽明經(jīng)及手厥陰經(jīng)，幫助機(jī)體增強(qiáng)氣血流動，達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀的效果，緩解中重度BCRL 患者上肢水腫，促進(jìn)上肢功能恢復(fù)。

3.2 中藥濕熱敷聯(lián)合穴位按摩能夠減輕中重度BCRL患者的淋巴水腫癥狀研究表明，BCRL患者存在終生復(fù)發(fā)風(fēng)險，且風(fēng)險并不隨術(shù)后時間的延長而降低[25]。與此同時，BCRL 不僅影響上肢正常活動功能，還可引起疼痛不適，嚴(yán)重影響患者的生活、工作和心理健康。為此，有效的臨床干預(yù)方法不僅能減輕患者的水腫，還應(yīng)改善患者的癥狀體驗(yàn)。本研究采用BCLESEI 衡量干預(yù)方法對患者癥狀的改善效果。對比觀察組及對照組的癥狀評分結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者在乳腺癌淋巴水腫的癥狀個數(shù)、癥狀嚴(yán)重程度、癥狀困擾、功能、社交、情緒及歸屬感方面差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。BCRL 患者在功能、社交、情緒及歸屬感癥狀減輕后，其心理負(fù)擔(dān)減輕，情緒體驗(yàn)得到提升，自我效能感增強(qiáng)，可以促進(jìn)其回歸家庭及社會，形成良性循環(huán)[26-27]。另外，兩組中重度BCRL患者性生活維度得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能和本次研究對象多為中老年女性有關(guān)，也與中國傳統(tǒng)文化背景有關(guān)。研究對象可能對性方面訴求偏低，或出于難以表達(dá)等原因[28-29]，導(dǎo)致兩組患者在性生活方面的調(diào)查結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組中重度BCRL 患者睡眠維度得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與淋巴水腫患肢靜息疼痛感不強(qiáng)有關(guān)。在靜息狀態(tài)下，中重度BCRL 患者患肢疼痛不明顯，不足以影響患者睡眠狀態(tài)，導(dǎo)致兩組患者在睡眠方面評分沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。筆者建議在BCRL 臨床療效研究中，若研究者較為關(guān)注單一癥狀（如睡眠、疲乏、焦慮）等的改善情況，可在選用綜合癥狀評估量表的基礎(chǔ)上加用特異性的單一癥狀評定量表，能更全面地反映患者的癥狀體驗(yàn)。

4 小結(jié)

中藥濕熱敷聯(lián)合穴位按摩是一種操作便捷且實(shí)用的中醫(yī)適宜技術(shù)，具有活血通絡(luò)、消腫止痛等療效，能改善中重度BCRL 患者的患肢臂圍周徑、上肢功能活動度及淋巴水腫癥狀。該結(jié)果可為中醫(yī)傳統(tǒng)療法聯(lián)合應(yīng)用于BCRL 治療的有效性方面增添新的循證證據(jù)，也為臨床合理選擇BCRL 治療手段提供實(shí)證參考。但考慮目前樣本量及觀察期的限制，尚不能確定中藥濕熱敷聯(lián)合穴位按摩對輕度BCRL 的療效及其遠(yuǎn)期效果。期待后期進(jìn)行大樣本、多中心的臨床研究，深入探討中藥濕熱敷聯(lián)合穴位按摩在BCRL 中的作用機(jī)理，為臨床實(shí)踐提供更加完善的理論依據(jù)。