王 艷,宋 麗

(北京大學(xué)第三醫(yī)院秦皇島醫(yī)院,河北 秦皇島 066000)

非酒精性脂肪肝(NAFLD)是指除酒精和其他明確的損肝因素所致的肝細胞內(nèi)脂肪過度蓄積引起的代謝紊亂綜合征,肥胖人群患病率較高[1]。該病早期主要以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變性為特征,隨著脂質(zhì)過量沉積,可誘發(fā)肝細胞凋亡,出現(xiàn)脂質(zhì)過氧化,激活肝臟星形膠質(zhì)細胞,加速肝細胞纖維化和壞死,發(fā)展成肝纖維化,甚至肝癌[2]。該病的發(fā)病機制尚不明確,西醫(yī)治療主要是合理飲食、護肝、降脂等,有一定效果,但整體療效不理想。中醫(yī)學(xué)認為NAFLD屬于“積聚”“痰證”范疇,病機與血瘀、痰濕、肝郁、脾虛等有關(guān),治療原則多以活血化瘀、祛濕化痰、健脾疏肝為主[3-4]。茵陳蒿湯是治療NAFLD的常用方劑,李自輝等[5]聯(lián)合16S rRNA技術(shù)與肝臟代謝組學(xué)研究發(fā)現(xiàn),該湯劑可通過干預(yù)相關(guān)腸道菌群與肝臟組織的代謝物及通路對NAFLD起到治療作用。針刺療法是傳統(tǒng)中醫(yī)特色外治法,能夠調(diào)理脾胃,發(fā)揮化痰祛濕、疏肝理氣等作用[6]。目前關(guān)于茵陳蒿湯聯(lián)合針刺治療NAFLD的研究報道較少,基于此背景,本研究從腸道菌群、氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)等角度探討了聯(lián)合治療的價值,旨在為該病的治療提供可靠的方案。

1 資料和方法

1.1納入標(biāo)準 ①符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》[7]中關(guān)于NAFLD標(biāo)準。②中醫(yī)辨證參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準》[8]中肝郁脾虛證標(biāo)準,主癥:情志不暢,肝區(qū)隱痛,脅肋脹痛;次癥:便溏,食欲不振,乏力,噯氣,舌淡或舌下有瘀斑,脈沉細,苔薄白。③年齡≥20歲。④無酗酒史或每周飲酒量<100 g。⑤患者及家屬知情并同意本研究。

1.2排除標(biāo)準 ①合并其他影響糖脂代謝疾病者;②對研究藥物過敏者;③因全胃腸外營養(yǎng)、自身免疫性肝病、藥物性肝病、病毒性肝炎及酒精性脂肪肝等因素所致的肝病者;④近期接受降糖、降脂治療者;⑤合并惡性腫瘤、嚴重感染者;⑥合并嚴重重要臟器功能受損者。

1.3一般資料 選取2020年1月—2022年5月在北京大學(xué)第三醫(yī)院秦皇島醫(yī)院治療的NAFLD患者86例,采用隨機數(shù)字表法分為2組:觀察組男23例,女20例;年齡41～69(54.7±4.7)歲;病程2～6(4.56±1.13)年。對照組男25例,女18例;年齡41-69(54.5±4.6)歲;病程2～6(4.49±1.58)年。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(2020080102)。

1.4治療方法 2組均給予飲食、生活方式干預(yù),戒煙酒。對照組同時給予非諾貝特片(江蘇瑞年前進制藥有限公司, 國藥準字H32022267)口服,每次0.1 g,每日1次。觀察組給予加味茵陳蒿湯聯(lián)合針刺治療。加味茵陳蒿湯組方:茵陳60 g、板藍根30 g、生山楂20 g、雞內(nèi)金15 g、茯苓15 g、澤瀉15 g、龍膽草15 g、金銀花15 g、梔子15 g、黃芩10 g、連翹10 g、黃柏10 g、大黃10 g。1劑/d,水煎早晚分服。針刺方法:取2組穴位,一組為合谷、三陰交、足三里、復(fù)溜、中極、關(guān)元,另一組為內(nèi)關(guān)、太沖、太溪、腎俞、脾俞;使用1.5～2.0寸毫針快速進針,得氣后使用提插捻轉(zhuǎn)手法運針3 min,留針30 min,2組穴位交替使用,每周治療6次。2組均連續(xù)治療4周。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1腸道菌群 分別在治療前及治療4周后收集2組患者新鮮糞便,使用改良版TIANamp Stool DNA Kit方法檢測腸道菌群含量。

1.5.2血清指標(biāo) 抽取患者治療前及治療4周后肘靜脈血,免疫比色法檢測谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)水平,比色法檢測超氧化物歧化酶(SOD)水平,硫代巴比妥法檢測丙二醛(MDA)水平,ELISA法檢測轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-8(IL-8)水平。

1.5.3肝臟B超評分 分別在治療前及治療4周后進行肝臟B超檢查,對肝臟大小、肝臟血流、肝內(nèi)血管結(jié)構(gòu)、肝皮質(zhì)回聲情況進行評分,評分越高脂肪肝程度越重,統(tǒng)計0分(正常)、1～4分(輕度)、5～8分(中度)、9～12分(重度)患者占比。①肝臟大小:肝臟邊緣鈍、肥大為3分,肝臟輕度增大為2分,肝臟邊緣略飽滿為1分,正常為0分。②肝臟血流:Doppler顯像肝內(nèi)血流無法辨認,信號消失為3分;肝內(nèi)血流信號減弱,但可辨認為2分;肝內(nèi)血流信號有所減弱為1分;顯像正常為0分。③肝內(nèi)血管結(jié)構(gòu):無法辨認肝內(nèi)血管結(jié)構(gòu)為3分;可辨認,但不清楚為2分;稍濁為1分;清楚為0分。④肝皮質(zhì)回聲:肝皮質(zhì)遠場回聲減弱,近場回聲呈彌漫性增強為3分;近場局限性增強回聲為2分;近場回聲增多、增粗為1分;肝皮質(zhì)遠場、近場回聲無差別為0分。

1.5.4臨床療效 治療4周后評估2組治療效果,療效評定標(biāo)準參考文獻[9]制定。顯效:癥狀消失,肝臟B超顯示肝臟輪廓清晰,形態(tài)回聲正常,谷丙轉(zhuǎn)氨酶降低50%以上;有效:癥狀明顯減輕,脂肪肝分度由中重度轉(zhuǎn)變?yōu)檩p度;無效:未達到上述標(biāo)準。

1.5.5不良反應(yīng) 比較2組患者治療期間治療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后腸道菌群比較 治療4周后,2組埃希菌、腸球菌含量均明顯低于治療前(P均<0.05),且觀察組埃希菌、腸球菌含量均明顯低于對照組(P均<0.05);2組雙歧桿菌、乳桿菌含量均明顯高于治療前(P均<0.05),且觀察組雙歧桿菌、乳桿菌含量均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組非酒精性脂肪肝患者治療前后腸道菌群含量比較

2.22組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較 治療4周后,2組血清GSH-Px、SOD水平均明顯高于治療前(P均<0.05),且觀察組GSH-Px、SOD水平均明顯高于對照組(P均<0.05);2組血清MDA水平均明顯低于治療前(P均<0.05),且觀察組MDA水平明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組非酒精性脂肪肝患者治療前后血清氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較

2.32組治療前后細胞因子水平比較 治療4周后,2組血清TGF-β、TNF-α、IL-8水平均明顯低于治療前(P均<0.05),且觀察組血清TGF-β、TNF-α、IL-8水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組非酒精性脂肪肝患者治療前后血清細胞因子水平比較

2.42組治療前后肝臟B超評分比較 治療4周后,2組肝臟B超 0分率、1～4分率均明顯高于治療前(P均<0.05),且觀察組均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組非酒精性脂肪肝患者治療前后肝臟B超評分比較 例(%)

2.52組治療4周后臨床療效比較 觀察組治療4周后的總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組非酒精性脂肪肝患者治療4周后臨床療效比較 例(%)

2.62組不良反應(yīng)比較 觀察組治療期間出現(xiàn)頭痛1例,胃腸道反應(yīng)2例,嗜睡1例,總發(fā)生率為9.30%(4/43);對照組治療期間出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)1例,頭痛1例,總發(fā)生率為4.65%(2/43)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.397)。

3 討 論

近年NAFLD的患病率明顯升高,其發(fā)病可能與飲食成分、胰島素抵抗、腸道菌群紊亂等有關(guān)[1]。腸道菌群是人體最大的生態(tài)系統(tǒng),能夠促進脂肪酸合成和單糖吸收,導(dǎo)致脂肪細胞內(nèi)三酰甘油累積,同時還可影響膽汁酸代謝,誘發(fā)肝臟脂質(zhì)過氧化,導(dǎo)致NAFLD的發(fā)生發(fā)展[10]。NAFLD發(fā)生后,可因游離脂肪酸經(jīng)過肝細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng),產(chǎn)生大量活性氧,影響機體抗氧化系統(tǒng),降低抗氧化酶活性,最終破壞肝細胞生物膜,嚴重者會演變?yōu)楦斡不?與此同時,機體受到刺激后,不僅會發(fā)生氧化應(yīng)激損傷,還可產(chǎn)生大量炎性因子,加速肝細胞凋亡,影響肝功能[11-12]。GSH-Px是催化H2O2分解的重要酶,具有細胞膜保護作用;MDA是脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物,可反映機體細胞受自由基攻擊嚴重程度;SOD可清除機體自由基,是機體抗氧化損傷的關(guān)鍵酶,可確保組織器官不受自由基損傷[13-14]。TGF-β可調(diào)節(jié)細胞生長、分化,在肝纖維化形成中發(fā)揮重要作用,能夠?qū)⒊衫w維細胞、上皮間質(zhì)細胞轉(zhuǎn)化為脂肪細胞[15-16];IL-8、TNF-α是炎癥指標(biāo),二者水平變化與NAFLD嚴重程度相關(guān)[17-18]。

目前針對NAFLD臨床并沒有特效藥,很多中藥可能通過多靶點發(fā)揮治療作用[19]。中醫(yī)將NAFLD歸于“積聚”“肥氣”“痰濁”“肋痛”范疇。在《溫?zé)峤?jīng)緯》中提及“脾氣滯則少健運,過逸則脾滯,則飲停濕聚矣”?！峨y經(jīng)》中提及“肝積,曰肥氣”。古文獻和現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)融合,認為NAFLD發(fā)病多因貪逸少勞、情志失調(diào)、過食肥甘厚味引起肝失疏泄,脾失健運,導(dǎo)致痰濁內(nèi)藴和濕熱、氣滯血瘀,互搏痹阻于肝臟脈絡(luò),故治宜祛濕化濁、活血通絡(luò)、健脾疏肝為主[20-21]。臨床采用茵陳蒿湯和針灸治療的研究較多,如李自輝等[5]和王一晴等[22]血清代謝組學(xué)研究發(fā)現(xiàn),茵陳蒿湯可調(diào)節(jié)NAFLD大鼠血清代謝產(chǎn)物,影響廣泛的代謝通路可能是甘油磷脂代謝、亞油酸代謝、α-亞麻酸代謝等。王喜臣等[23]實驗研究發(fā)現(xiàn),“疏肝降脂”針法可改善NAFLD大鼠血脂水平,使脂質(zhì)代謝相關(guān)基因PPARα、PGC-1α、UCP2表達趨于正常。本課題組根據(jù)臨床經(jīng)驗,采用加味茵陳蒿湯和2組穴位針刺治療。加味茵陳蒿湯方中茯苓祛痰利濕;大黃、黃柏健脾醒脾,化濕降濁;連翹、板藍根化痰止咳,平降肝陽;梔子、金銀花護肝解郁,活血祛瘀;澤瀉利濕化濁;生山楂健胃消食;茵陳疏肝利膽,健脾益氣,疏經(jīng)通絡(luò);諸藥合用,可達到化痰降濁、清心安神、祛痰利濕、健脾益氣作用。針刺穴位均為治療脂肪肝常用穴位,三陰交屬于足太陰脾經(jīng)穴,具有化痰通絡(luò)、健脾補腎作用;太溪可補腎通經(jīng);脾俞功在健脾化濕;足三里健脾益氣;內(nèi)關(guān)疏通氣血;關(guān)元溫補下元;復(fù)溜穴利水固表、補腎益陰。

本研究結(jié)果顯示,觀察組腸道菌群及血清GSH-Px、MDA、SOD、TGF-β、IL-8、TNF-α水平和脂肪肝程度改善情況均明顯優(yōu)于對照組,治療總有效率高于對照組。說明加味茵陳蒿湯聯(lián)合針刺治療NAFLD可獲得更滿意療效,分析與聯(lián)合治療能夠有效調(diào)節(jié)腸道菌群水平,抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎性因子活性有關(guān)。從安全性角度分析,2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無差異,證實治療方案安全性較高。但由于本研究樣本量相對較小,觀察時間較短,結(jié)論難免存在偏倚,需進一步深入研究。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。