王翠平,梁 翼,余文景,沙 湖,程松苗

(四川省骨科醫(yī)院,四川 成都 610000)

膝骨關節(jié)炎(KOA)好發(fā)于中老年人,患者以膝關節(jié)腫脹、疼痛、活動受限為主要臨床表現(xiàn)。KOA的發(fā)病機制尚未完全明確,該病主要與膝關節(jié)力學結構的退變、軟骨病變及凋亡因子的刺激相關[1-2]。西醫(yī)藥物治療及手術治療雖效果良好,但不良反應明顯,且停藥后易復發(fā)[3]。中醫(yī)學認為KOA因風寒濕邪侵襲,導致氣血凝澀、閉塞不通,正如《素問》曰:“風寒溫三氣雜至,合而為痹也?！敝嗅t(yī)認為陽氣漸衰,正氣虧虛,筋骨不榮,血行不暢為KOA的主要病機,陽虛則衛(wèi)陽不固,風寒濕熱乘虛而入,則致骨關節(jié)經(jīng)絡瘀阻,日久成痹。故KOA是與正氣虧虛、外感時邪、氣血瘀滯相關的本虛標實之癥。中醫(yī)手法治療骨傷歷史悠久且療效顯著,該療法與現(xiàn)代醫(yī)學的肌筋膜“激痛點”理論不謀而合,可達行氣血、和陰陽、鎮(zhèn)痛解結的目的[4]。本研究觀察了四川省骨科醫(yī)院鄭氏骨科點穴揉筋推拿法對KOA伸直障礙患者患膝疼痛、功能障礙、X射線下生物力學指標等的影響,探討該法的治療價值,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①西醫(yī)診斷標準:經(jīng)臨床檢查確診,符合《骨關節(jié)炎診療指南(2018年版)》[5]中KOA診斷標準:膝關節(jié)有明確外傷史,1個月內(nèi)反復疼痛,X射線顯示關節(jié)間隙變窄、軟骨病變及關節(jié)緣骨贅形成,晨僵(≤30 min)或活動時伴骨摩擦音。②中醫(yī)證候診斷標準:符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]中“膝痹”的診斷標準,主癥:初起多見膝關節(jié)隱隱作痛,氣候變化加重,骨節(jié)肥大,屈伸不利,四肢畏寒,腫脹;次癥:關節(jié)酸軟,神疲倦怠,遇寒增痛。③年齡40～65歲,單側膝關節(jié)炎且伴有關節(jié)伸直障礙。④符合KOA放射學病情分級標準(Kellgren-Lawrence法,Ⅰ級為關節(jié)間隙疑似變窄,可能有骨贅;Ⅱ級為關節(jié)間隙疑似變窄,有明顯骨贅;Ⅲ級為關節(jié)間隙明顯變窄,中等量骨贅)[7]Ⅰ～Ⅲ級者。⑤臨床資料完整者。

1.2排除標準 ①合并傳染性皮膚病、皮膚潰瘍等中醫(yī)手法治療禁忌者;②哺乳及妊娠期婦女;③患有染色體疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病或心、肝、腎等嚴重器質性病變者;④合并類風濕關節(jié)炎、膝關節(jié)手術史、膝關節(jié)畸形及骨腫瘤者。

1.3一般資料 本研究符合赫爾辛基人體試驗準則,經(jīng)醫(yī)院倫理委員會研究批準(KY2021-020-01)?；仡櫺苑治?019年1月—2021年10月到四川省骨科醫(yī)院就診的140例KOA伴伸直障礙患者的臨床資料,根據(jù)治療方法不同分為對照組69例和觀察組71例,2組性別、年齡、病程、病情嚴重程度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組膝骨關節(jié)炎伸直障礙患者匹配前基線特征比較

1.4治療方法

1.4.1對照組 給予下肢皮牽引+中醫(yī)推拿治療:患者取仰臥位,根據(jù)患者體型選擇不同型號的下肢牽引套,牽引套長度以上端不超過髕骨下緣、下端不超過踝關節(jié)為宜;根據(jù)患者膝關節(jié)屈曲攣縮狀態(tài),選擇高度合適的軟枕,墊于腘窩下,以保持下肢縱軸與牽引力線在同一水平線上;根據(jù)患者耐受程度選擇牽引物重量(2～5 kg),每日牽引3次,每次40 min左右,連續(xù)治療6周。中醫(yī)彈撥推拿治療:選取內(nèi)外膝眼、血海、陰陵泉、陽陵泉、委中,以拇指為支點,其余四指輔助,以前臂帶動腕關節(jié)及拇指進行旋轉彈撥,每穴1～2 min,彈撥頻率120次/min,隔天治療1次,共治療6周。

1.4.2觀察組 給予下肢皮牽引(方法同對照組)+點穴揉筋推拿方法。點穴揉筋推拿方法:①點穴法。選取患側膝關節(jié)周圍的內(nèi)膝眼、外膝眼、鶴頂、陽交、陽陵泉、陰陵泉、血海、足三里穴位,采用點按及并指揉法,以患者感到局部酸脹為宜,每個穴位干預30 s。②揉筋法。于患膝膝眼處,以雙手拇指指尖著力,呈螺旋形揉動,沿脛骨邊緣向兩側分筋,持續(xù)分筋2 min;以雙手中指分別于患膝脛、腓側副韌帶處,以指腹著力,撥動分筋2 min;以雙手拇指于患側腓腸肌內(nèi)側及外側頭處,做圓形揉動2 min,以松解患肢四周內(nèi)筋結點粘連。③筋骨推拿?；颊呷「┡P位,雙腿自然放松,腳內(nèi)扣,醫(yī)護人員雙手推壓患肢股后肌群及腳踝部,以患者耐受度為宜,按壓時間30 s,而后手扶患側腳跟,另一只手采用掌跟沖擊法沖擊脛骨外側及股骨內(nèi)側,每側沖擊3下后對腘窩股后肌群推壓30 s,而后對患側小腿行牽拉治療,一手固定患側腳跟向下推拉,一手卡住脛骨兩側,牽拉10 s,扶踝手被動屈曲膝關節(jié),另一只手沿矢狀位下推脛骨以牽拉膝關節(jié),保持5 s,而后扶踝手順勢下壓,膝關節(jié)發(fā)出彈響聲,搖動小腿松利關節(jié);患者取仰臥位,屈膝90°,醫(yī)護人員雙手扶于小腿近腘窩,牽拉膝關節(jié)30 s,而后突然發(fā)力,使膝關節(jié)發(fā)出彈響,搖動小腿松利關節(jié)后采用掌推法沿大腿外側向盆骨移動,激活肌群,推壓過程中可對痛點加力按壓;以上治療隔天1次,30～40 min/次,注意避開下肢皮牽引治療時間,連續(xù)治療6周。

1.5觀察指標

1.5.1臨床療效 治療6周后,參照《骨關節(jié)炎診療指南(2018年版)》[5]制定療效判定標準評估2組療效。治愈:治療后膝關節(jié)腫脹、疼痛消失,膝關節(jié)恢復正常屈伸功能,癥狀緩解90%以上;顯效:治療后關節(jié)屈伸無明顯障礙,關節(jié)腫脹消失,癥狀緩解70%～90%;有效:治療后膝關節(jié)屈伸功能得到改善,腫脹消失,疼痛緩解,癥狀緩解30%～70%;無效:治療后膝關節(jié)疼痛、腫脹等癥狀未得到改善,甚至加重,癥狀緩解程度<30%;治療有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5.2疼痛程度及膝關節(jié)活動度 治療前及治療6周后采用視覺模擬評分(VAS)評價疼痛程度,總分0～10分,分值越高表示疼痛程度越嚴重;采用量角器測量患者側膝關節(jié)主動屈伸活動范圍以評估膝關節(jié)活動度。

1.5.3膝關節(jié)功能 治療前及治療6周后采用西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)[8]評價患者膝關節(jié)功能,該量表包括疼痛(5項)、僵硬(2項)、關節(jié)功能(17項)3個維度共24個項目,每項采用5格評分法,根據(jù)患者癥狀分為無(0分)、輕微(1分)、中等(2分)、嚴重(3分)、非常嚴重(4分),WOMAC量表總分96分,分值越高表示患者的膝關節(jié)功能越差。

1.5.4關節(jié)液中炎癥因子水平 于治療前及治療6周后,抽取2組患者膝關節(jié)液,采用Varioskan LUX多功能酶標儀及相關試劑盒(購自賽默飛世爾科技有限公司),以酶聯(lián)免疫吸附法檢測關節(jié)液中腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素-17(IL-17)、白細胞介素-1(IL-1)水平。

1.5.5X射線下生物力學指標 于治療前及治療6周后采用X射線儀(美國GE)對2組患者患肢進行攝片,測量股骨脛角、膝關節(jié)內(nèi)側間隙及外側間隙。

2 結 果

2.1傾向評分匹配后2組基線特征比較 140例患者中最終92例匹配成功,觀察組及對照組各46例。傾向性評分匹配后2組性別、年齡、病程及疾病嚴重程度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 2組膝骨關節(jié)炎伸直障礙患者匹配后基線特征比較

2.2傾向評分匹配后2組臨床療效比較 治療6周后,觀察組總有效率為89.13%,對照組總有效率為71.74%,組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 傾向評分匹配后2組膝骨關節(jié)炎伸直障礙患者治療6周后臨床療效比較 例(%)

2.3傾向評分匹配后2組治療前后疼痛程度及膝關節(jié)活動度比較 2組患者治療前的VAS評分和膝關節(jié)活動度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05);治療6周后,2組VAS評分均較治療前顯著降低,膝關節(jié)活動度均較治療前顯著提高,且觀察組VAS評分顯著低于對照組,膝關節(jié)活動度顯著高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表4。

表4 傾向評分匹配后2組膝骨關節(jié)炎伸直障礙患者治療前后疼痛程度及膝關節(jié)活動度比較

2.4傾向評分匹配后2組治療前后膝關節(jié)功能比較 2組治療前膝關節(jié)功能WOMAC量表中疼痛、僵硬、關節(jié)功能評分及總分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05);治療6周后,2組WOMAC量表中疼痛、僵硬、關節(jié)功能評分及總分均較治療前顯著降低(P均<0.05),且觀察組均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表5。

表5 傾向評分匹配后2組膝骨關節(jié)炎伸直障礙患者治療前后膝關節(jié)功能WOMAC評分比較分)

2.5傾向評分匹配后2組治療前后膝關節(jié)液中炎性因子水平比較 2組治療前膝關節(jié)液中TNF-α、IL-17、IL-1水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05);治療6周后2組上述指標均較治療前顯著降低(P均<0.05),且觀察組均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表6。

表6 傾向評分匹配后2組膝骨關節(jié)炎伸直障礙患者治療前后膝關節(jié)液中炎性因子水平比較

2.6傾向評分匹配后2組治療前后X射線股骨脛角及膝關節(jié)間隙比較 2組治療前的X射線股骨脛角、膝關節(jié)內(nèi)側及外側間隙比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05);治療6周后,2組股骨脛角較治療前顯著減小,膝關節(jié)內(nèi)側及外側間隙較治療前顯著增大,且觀察組股骨脛角顯著小于對照組,膝關節(jié)內(nèi)側及外側間隙顯著大于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表7。

表7 傾向評分匹配后2組膝骨關節(jié)炎伸直障礙患者治療前后X射線股骨脛角及膝關節(jié)間隙比較

3 討 論

KOA是老年人常見的慢性、進行性關節(jié)疾病,患者主要表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、僵硬、腫脹、關節(jié)活動受限、肌肉萎縮等。現(xiàn)代西醫(yī)治療KOA的方法包括藥物治療、手術治療等,但由于患者年齡較大,常合并多種疾病,對藥物及手術治療的耐受性不高。因此,臨床多使用物理療法。下肢皮牽引是骨科常用的物理療法,可利用力學中作用力與反作用力原理調(diào)節(jié)膝關節(jié)周圍軟組織張力,改變局部應力分布,從而緩解肌肉痙攣,改善下肢運動能力[9]。為提高患者臨床獲益,本研究探究了點穴揉筋推拿法聯(lián)合下肢皮牽引治療KOA伸直障礙的價值。

KOA屬于中醫(yī)“痹證”“骨痹”等范疇,“痹”者,為“閉”,乃經(jīng)脈阻塞不通?！额愖C治裁》記載:“諸痹……氣血凝澀,久而成痹?！弊鎳t(yī)學認為素體陽虛,體內(nèi)濕勝,腠理空虛而筋骨失養(yǎng),營衛(wèi)不足,外邪入侵與營衛(wèi)相搏而流竄關節(jié),久之,凝于脈則窒澀而驟痛,舍于骨則體重而不舉,并于筋則屈伸而不利。現(xiàn)代學者認為,“虛”和“瘀”為KOA的重要病機,“瘀”可使機體新陳代謝及內(nèi)循環(huán)紊亂,“虛”可降低免疫系統(tǒng)功能,破壞膝關節(jié)軟組織內(nèi)環(huán)境平衡[10-11]。故痹證者治療需以活血化瘀、通利關節(jié)、強筋骨為主。點穴揉筋序貫推拿治療可對整個下肢進行牽拉,以掌推、掌擊、點壓等手法糾正關節(jié)扭錯,激活神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)通道,同時配合下肢皮牽引治療,有效預防關節(jié)周圍軟組織再次粘連[12]。Millward-Sadler等[13]研究顯示,成人軟骨細胞受到機械力刺激后,可通過α5β1整合素完成細胞去極化反應,從而改變軟骨細胞蛋白聚糖mRNA水平。朱鴻飛等[14]通過動物實驗研究證明,按壓手法可改變關節(jié)內(nèi)應力環(huán)境,激活細胞外基質-整合素-細胞骨架信號傳導通路,降低炎癥因子水平,改善軟骨功能。韋英成等[15]研究證實,中醫(yī)點穴揉筋推拿法可改善患膝周圍血液及淋巴循環(huán),降低神經(jīng)末梢興奮,促進炎癥吸收及軟骨再生,具有良好的鎮(zhèn)痛消腫作用。本研究選取患膝周圍的內(nèi)外側膝眼、鶴頂?shù)妊ㄎ贿M行點穴法干預。其中膝眼、鶴頂可祛風散寒、舒筋利節(jié)、通絡止痛;陽交、陽陵泉、陰陵泉可利水排濕、疏肝理氣、舒筋活絡;血海、足三里可扶正益氣、活血化瘀;諸穴并用可達溫陽通絡、行氣活血、通痹止痛之效。另外,筋骨推拿是緩解關節(jié)壓力的有效手段,點穴揉筋推拿法可通過點按穴位,揉動分筋,活動關節(jié)手法給予患膝機械力刺激,促進軟骨細胞表面整合素受體進行應力反應,實現(xiàn)正常軟骨細胞的物理和化學改變。本研究結果顯示,觀察組患者治療6周后的治療總有效率、膝關節(jié)活動度明顯高于對照組,VAS評分及WOMAC評分明顯低于對照組,說明聯(lián)合治療在改善患膝疼痛、關節(jié)功能方面效果更佳。

目前研究發(fā)現(xiàn),炎性因子如TNF-α、IL-17、IL-1等可通過調(diào)節(jié)軟骨細胞固有的分解代謝反應促進滑膜病變,引發(fā)關節(jié)疼痛[16]。另外KOA是由軟骨退變引發(fā)的筋骨力學失橫,可造成下肢力線改變,關節(jié)平衡被打破,在患者發(fā)病早中期給予適當?shù)牧W刺激,有利于軟骨功能的恢復[17-19]。本研究結果顯示,觀察組治療6周后膝關節(jié)液中TNF-α、IL-17、IL-1水平顯著低于對照組,股骨脛角顯著小于對照組,膝關節(jié)內(nèi)側及外側間隙顯著大于對照組。提示下肢皮牽引與中醫(yī)點穴揉筋推拿法可相互協(xié)同,減輕炎癥反應,改善股骨脛角及膝關節(jié)間隙。

綜上所述,點穴揉筋推拿法聯(lián)合下肢皮牽引治療KOA伸直障礙,可有效緩解患膝疼痛及炎癥反應,改善膝關節(jié)活動度和生物力學,療效確切。但本研究納入樣本量少,為單中心臨床設計,部分結論存在偏倚,期待后續(xù)進一步完善。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。