林 靜，李啟欣，李煒煊

（佛山市第一人民醫(yī)院檢驗科，廣東 佛山 528000）

原發(fā)性肝癌（簡稱“肝癌”）是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率和致死率。近年來隨著我國居民飲食結構、生活習慣的改變，肝癌等消化系統(tǒng)惡性腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。早期診斷和治療是提高肝癌患者治療效果、延長生存期、提升生存質量的關鍵[1-2]。目前，臨床診斷肝癌的“金標準”是病理學檢查，但該方法的不足之處在于會對機體造成損傷，患者不易接受。影像學檢查的優(yōu)勢在于無創(chuàng)性，近幾年該方法在肝癌的診斷中受到了普遍關注，但其對早期肝癌的診斷率偏低，且同樣存在一些禁忌證[3-4]。近年來，隨著醫(yī)療技術的進步和相關腫瘤標志物的出現(xiàn)，使得血清腫瘤標志物在癌癥診斷、治療及預后評估中發(fā)揮了重要作用，且血清學檢查操作簡便、耗時短，因此獲得了臨床醫(yī)生及患者的青睞[5]。甲胎蛋白（AFP）、甲胎蛋白異質體（AFP-L3）和異常凝血酶原（PIVKA- Ⅱ）是近年來廣受關注的腫瘤標志物，在惡性腫瘤的診斷中具有高敏感性及高特異性的優(yōu)點，特別是上述指標的濃度與肝癌的組織分化程度、病灶大小、門靜脈浸潤程度及臨床分期等均具有密切的相關性，因此可用于肝癌的早期診斷中[6-7]。本研究將探討中性粒細胞/ 淋巴細胞比值（NLR）、血小板/ 淋巴細胞比值（PLR）、衍生的中性粒細胞/ 淋巴細胞比值（dNLR）、系統(tǒng)性免疫性炎癥指數(shù)（SII）、單核細胞/ 淋巴細胞比值（MLR）五種外周血炎癥指標單獨及聯(lián)合AFP、AFP-L3、PIVKA- Ⅱ檢測在肝癌診斷中的應用價值，嘗試通過更經(jīng)濟實惠的實驗室檢測，獲得更好的診斷效果，現(xiàn)將研究方法及結果總結、整理并報告如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料

收集我院普外科收治的200 例經(jīng)臨床診斷確診為肝癌患者的臨床資料，將其作為肝癌組，另收集同期200 例肝臟良性病變患者的臨床資料，將其作為對照組。病例納入標準：（1）臨床資料完整；（2）病情經(jīng)病理學檢查得到確診。排除標準：（1）患有嚴重的慢性病，如心腦血管疾病、腎臟疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、內分泌系統(tǒng)疾病等；（2）合并精神疾??；（3）腫瘤病灶超過3 個；（4）腫瘤出現(xiàn)肝外廣泛性轉移。對照組中，男性157 例，女性43 例，年齡分布區(qū)間45 ～82 歲，平均（62.44±16.13）歲。觀察組中，男性149 例，女性51 例，年齡分布區(qū)間44 ～81 歲，平均（61.78±15.89）歲。兩組患者在性別、年齡等一般資料方面相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

用乙二胺四乙酸（EDTA）紫色抗凝管抽取兩組患者的清晨空腹外周靜脈血2 mL，由專業(yè)技術人員采用mindray BC-6800 PLUS 全自動血液細胞分析儀進行血常規(guī)檢查，所有檢查均嚴格按照設備儀器以及試劑盒的使用說明書進行操作，同時需要嚴格遵守相關操作規(guī)程及注意事項。本研究的主要檢查項目包括：中性粒細胞、單核細胞、淋巴細胞、血小板等。具體計算方法如下：NLR= 中性粒細胞/ 淋巴細胞；dNLR=中性粒細胞/（白細胞-中性粒細胞）；PLR=血小板/ 淋巴細胞；MLR= 單核細胞/ 淋巴細胞；SII=（血小板- 中性粒細胞）/ 淋巴細胞。AFP、AFP-L3、PIVKA- Ⅱ的檢測方法：用黃色凝膠促凝管采集兩組患者的清晨空腹靜脈血4 mL，將血液標本在常溫條件下靜置15 ～30 min，然后置于離心機中進行離心處理（轉速為3000 r/min，離心時間為15 min），分離出血清，并保存待檢。由專業(yè)技術人員采用全自動化學發(fā)光免疫分析儀（生產(chǎn)廠家：北京熱景生物技術有限公司；規(guī)格型號：MQ60PLUS）對上述指標進行檢測。采用配套的異常凝血酶原、甲胎蛋白異質體比率測定試劑盒以及標準品和質控品在4 h 內完成血清AFP、AFP-L3、國際標準化比值（INR）和PIVKA- Ⅱ濃度的檢測，所有檢測均嚴格按照儀器和試劑的說明書進行。參照我國《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017 年版）》建議，當血清AFP 值≥400 μg 時即可判斷為陽性；參照FDA2005 年建議，AFP-L3 診斷肝癌的陽性界值定為10%。

1.3 觀察指標

比較兩組患者外周血炎癥指標NLR、PLR、dNLR、SII、MLR 的 差 異。比 較 兩 組 患 者AFP、AFP-L3、PIVKA- Ⅱ水 平 的 差 異。統(tǒng) 計AFP、AFP-L3、PIVKA- Ⅱ單獨及聯(lián)合（包括串聯(lián)和并聯(lián)）檢測診斷肝癌的特異度及靈敏度，其中串聯(lián)是指所有檢測指標結果均為陽性，并聯(lián)是指所有檢測指標中有一項或一項以上指標檢測結果為陽性。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料根據(jù)數(shù)值資料的分布情況，符合正態(tài)分布的資料行兩獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的資料行非參數(shù)檢驗（Mann-Whitney U 檢驗），P＜0.05 定義為存在統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 比較兩組患者外周血炎癥指標NLR、PLR、dNLR、SII、MLR 的差異

與對照組患者相比，肝癌組患者的NLR、PLR、dNLR、SII、MLR 均更高，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。詳見表1。

表1 比較兩組患者外周血炎癥指標NLR、PLR、dNLR、SII、MLR 的差異（± s）

表1 比較兩組患者外周血炎癥指標NLR、PLR、dNLR、SII、MLR 的差異（± s）

組別 NLR PLR dNLR SII MLR對照組（n=200）1.40±0.32 101.56±30.38 1.23±0.68 284.47±101.76 0.17±0.02肝癌組（n=200）2.05±1.01 123.02±60.73 1.33±0.15 421.86±254.29 0.26±0.01 t 值 8.676 4.469 2.031 7.094 56.920 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.043 ＜0.001 ＜0.001

2.2 比較兩組患者AFP、AFP-L3 及PIVKA-Ⅱ水平的差異

與對照組患者相比，肝癌組患者的AFP、AFP-L3 及PIVKA- Ⅱ水平均更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 比較兩組患者AFP、AFP-L3 及PIVKA- Ⅱ水平的差異（± s）

表2 比較兩組患者AFP、AFP-L3 及PIVKA- Ⅱ水平的差異（± s）

組別 AFP（ng/mL）AFP-L3（ng/mL）PIVKA-Ⅱ （mAU/mL）對照組（n=200）4.21±2.03 0.63±0.38 21.76±5.82肝癌組（n=200）345.58±605.21 502.14±544.36 3524.26±3411.71 t 值 7.977 13.029 14.518 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ單獨及聯(lián)合檢測診斷肝癌的價值

AFP、AFP-L3 及PIVKA- Ⅱ單獨檢測診斷肝癌的靈敏度分別為68.50%、65.50%、87.50%，特異度分別為84.50%、91.50%、74.00%，其中串聯(lián)聯(lián)合檢測中特異度最高，達到96.50%，而并聯(lián)聯(lián)合檢測中靈敏度最高，達到91.00%。詳見表3。

表3 AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ單獨及聯(lián)合檢測診斷肝癌的價值[%（例/例）]

3 討論

肝癌是一種致死率極高的惡性腫瘤，此病早期并無典型癥狀，多數(shù)患者因此錯過了最佳的治療時機。近年來隨著臨床血清學診斷技術的應用，使得肝癌早期診斷的效能得到了進一步的提高[8]。本研究結果顯示，與對照組患者相比，肝癌組患者的NLR、PLR、dNLR、SII、MLR 均更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這與國內外相關文獻的研究結果基本一致。一方面肯定了肝癌患者血清學指標存在異常的客觀事實，另一方面也肯定了本研究的開展符合臨床實際，具有可操作性。中性粒細胞絕對值/ 淋巴細胞絕對值的比值即NLR，該指標的升高提示機體的炎癥反應較強，且多種腫瘤的惡性生物學行為均與該指標密切相關。此外，該指標的升高還能提示肝癌患者的總體預后不良。NLR 的特點之一即在于它的高特異性，在肝癌的浸潤以及黏附過程中均起到了一定作用[9]。PLR 也是反映炎癥程度、疾病活動性的重要指標之一，參與多種惡性腫瘤（如結直腸癌、肝癌、膀胱癌、肺癌、食管癌等）的進展，因此可將該指標用于惡性腫瘤的診斷及患者的預后評估中[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)PLR 較高的肝癌患者其淋巴細胞水平均較低。淋巴細胞是人體的免疫細胞，對腫瘤具有一定的殺傷作用，而淋巴細胞數(shù)量減少則提示機體的抗腫瘤免疫反應能力下降，免疫系統(tǒng)對腫瘤抗原的突變無法有效識別或應答，導致腫瘤抗原誘導免疫耐受、腫瘤細胞逃逸，進而為腫瘤細胞的增殖和轉移創(chuàng)造了有利條件，使得腫瘤持續(xù)進展。dNLR 和SII 均是反映炎癥反應的重要因子，近幾年這兩項指標對腫瘤生長的促進作用受到了諸多學者的關注。本研究結果顯示，肝癌組患者的dNLR、SII 均高于對照組。由此可以推測，作為分子標志物，dNLR 和SII 參與了腫瘤的進展，其中已知中性粒細胞可使腫瘤細胞的侵襲、增殖以及轉移能力提升，同時中性粒細胞還可以幫助腫瘤細胞逃避免疫監(jiān)視[11]。人體血液循環(huán)中炎性細胞水平的高低可反映機體的炎癥狀況，而MLR 的相關研究主要聚焦在慢性炎癥與腫瘤之間的關聯(lián)方面。本研究對肝癌患者與肝臟良性病變患者進行對比，發(fā)現(xiàn)肝癌患者的MLR 為（0.26±0.01），肝臟良性病變患者的MLR 為（0.17±0.02），這符合肝癌患者容易出現(xiàn)淋巴轉移的客觀事實[12]。

本研究結果顯示，AFP、AFP-L3 及PIVKA- Ⅱ單獨檢測診斷肝癌的靈敏度分別為68.50%、65.50%、87.50%，特異度分別為84.50%、91.50%、74.00%，其中串聯(lián)聯(lián)合檢測中特異度最高，達到96.50%，而并聯(lián)聯(lián)合檢測中靈敏度最高，達到91.00%。這說明，AFP、AFP-L3、PIVKA- Ⅱ檢測對肝癌具有較高的診斷價值，且通過聯(lián)合檢測還能進一步提高診斷效能。其中PIVKA- Ⅱ在肝癌患者中陽性率高，能較好地反映腫瘤的生長情況，被認為是一種有著較高診斷效能的肝癌血清學標志物[13]。多數(shù)肝癌患者的血清AFP水平均會呈現(xiàn)高表達的狀態(tài)，但部分肝炎和肝硬化患者該指標也會呈現(xiàn)上升態(tài)勢，因此該指標用于診斷肝癌的靈敏度和特異度均不夠理想，尤其是當AFP 上升幅度低于20 ng/mL 時，單憑該指標來判斷肝臟腫瘤的良惡性質具有一定的難度[14]。肝癌患者的AFP-L3呈陽性時，意味著腫瘤細胞具有快速增殖及早期轉移的風險。因此，當患者的AFP 濃度較低時，通過對AFP-L3 進行檢測則具有十分重要的指導意義，尤其用于小肝癌的早期診斷時意義重大[15]。本研究也存在一定的局限性，如觀察對象較少，缺乏大樣本數(shù)據(jù)的分析等，但根據(jù)結果可以推測利用外周血炎癥指標聯(lián)合AFP、AFP-L3、PIVKA- Ⅱ檢測在肝癌的診斷與篩查中，能提升早期檢出率，幫助臨床醫(yī)生更早、更簡單地診斷肝癌，具有一定的經(jīng)濟學效益。

綜上所述，外周血炎癥指標聯(lián)合AFP、AFP-L3、PIVKA- Ⅱ檢測在肝癌診斷中的應用價值較高，值得臨床上廣泛應用和推廣。