黃天寶，陳文桐，羅 求，楊志燕

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院急救中心，福建 泉州 362000）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦且环N極為常見且嚴(yán)重危害人類健康的慢性心血管疾病，是導(dǎo)致人們死亡的主要因素之一[1]。近年來，冠心病患者出現(xiàn)低齡化趨勢(shì)。目前已發(fā)現(xiàn)200 多種冠心病相關(guān)的危險(xiǎn)因素[2]，其中年齡、男性、吸煙、高血壓、糖尿病等是公認(rèn)的冠心病危險(xiǎn)因素，但僅約90%的冠心病可以用這些因素來解釋，近10%的人群在控制上述公認(rèn)的危險(xiǎn)因素后，仍有較高的冠心病發(fā)病率和病死率[3]。目前缺乏能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)急性心血管事件嚴(yán)重程度的生物標(biāo)志物。近年來，關(guān)于血尿酸水平與急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）相關(guān)性的研究愈來愈成為一個(gè)熱點(diǎn)，但針對(duì)青年ACS 的研究極少，血尿酸對(duì)青年ACS 的臨床意義尚不清楚。本研究探討了血尿酸對(duì)45 歲以下ACS 患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，旨在為今后的臨床診療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 月至2022 年1 月因“胸悶、胸痛”入住福建省泉州市第一醫(yī)院急救中心、心血管內(nèi)科的可疑ACS 患者（年齡20 ～45 歲）224 例為研究對(duì)象。其中男性161 例，女性63 例。根據(jù)臨床表現(xiàn)、心肌酶學(xué)、心電圖及冠狀動(dòng)脈造影（CAG）檢查結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)診斷，分為ACS 組與非ACS 組。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求，通過本院倫理委員會(huì)審批（泉一倫[2019]182）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

ACS 的診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)發(fā)布的ACS 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并心臟瓣膜病、中重度心功能不全、嚴(yán)重心律失常等疾??；（2）伴有嚴(yán)重肝腎損害、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重貧血或其他重大疾??；（3）近期進(jìn)食海產(chǎn)品、豆制品、大量飲酒等，或服用可影響尿酸排泄的藥物，如雙氫克尿噻、吡嗪酞胺類藥物、噻嗪類藥物等；（4）患有可引起血尿酸繼發(fā)性升高的疾病，如核酸代謝亢進(jìn)的血液疾病、甲狀腺疾病、尿崩癥及各種惡性腫瘤放療和化療后；（5）中途退出本研究、病歷資料不全或有心理精神疾病。

1.4 方法

1.4.1 患者一般情況的收集 編制調(diào)查問卷，記錄患者的一般情況，包括姓名、性別、年齡、身高、體重、血壓、飲食習(xí)慣、吸煙史、飲酒史及高脂血癥、糖尿病、高血壓等既往史，以及有無遺傳性疾病家族史。高血壓、糖尿病、高脂血癥的診斷遵循相關(guān)指南[6-8]。

1.4.2 標(biāo)本的采集與檢測(cè) 入組患者入院后立即用EDTA 抗凝管留取靜脈血5 mL，將標(biāo)本于3000 rpm下離心10 min 分離血漿，取上層清液，凍存入-80 ℃冰箱中待檢。利用Olmypus AU-2700 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血尿酸及其他生化指標(biāo)。

1.4.3 CAG 所有患者均行CAG，采用Seldinger 法穿刺，以多體位（如頭位、左前斜位、足位、蜘蛛位等）觀察血管。由2 名以上經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資心內(nèi)科醫(yī)生用目測(cè)法觀測(cè)并判斷冠狀動(dòng)脈的狹窄程度，當(dāng)結(jié)論不一致時(shí)通過人工測(cè)量進(jìn)行統(tǒng)一判斷。

1.4.4 Gensini 積分 根據(jù)CAG 結(jié)果，對(duì)每支冠狀動(dòng)脈的狹窄程度進(jìn)行定量評(píng)定，狹窄程度以最嚴(yán)重處為標(biāo)準(zhǔn)，狹窄直徑＜25%計(jì)1 分，25% ≤狹窄直徑＜50%計(jì)2 分，50% ≤狹窄直徑＜75% 計(jì)4 分，75% ≤狹窄直徑＜90% 計(jì)8 分，90% ≤狹窄直徑＜99% 計(jì)16分，狹窄直徑≥99% 計(jì)32 分。根據(jù)不同冠狀動(dòng)脈分支將以上得分乘以相應(yīng)系數(shù)：左主干病變×5 ；左前降支近段×2.5，中段得分×1.5，遠(yuǎn)段得分×1 ；第一對(duì)角支×1，第二對(duì)角支×0.5；左回旋支近段×2.5，遠(yuǎn)段和后降支均×1，后側(cè)支×0.5；右冠狀動(dòng)脈近、中、遠(yuǎn)段和后降支均×1，各病變支得分總和即為冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度的總積分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）[M（Q25,Q75）] 表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用% 表示，組間比較采用χ2 檢驗(yàn)。主要不良心血管事件（Major Adverse Cardiovascular Events，MACE）的預(yù)測(cè)采用ROC 曲線分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的比較

兩組患者中均男性占比較高，尤其是ACS 組。ACS 組的血尿酸、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（L-DLC）、Gensini 積分均明顯高于非ACS 組（P＜0.05），其中吸煙、飲酒、高血壓、高脂血癥患者的占比也明顯高于非ACS 組（P＜0.05）。兩組的血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血小板分布寬度（PDW）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（H-DLC）、血尿素氮（BUN）及血肌酐（Cr）比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料的比較

2.2 血尿酸在不同Gensini 積分等級(jí)患者中的分布

將患者按Gensini 積分＜20 分、20 分≤Gensini積分＜60 分、Gensini 積分≥60 分為三個(gè)等級(jí)，采用Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)不同Gensini積分等級(jí)患者血尿酸的分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=12.630，P＜0.001）。見圖1。

圖1 血尿酸在不同Gensini 積分等級(jí)患者中的分布

2.3 血尿酸、Gensini 積分對(duì)MACE 的預(yù)測(cè)價(jià)值

當(dāng)以血尿酸391.5 μmol/L 來預(yù)測(cè)MACE 時(shí)，靈敏度為85%，特異度為67.4%。見圖2。以MACE發(fā)生與否為因變量，以Gensini 積分分組為自變量，進(jìn)行單因素logistics 回歸分析，結(jié)果顯示，20分≤Gensini 積分＜60 分時(shí)發(fā)生MACE 的風(fēng)險(xiǎn)是Gensini 積 分＜20 分 時(shí) 的7.598 倍（95%CI ：2.736 ～21.102），Gensini 積分≥60 分時(shí)發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)是Gensini 積分＜20 分時(shí)的23.519 倍（95%CI：8.335 ～66.359）。見表2。當(dāng)以Gensini 積分為37.5分來預(yù)測(cè)MACE 時(shí)，曲線下面積最大，靈敏度為85%，特異度為78.8%。見圖2。Gensini 積分中風(fēng)險(xiǎn)且無高尿酸組發(fā)生MACE 的風(fēng)險(xiǎn)是Gensini 積分低風(fēng)險(xiǎn)且無高尿酸組的7.578 倍（95%CI：2.595 ～22.129）；Gensini積分低或中風(fēng)險(xiǎn)且有高尿酸組發(fā)生MACE 的風(fēng)險(xiǎn)是Gensini 積分低風(fēng)險(xiǎn)且無高尿酸組的5.167 倍（95%CI：1.145 ～23.324）；Gensini 積分高風(fēng)險(xiǎn)且高尿酸組發(fā)生MACE 的風(fēng)險(xiǎn)是Gensini 積分低風(fēng)險(xiǎn)且無高尿酸組的26.178 倍（95%CI：9.044 ～75.769）。見表3。

圖2 血尿酸、Gensini 積分預(yù)測(cè)MACE 的ROC 曲線

表2 Gensini 積分影響MACE 的單因素logistics 回歸分析

表3 不同Gensini 積分及血尿酸影響MACE 的回歸分析

3 討論

ACS 在我國(guó)的發(fā)病率呈現(xiàn)日趨增長(zhǎng)之勢(shì)，且患者的發(fā)病年齡亦出現(xiàn)了年輕化趨勢(shì)，但多數(shù)年輕患者發(fā)病時(shí)的年齡易被忽視[9-11]。世界衛(wèi)生組織將44 歲以下人群劃分為青年人。目前，關(guān)于青年ACS 臨床和預(yù)后的研究報(bào)道較少。尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，血尿酸與冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）的嚴(yán)重程度和復(fù)雜性呈正相關(guān)。血尿酸可干擾一氧化氮的合成，抑制一氧化氮的生物利用度，激活腎素- 血管緊張素系統(tǒng)，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖和血小板聚集，最終引起內(nèi)皮功能障礙[12]。降低血尿酸水平是否對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊具有穩(wěn)定作用目前尚不清楚。然而，升高的血尿酸水平與更高的斑塊不穩(wěn)定性相關(guān)。因此，降低血尿酸可能有利于ACS 患者的二級(jí)預(yù)防。有研究表明，血尿酸作為嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，是一個(gè)獨(dú)立的生物標(biāo)志物，能夠預(yù)測(cè)各種CVD 患者的發(fā)病率和死亡率[13]。這些研究結(jié)果都明確表明血尿酸水平與冠狀動(dòng)脈狹窄的程度呈明顯正相關(guān)。這與本研究結(jié)果相符。Sai等[14]發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥是18 ～35 歲青年ACS 患者CAD 嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Mustafa 等[15]研究認(rèn)為，高尿酸血癥患者的Gensini 積分較高，病變血管數(shù)量多，危重病變和完全閉塞的血管數(shù)增加，血尿酸水平與病變血管數(shù)量顯著相關(guān)，單因素分析顯示，血清尿酸是多血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，ACS組中中分組、低分組的血尿酸均明顯低于高分組，表明高尿酸血癥可能提示冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重。Adriana等[16]研究發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥與ACS 患者較高的中長(zhǎng)期死亡率和MACE 發(fā)生率相關(guān)，高尿酸血癥患者在中、高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分中有較高的全因死亡率。

綜上所述，高尿酸血癥是青年ACS 的易患因素，血尿酸對(duì)ACS 的危險(xiǎn)分層有參考價(jià)值，Gensini 積分高風(fēng)險(xiǎn)且高尿酸組發(fā)生MACE 的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。本研究可為今后ACS 的臨床診治提供一定的幫助和借鑒。但本研究也存在一些局限性，首先，這不是一個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)，而是一個(gè)觀察性研究；其次，僅測(cè)量了患者首次入院時(shí)的血尿酸，且是單中心研究，樣本量小，混雜因素多；最后，要確定一個(gè)危險(xiǎn)因素，必須證明減少該因素可以改善患者的預(yù)后。未來應(yīng)開展大型隨機(jī)試驗(yàn)，確定降尿酸治療是否對(duì)減少ACS 患者的MACE有好處，從而為青年ACS 提供新的治療方法。