姜 波，南云廣，劉大林，李亞蕓，劉 偉*

（1.沭陽仁慈醫(yī)院普外科，江蘇 沭陽 223600；2.沭陽縣中醫(yī)院普外科，江蘇 沭陽 223600）

甲狀腺癌是目前全球發(fā)病率上升較快的實體腫瘤之一，手術(shù)是其首選治療方法[1]。相關(guān)的報道顯示，患者行甲狀腺癌根治術(shù)后常出現(xiàn)甲狀腺損傷，其中19% ～60% 的患者為暫時性損傷，4% ～11% 的患者為永久性損傷[2]。暫時性甲狀腺功能損傷者可通過補鈣緩解，而永久性甲狀腺功能損傷者需終身補充鈣劑，后期還需反復(fù)化驗及頻繁入院治療，對患者術(shù)后生活質(zhì)量造成的影響較大。另外，部分病情嚴(yán)重者會由于長期的低鈣血癥而喪失勞動能力，或因出現(xiàn)咽喉、膈肌痙攣而引發(fā)窒息、死亡[3-4]。目前，臨床上尚無人工合成的口服類甲狀旁腺激素（PTH）制劑治療甲狀旁腺功能損傷，因此術(shù)中應(yīng)盡量減少其損傷。已有研究認(rèn)為，甲狀腺癌手術(shù)和中央淋巴結(jié)清掃引起的患側(cè)下位甲狀旁腺血供破壞可通過甲狀旁腺自體移植（PAT）的方式來恢復(fù)[5]。PAT 的方法主要有顆粒包埋和勻漿注射兩種。本次研究以我院收治的74 例甲狀腺癌患者為研究對象，探究不同PAT 方法對甲狀腺全切手術(shù)后患者甲狀旁腺功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年1 月至2021 年3 月在我院進行甲狀腺全切+ 患側(cè)中央淋巴結(jié)清掃術(shù)的甲狀腺癌（具體為甲狀腺微小乳頭狀癌）患者74 例作為研究對象，術(shù)中患者均實施甲狀旁腺自體移植（PAT），且均移植1 枚甲狀旁腺。按照移植方法的不同將患者分為A組（n=36，顆粒包埋法）和B 組（n=38，勻漿注射法）。A 組：男9 例，女27 例；年齡27 ～60 歲，平均（39.7±12.3）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）18.7 ～25.4 kg/m2，平均（22.7±1.9）kg/m2；切除中央淋巴結(jié)數(shù)2 ～15個，平 均（7.7±2.3）個。B 組：男12 例，女26例；年齡31 ～57 歲，平均（40.6±12.0）歲；BMI 18.2 ～25.7 kg/m2，平均（22.3±1.8）kg/m2；切除中央淋巴結(jié)數(shù)2 ～13 個，平均（7.9±2.0）個。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為甲狀腺微小乳頭狀癌，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識（2016 版）》[6]；（2）行甲狀腺全切+ 患側(cè)中央淋巴結(jié)清掃術(shù)；（3）術(shù)中只切除和移植1 枚患側(cè)下位甲狀旁腺；（4）年齡18 ～70 歲；（5）術(shù)前PTH水平正常；（6）臨床資料完整。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在頸部手術(shù)史、放療史、增生瘢痕等；（2）存在凝血功能障礙；（3）合并嚴(yán)重的心、肝、腎、肺功能不全；（4）術(shù)前存在頸部淋巴結(jié)腫大、融合；（5）合并甲狀旁腺疾病、代謝性骨病，或正在服用鈣劑等，影響術(shù)后血鈣（Ca2+）、PTH 的檢測結(jié)果。

1.3 方法

所有患者均行甲狀腺全切+ 患側(cè)中央淋巴結(jié)清掃術(shù)，切除雙側(cè)甲狀腺時盡量保留上位甲狀旁腺。在切除的中央淋巴結(jié)組織標(biāo)本中切取小部分游離的甲狀旁腺組織送病理科行冰凍切片快速病理檢查，將剩余的甲狀旁腺組織標(biāo)本浸入鹽水中，經(jīng)冰凍切片快速病理檢查或免疫膠體金法檢測證實為甲狀旁腺組織后，立即用剩余甲狀旁腺組織對患者進行自體移植。兩組采用的移植方法不同，其中A 組采用顆粒包埋法：將組織切成厚度小于1 mm 的薄片或直徑小于1 mm 的小顆粒，分成3 次放入健側(cè)胸鎖乳突肌分離的囊袋中，最后采用不可吸收縫合線縫合。B 組采用勻漿注射法：采用手術(shù)刀片將組織刮碎至近勻漿狀態(tài)，與4 mL 0.9%NaCl 注射液混合后分3 次注入健側(cè)胸鎖乳突肌分離的囊袋中，然后再用2 mL 0.9% NaCl 注射液沖洗針頭、針管，并將針管內(nèi)的殘余組織同樣注入健側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)，最后采用不可吸收縫合線縫合。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

分別于手術(shù)前后檢測兩組患者的血清PTH 及血Ca2+水平，并在術(shù)后3 個月進行療效評價，術(shù)后隨訪6 個月，記錄兩組患者發(fā)生暫時性甲狀腺功能減退（HP）事件和永久性HP 事件的情況，具體如下：（1）血清PTH 及血Ca2+水平測定：分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d、術(shù)后1 個月及術(shù)后3 個月采集患者的空腹靜脈血，以3000 r/min 的轉(zhuǎn)速離心15 min，取上清液，采用全自動電發(fā)光免疫分析儀（德國羅氏公司Cobse601 型）測定血清PTH 水平，采用全自動生化分析儀（美國貝克曼公司UniCelDxC800 型）檢測血Ca2+水平。（2）暫時性HP 事件和永久性HP 事件：以術(shù)后血清PTH 水平＜15 pg/m2或需要補充鈣劑、維生素D 作為出現(xiàn)暫時性HP 事件，永久性HP 事件則為術(shù)后6 個月血清PTH 水平仍低于15 pg/m2或需要補充鈣劑、維生素D。（3）臨床療效[7]：顯效：治療后經(jīng)超聲檢查可見病灶完全清除，且未見轉(zhuǎn)移，面神經(jīng)征、指端麻木等癥狀消失，甲狀腺功能恢復(fù)正常；有效：治療后經(jīng)超聲檢查可見病灶清除≥50%，未見轉(zhuǎn)移，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，各項甲狀腺功能指標(biāo)基本恢復(fù)正常；無效：治療后經(jīng)超聲檢查可見病灶清除＜50%，或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，各項甲狀腺功能指標(biāo)無明顯改善。臨床總有效率=（總例數(shù)- 無效例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件包分析數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)分布和方差齊性檢驗，符合正態(tài)分布的如血鈣、血清PTH 水平以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料如臨床療效、HP 事件發(fā)生率以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。記P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后血清PTH 水平的比較

術(shù)前，兩組的血清PTH 水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)后1 個月，A 組的血清PTH 水平顯著低于B 組（P＜0.05）。術(shù)后1 d 及術(shù)后7 d，兩組的血清PTH 水平均較術(shù)前下降，直到術(shù)后3 個月才恢復(fù)到術(shù)前水平，但組間比較均無顯著差異（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組手術(shù)前后血清PTH 水平的比較（pg/m2，± s）

表1 兩組手術(shù)前后血清PTH 水平的比較（pg/m2，± s）

注：#與本組術(shù)前比較，P ＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d 術(shù)后1 個月 術(shù)后3 個月A 組（n=36）40.42±9.17 21.81±6.41# 26.52±6.17# 32.27±9.32# 38.25±10.48 B 組（n=38）40.31±10.86 21.86±6.87# 27.80±6.49# 38.72±10.04# 40.43±11.73 t 值 0.047 0.032 0.869 2.860 0.841 P 值 0.963 0.974 0.388 0.006 0.403

2.2 兩組手術(shù)前后血Ca2+水平的比較

術(shù)前，兩組的血Ca2+水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)后1 個月，A 組的血Ca2+水平顯著低于B 組（P＜0.05）。術(shù)后1 d 及術(shù)后7 d，兩組的血Ca2+水平均較術(shù)前下降，直到術(shù)后3 個月才恢復(fù)到術(shù)前水平，但組間比較均無顯著差異（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組手術(shù)前后血Ca2+水平的比較（mmol/L，± s）

表2 兩組手術(shù)前后血Ca2+水平的比較（mmol/L，± s）

注：#與本組術(shù)前比較，P ＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d 術(shù)后1 個月 術(shù)后3 個月A 組（n=36）2.28±0.13 1.94±0.16# 2.04±0.13# 2.13±0.08# 2.26±0.13 B 組（n=38）2.24±0.16 1.87±0.19# 2.07±0.16# 2.17±0.06# 2.23±0.16 t 值 1.177 1.710 0.882 2.442 0.882 P 值 0.243 0.092 0.381 0.017 0.381

2.3 兩組臨床療效的比較

術(shù)后3 個月對兩組的臨床療效進行評價，結(jié)果顯示，A 組的臨床總有效率顯著低于B 組（83.33% vs 97.37%）（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.4 兩組HP 發(fā)生情況的比較

術(shù)后6 個月內(nèi)，A 組短暫性HP 事件、永久性HP 事件的發(fā)生率均高于B 組（16.67% vs 2.63%、13.89% vs 0.00%）（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組HP 發(fā)生情況的比較[例（%）]

3 討論

甲狀腺癌根治術(shù)是臨床治療甲狀腺癌的常用方式，但由于人體甲狀腺附近的結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，手術(shù)過程中容易造成甲狀腺血供破壞、組織受損、旁腺誤切等問題，進而引發(fā)術(shù)后甲狀腺功能異常，甚至出現(xiàn)永久性HP 事件[8-9]。術(shù)中盡量減少甲狀旁腺損傷，避免切斷血液供應(yīng)是減少術(shù)后HP 事件發(fā)生的關(guān)鍵。相關(guān)研究顯示，甲狀腺癌根治術(shù)后行PAT 能將永久性HP 事件的發(fā)生率降低到1% 以內(nèi)[10]。還有學(xué)者報道，在行中央淋巴結(jié)清掃時對下位甲狀旁腺進行自體移植不僅能較少損傷甲狀腺功能，還能降低甲狀腺癌的復(fù)發(fā)率。因此，對甲狀腺癌患側(cè)下位的甲狀旁腺進行自體移植成為越來越多甲狀腺癌手術(shù)的選擇[11-12]。目前，臨床上常見的PAT 方法有顆粒包埋和勻漿注射兩種[13]。其中顆粒包埋主要是將甲狀旁腺組織切成厚度較小的薄片或顆粒，然后放入健側(cè)胸鎖乳突肌中。然而，臨床常使用組織剪制作囊袋，容易造成出血，后期血腫將甲狀旁腺組織顆粒包裹后會阻礙顆粒周圍的血管生成，同時術(shù)后機體會自行對血腫進行吸收，在此過程中會同時將甲狀旁腺組織顆粒吸收，造成移植失敗[14-15]。因此，有學(xué)者嘗試采用電刀、超聲刀制作囊袋，以減少出血，但高能量容易灼傷肌肉組織，同時還可增加局部組織滲液，同樣不利于顆粒周圍的血管生成和恢復(fù)[16]。勻漿注射是一種將甲狀腺組織用刀片刮碎至勻漿狀態(tài)再進行自體移植的方法，通過與生理鹽水混合后注射到指定位置，能增加甲狀旁腺移植物與人體周圍組織的接觸面積，使其容易獲得更多的營養(yǎng)物質(zhì)，從而提高成活率[17-18]。本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 個月時采用顆粒包埋的A 組患者其臨床總有效率低于采用勻漿注射的B 組患者，提示通過勻漿注射進行PAT 能提高患者的療效。PAT 最主要的作用是恢復(fù)阻斷的血供。相關(guān)研究顯示，移植后血供再次生成需要10 ～20 d，而自體移植的甲狀旁腺成活及恢復(fù)分泌功能大約在術(shù)后1 個月[19]。甲狀腺功能減退主要表現(xiàn)為PTH 分泌過少及效應(yīng)不足所引發(fā)的一系列臨床綜合征，如低鈣血癥、高磷血癥等[20]。本研究中，術(shù)后1 個月A 組的血清PTH 水平、血Ca2+水平均低于B 組，提示勻漿注射較顆粒包埋更能促進顆粒周圍血供的生成、甲狀旁腺組織的成活及功能的恢復(fù)。本研究中通過6 個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，A 組短暫性HP、永久性HP 事件的發(fā)生率均高于B 組，進一步證實了勻漿注射更有利于提高甲狀旁腺組織成活及促進甲狀腺功能的恢復(fù)，有效減少HP 事件的發(fā)生。

綜上所述，對甲狀腺癌患者進行甲狀腺全切+ 患側(cè)中央淋巴結(jié)清掃術(shù)后，采用顆粒包埋法對其實施PAT 較勻漿注射法更為安全有效，能促進甲狀腺功能的快速恢復(fù)。但本次研究尚存在不足之處，如只將移植1 枚患側(cè)下位甲狀旁腺的患者納入研究，對另外3枚甲狀旁腺的保留及血供情況并不清楚，而對于患者存在少于或多于4 枚甲狀旁腺的情況也并未分析，具體情況有待進一步研究和論證。