宋 政，李愛民，楊利杰，楊文榮，楊萬春

（大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸心外科，云南 大理 671000）

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，2020 年全球約有60 萬例食管癌新發(fā)病例和54 萬例食管癌死亡病例（分別居于惡性腫瘤發(fā)病和死亡人數(shù)的第7 位和第6 位）。食管癌的發(fā)病率會受到地理因素的影響，高發(fā)的區(qū)域主要在兩個地理帶，一個從中國中北部通過中亞共和國到伊朗北部；另一個是從非洲東部到南部。全世界的食管癌患者中，約有半數(shù)都在我國[1]，高發(fā)省份為河北、河南、山西、福建等（以河南林州、河北磁縣、河北涉縣、四川鹽亭尤甚），其中大部分省份位于中部地區(qū)。而云南是食管癌非高發(fā)地區(qū)，云南腫瘤醫(yī)院的研究顯示，該院新入院的惡性腫瘤患者中，食管癌患者的數(shù)量位居第十位[2]，死亡構(gòu)成中食管癌患者的占比位居第八位[3]。食管癌發(fā)生的病因各地區(qū)有所差異，調(diào)查及分析食管癌發(fā)生的危險因素，對采取相關(guān)預(yù)防措施、降低食管癌的發(fā)病率具有十分重要的意義。大理位于云南西部，是以白族為主的多民族的聚集地，為了解大理地區(qū)食管癌發(fā)病的危險因素，本文采用隨機(jī)對照研究的方法進(jìn)行相關(guān)調(diào)查。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019 年1 月至2022 年11 月大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的178 例食管癌患者作為病例組。按照1:1 匹配的原則，選取與上述病例同期就診的非消化系統(tǒng)疾病患者178 例為對照組。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法

采用病例對照研究的方法，由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員采用自制的統(tǒng)一調(diào)查表向所有病例組及對照組患者本人進(jìn)行詳細(xì)詢問后填寫。調(diào)查內(nèi)容包括：吸煙[4]（時間及日吸食量）、飲酒[5]（時間及日飲用量）、燙食( 水)攝入（頻率）、快速進(jìn)食（頻率）、攝入油炸食物（頻率)、攝入腌制食物( 頻率)、攝入豆類( 頻率)、攝入水果( 頻率)、攝入蔬菜( 頻率)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2 檢驗。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；對資料進(jìn)行單因素和多因素Logistic 回歸分析，計算各因素的OR 值及 95%可信區(qū)間，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

病例組：男性占94.9%，女性占5.1%，平均年齡為(59.99±8.15) 歲；對照組：男性占96.6%，女性占3.4%，平均年齡為(59.08±7.62) 歲。兩組性別、年齡、文化程度、民族及生活地區(qū)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。病例組的抽煙持續(xù)時間及抽煙量分別為（30.45±12.66）年及（22.26±13.21）支/ 天，對照組的抽煙持續(xù)時間及抽煙量分別為（16.30±12.39）年及（10.59±8.32）支/ 天，二者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。病例組的飲酒持續(xù)時間及飲酒量分別為（27.89±13.29）年及（285.39±184.91）mL/天，對照組的飲酒持續(xù)時間及飲酒量分別為（15.63±12.27）年及（115.73±108.95）mL/ 天，二者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 病例組與對照組研究對象基本特征的比較

2.2 大理地區(qū)食管癌危險因素的單因素分析

兩組在飲酒、抽煙、喝散裝酒、快速進(jìn)食、進(jìn)食燙食（水）、食用油炸食物、腌制食物、豆類、蔬菜及水果等方面的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 大理地區(qū)食管癌危險因素的單因素分析

2.3 大理地區(qū)食管癌危險因素的多因素分析

對χ2 檢驗有統(tǒng)計學(xué)意義的10 個因素〔飲酒、抽煙、喝散裝酒、快速進(jìn)食、進(jìn)食燙食（水）、食用油炸食物、腌制食物、豆類、蔬菜及水果〕構(gòu)建回歸方程，進(jìn)行多因素條件Logistic 回歸分析。多因素回歸分析的結(jié)果顯示，飲酒、抽煙、喝散裝酒、快速進(jìn)食、進(jìn)食燙食（水）、食用油炸食物、腌制食物及豆類是食管癌發(fā)生的危險因素，食用蔬菜、水果是預(yù)防食管癌發(fā)生的保護(hù)因素，OR 值分別為3.961、2.816、0.206、2.304、2.240、1.784、3.673、3.007、0.255 和0.338。見表3。

表3 大理地區(qū)食管癌危險因素的多因素分析

3 討論

食管癌是一個重要的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，也是全球癌癥相關(guān)死亡的重要原因；積極調(diào)查及分析本地區(qū)食管癌潛在的危險因素，為本地區(qū)居民食管癌一級預(yù)防提供參考依據(jù)具有重要的意義。我國是煙草大國，人均香煙消費最多；據(jù)估計，我國目前有45% 的男性和2% 的女性有吸煙習(xí)慣。吸煙者患食管癌的風(fēng)險比從不吸煙者高出3 ～5 倍，其風(fēng)險隨著吸煙持續(xù)時間和吸煙強(qiáng)度的增加呈線性增加，它們之間存在很強(qiáng)的劑量反應(yīng)關(guān)系[6]。本研究中，大理地區(qū)食管癌患者吸煙的時間比對照組高出約14 年，且每天吸煙量比對照組高出約11 支，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。吸煙的相關(guān)致病機(jī)制為煙草中的致癌物（包括芳香胺、亞硝胺、多環(huán)芳烴、醛和酚等）可通過食管黏膜表面滲入[7]，引起食管下括約肌松弛、胃食管反流，胃食管反流可引發(fā)食管黏膜的慢性炎癥、鱗狀上皮細(xì)胞的非典型改變，從而導(dǎo)致食管癌的發(fā)生。而食管癌的發(fā)生風(fēng)險會隨著戒煙時間的增加呈線性下降趨勢[8]。俗話說：“煙酒不分家”，飲酒是食管癌的另一個高危因素。與無飲酒史者相比，飲酒過量者患食管癌的風(fēng)險要高出3 ～5 倍，大量飲用啤酒或白酒與食管癌發(fā)生風(fēng)險的顯著增加相關(guān)[9-10]。本研究中，大理地區(qū)食管癌患者同時吸煙及飲酒的比例占84.8%（151/178），食管癌患者飲酒的時間比對照組高出約12 年，且每天飲酒量比對照組高出約170 mL，說明長時間大量飲酒會增加患食管癌的風(fēng)險。本研究中發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，食管癌患者更喜歡喝散裝白酒，多因素分析進(jìn)一步顯示，喝散裝白酒是食管癌發(fā)生的高危因素。錢夢凡等[11]的研究顯示，林州市居民多飲用自釀酒，這種釀酒方法并不科學(xué)，成品中含有大量黃曲霉毒素等致癌物質(zhì)，而黃曲霉毒素致癌性極強(qiáng)，可以誘發(fā)癌變。酒精會減少細(xì)胞內(nèi)的代謝活動，導(dǎo)致解毒酶的活性降低，同時可促進(jìn)氧化，這導(dǎo)致了對DNA 損害的增加以及對其他環(huán)境毒素敏感性的增加，從而可誘發(fā)食管癌[12]。有研究指出，有酗酒習(xí)慣的重度吸煙者其患食管癌的風(fēng)險特別高。Steevens 等[10]的前瞻性隊列研究中發(fā)現(xiàn)，攝入＞15 g/d 乙醇的吸煙者發(fā)生食管癌的風(fēng)險比攝入0 ～5 g/d 乙醇的從不吸煙者高8 倍（RR 8.05，95% CI 3.89 ～16.60）；與攝入0 ～5 g/d 乙醇的從不吸煙者相比，攝入＞15 g/d 乙醇的從不吸煙者其食管癌的發(fā)生風(fēng)險高出4 倍（RR 3.74，95% CI 1.25 ～11.20）。在澳大利亞進(jìn)行的一項病例對照研究中，平均每周飲酒420 g 的吸煙者患食管癌的風(fēng)險比終身不飲酒的從不吸煙者高出20 倍以上（OR 21.87，95% CI 3.90 ～122.49）[9]。飲酒與吸煙可顯著增加基因突變的數(shù)目，從而可影響食管癌的進(jìn)展[13]。本研究中，73.5%（131/178）的食管癌患者來自大理各縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)山區(qū)，呈散在分布，無明顯聚集的特點；與對照組相比，病例組具有經(jīng)?？焖龠M(jìn)食、進(jìn)食燙食（水）、食用油炸食物、腌制食物、豆類等特點，這與四川鹽亭縣居民的飲食特點較為相似[14]。常食用非常熱的食物或飲料的人患食管癌的可能性是正常飲食人群的兩倍，這一現(xiàn)象在亞洲和南美洲人群中尤為明顯[15]。本研究中顯示，進(jìn)食燙食（水）與食管癌發(fā)生的風(fēng)險呈正相關(guān)。有研究指出，因熱刺激所致的食管癌可發(fā)生在食管全段[16]。有研究者在小鼠實驗中發(fā)現(xiàn)，70 ℃的水會誘發(fā)食管上皮凝固性壞死，引起增生性癌前病變[17]。與單獨的熱飲相比，熱飲結(jié)合飲酒或吸煙與患食管癌風(fēng)險的關(guān)系更加密切[18]。經(jīng)常進(jìn)食燙食或熱飲可導(dǎo)致黏膜損傷，形成慢性食管炎，食管黏膜的燙傷-修復(fù)- 燙傷反復(fù)發(fā)生，會使食管黏膜發(fā)生質(zhì)的變化，成為食管癌發(fā)生的刺激因素，同時由慢性熱刺激引起的食管黏膜炎癥過程中所形成的N- 亞硝基化合物的釋放可參與促進(jìn)食管癌的發(fā)展[19]。大理地區(qū)食管癌患者大多數(shù)來自山區(qū)，這些地區(qū)土壤并不肥沃且干旱缺水，新鮮蔬菜較少，當(dāng)?shù)鼐用癯Ｊ秤秒缰扑岵?；同時山區(qū)居民有“殺年豬”、腌制食用臘肉的習(xí)慣。自制酸菜中含有亞硝酸鹽，能夠誘發(fā)食管癌；而食用臘肉會使患食管癌的風(fēng)險增加57%。肉用鹽腌制后在陽光下曬干，其中的亞硝胺和亞硝酸鹽可反應(yīng)形成N-亞硝基化合物，其是人類致癌物；除此之外，盡管鹽本身不是致癌物，但臘肉中高濃度的鹽可以直接損害食管黏膜，引起食管炎，增加食管癌的發(fā)生風(fēng)險。陳偉霖等[20]的研究也表明，腌制食品的攝入是食管癌發(fā)病的危險因素。有研究發(fā)現(xiàn)，腌制食品攝入聯(lián)合吸煙及飲酒會明顯增加食管癌發(fā)病的風(fēng)險[21]。大理地區(qū)食管癌患者較喜歡食用豆類，如蠶豆、紅豆、綠豆等（因其可以常年放在干燥的地方保存，便于食用）；但當(dāng)大氣潮濕或下雨時，儲存的豆類可能會被霉菌污染，這種環(huán)境因素的組合被認(rèn)為是導(dǎo)致食管癌的原因[22]。同時，豆類是含有蛋白酶抑制劑的食物，其已被證實與食管癌有關(guān)。被霉菌污染的豆類會產(chǎn)生黃曲霉毒素B1(AFB1)，有研究已證實AFB1-DNA 加合物可導(dǎo)致p53 基因249 密碼子的DNA 突變，導(dǎo)致人類和實驗動物發(fā)生癌癥。大理地區(qū)食管癌患者相較于對照組食用蔬菜和水果較少，進(jìn)一步分析得出，進(jìn)食蔬菜及水果與食管癌發(fā)生風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)，說明其具有預(yù)防食管癌發(fā)生的作用。這與Tang L 等[23]的研究結(jié)果相同。每天食用160 g 非淀粉蔬菜和20 g 水果可為人體提供保護(hù)作用，其保護(hù)作用來自水果和蔬菜的抗氧化性，有助于減少氧化應(yīng)激和炎癥。在顏色豐富多彩的水果和蔬菜中含量較高的類胡蘿卜素在體內(nèi)可被代謝成維生素A，類胡蘿卜素和維生素A 都具有抗氧化特性，可以抑制細(xì)胞分化。有研究指出，常進(jìn)食綠葉蔬菜的男性其患食管癌的概率較低。

綜上所述，飲酒、抽煙、快速進(jìn)食、進(jìn)食燙食（水）、食用油炸食物、腌制食物及豆類是大理地區(qū)食管癌發(fā)生的危險因素，各因素間的相互作用進(jìn)一步促進(jìn)了食管癌的發(fā)生；而食用蔬菜及水果是預(yù)防食管癌發(fā)生的保護(hù)性因素。相關(guān)工作人員應(yīng)對上述情況予以關(guān)注。