王琳娜

（山東頤養(yǎng)健康集團(tuán)新汶中心醫(yī)院，山東 泰安 271200）

流行性感冒（簡(jiǎn)稱流感）是一種由流感病毒引發(fā)的急性呼吸道傳染性疾病，在全球范圍內(nèi)已有多次爆發(fā)與流行史，流行季感染人數(shù)高達(dá)10 億人次，其中成人占比5% ～10%，兒童占比則高達(dá)20% ～30%，重癥病例人數(shù)在300 萬(wàn)～500 萬(wàn)左右，死亡人數(shù)高達(dá)29 萬(wàn)～65 萬(wàn)。而并發(fā)細(xì)菌感染，特別是革蘭氏陽(yáng)性（G+）細(xì)菌感染，正是流感患者極常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，多發(fā)生于發(fā)病后的7 d 之內(nèi)，會(huì)導(dǎo)致患者病情加重，增加疾病死亡率[1-2]。在革蘭陽(yáng)性菌分型中，最常見(jiàn)的是A 群鏈球菌、金黃色葡萄球菌以及肺炎鏈球菌3種，雖然目前臨床已經(jīng)研究出有效的流感疫苗、抗病毒以及抗菌藥物，但在流感季，仍有很大一部分住院患者因?yàn)楹喜⒓?xì)菌感染，導(dǎo)致病情加重，特別是兒科患者，因此全面分析流感病毒合并G+ 的臨床特征，為兒科住院患者的臨床治療提供參考，對(duì)于患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸具有至關(guān)重要的意義[3-4]。基于此，本文就兒科住院患者流感病毒合并革蘭陽(yáng)性菌感染的臨床特征進(jìn)行分析，并歸納其治療與轉(zhuǎn)歸情況，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，回顧性選取2020 年1 月至2022 年12 月期間，于我院兒科住院治療的流感病毒未合并革蘭陽(yáng)性菌(G+) 感染患者59 例作為對(duì)照組。其中有男30 例，女29 例；年齡2 ～10 歲，年齡均值（5.13±0.39）歲；有33 例甲流感染，26例乙流感染；4 例合并基礎(chǔ)疾病，9 例有肺炎球菌疫苗接種史。取同期收入的流感病毒合并G+ 感染患者59 例作為研究組。其中有男32 例，女27 例；年齡2 ～6歲，年齡均值（2.51±0.26）歲；有37 例甲流感染，22 例乙流感染；13 例合并基礎(chǔ)疾病，2 例有肺炎球菌疫苗接種史。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡介于1 個(gè)月～10歲；（2）有不同程度的發(fā)熱、咳嗽以及喘息等流感癥狀，且經(jīng)流感病毒核酸檢測(cè)為陽(yáng)性；（3）高熱持續(xù)時(shí)間＞48 h，精神狀態(tài)較差或有脫水表現(xiàn)，需要住院治療；（4）研究組患者C- 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞以及降鈣素原水平上升，出現(xiàn)不符合流感的病毒征象；（5）研究組肺炎及A 群鏈球菌抗菌結(jié)果檢驗(yàn)為陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不全者；（2）樣本受到污染或有定植菌者；（3）臨床、彩超或感染檢查指標(biāo)缺失者。

1.2 方法

于院內(nèi)電子病歷管理系統(tǒng)納入病例資料，對(duì)患者的年齡、性別、住院時(shí)間、基礎(chǔ)性疾病、病原菌感染情況、接種疫苗情況、臨床表現(xiàn)、輔助檢查以及最終的治療和轉(zhuǎn)歸情況等資料進(jìn)行總結(jié)與歸納。病原學(xué)檢驗(yàn)：以廈門英特科創(chuàng)膠體金法進(jìn)行流感病毒抗原檢驗(yàn)，采用流感病毒通用型核酸檢測(cè)試劑盒（達(dá)安基因）進(jìn)行流感病毒核酸檢測(cè)（采用熒光定量PCR 法進(jìn)行檢驗(yàn)）；以Vitek2-Compact（法國(guó)）自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)、自動(dòng)快速微生物質(zhì)譜檢測(cè)系統(tǒng)以及奧普托欣紙鑒定細(xì)菌菌株。藥敏試驗(yàn)：采用Vitek2-Compact（法國(guó)）自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)及GP68、GP67 配套藥敏卡片開(kāi)展藥敏檢驗(yàn)，其中的肺炎鏈球菌青霉素藥物敏感試驗(yàn)，采用E-test 檢驗(yàn)補(bǔ)充，以美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)給出的標(biāo)準(zhǔn)判定藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

1.3 指標(biāo)觀察

（1）比較兩組的臨床特征。對(duì)兩組患者的臨床資料進(jìn)行分析，總結(jié)出不同病型患者的臨床特征。（2）分析研究組的細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果。采集研究組患者59 例樣本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，分析結(jié)果。（3）統(tǒng)計(jì)研究組患者的治療與轉(zhuǎn)歸情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)的分析與處理均采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組的臨床特征

分析兩組的臨床特征發(fā)現(xiàn)，研究組的1 年內(nèi)流感疫苗接種率、年齡、肺炎球菌疫苗接種率與對(duì)照組相比均明顯更低，P＜0.05 ；研究組的基礎(chǔ)疾病率、高熱時(shí)間、使用抗菌藥占比、神經(jīng)氨酸酶抑制劑首次使用時(shí)間＞48 h 占比以及住院時(shí)間均高于對(duì)照組，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 比較兩組的臨床特征

2.2 分析研究組的細(xì)菌培養(yǎng)情況與藥敏結(jié)果

研究組共分離出肺炎鏈球菌46 株，均對(duì)克林霉素、紅霉素有耐藥性；非腦膜炎肺炎鏈球菌13 株，主要對(duì)青霉素、頭孢曲松有耐藥性，但2 種菌株均對(duì)左氧氟沙星、萬(wàn)古霉素有較高的敏感性。

2.3 分析研究組患者的治療與轉(zhuǎn)歸情況

研究組所有患者均采用神經(jīng)氨酸酶抑制劑、抗生素聯(lián)合治療，神經(jīng)氨酸酶抑制劑持續(xù)用藥10 d，46例服用或鼻飼奧司他韋，13 例予帕拉米韋靜脈注入給藥；43 例患者于住院48 h 之后首次給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑；全部患者均給予抗生素用藥，均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥，無(wú)患者死亡，治療有效率100%（59/59），預(yù)后轉(zhuǎn)歸良好。

3 討論

流感病毒同時(shí)合并細(xì)菌感染是兒科住院患者較常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，以A 群鏈球菌、金黃色葡萄球菌以及肺炎鏈球菌等革蘭陽(yáng)性菌最為常見(jiàn)，并發(fā)G+ 則會(huì)導(dǎo)致流感病情加重，增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，兒科住院流感患者中合并細(xì)菌感染占比超過(guò)了15%，其中G+ 感染占比超過(guò)了60%[7]。而從本次研究結(jié)果中可以發(fā)現(xiàn)，在59 例流感病毒合并G+的患者中，分離出的病原菌多數(shù)來(lái)自呼吸道標(biāo)本，其中46 例為肺炎鏈球菌感染，占比77.97% ；≤5 歲患者共有54 例，占比91.53%，而合并G+感染者共33 例，占比61.11%，表明小于5 歲的兒童受到流感病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)更高，同時(shí)其也是G+ 感染的高風(fēng)險(xiǎn)人群。分析其原因可能是：不滿5 歲的兒童其臟器功能還未發(fā)育完全，機(jī)體免疫功能更低，流感病毒、G+ 會(huì)通過(guò)改變其機(jī)體內(nèi)部固有的免疫功能和適應(yīng)性免疫等相關(guān)途徑，同時(shí)發(fā)揮出協(xié)同作用，進(jìn)一步增加病毒與細(xì)菌的易感性、致病性[8-9]。此外，流感病毒感染后會(huì)對(duì)兒童的呼吸道屏障造成破壞，為細(xì)菌黏附、定植提供有利條件，導(dǎo)致機(jī)體炎癥因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β等發(fā)生失調(diào)，對(duì)中性粒、巨噬以及自然殺傷等免疫細(xì)胞的清除能力進(jìn)行抑制，增加細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)，而細(xì)菌感染又會(huì)增加流感病毒的致病性，形成惡性循環(huán)[10-11]。本次研究結(jié)果顯示，研究組的1 年內(nèi)流感疫苗接種率、年齡、肺炎球菌疫苗接種率與對(duì)照組相比均明顯更低，P＜0.05 ；研究組的基礎(chǔ)疾病率、高熱時(shí)間、使用抗菌藥占比、神經(jīng)氨酸酶抑制劑首次使用時(shí)間＞48 h占比以及住院時(shí)間均高于對(duì)照組，P＜0.05。表明流感病毒合并G+ 感染兒科住院患者在臨床特征方面主要表現(xiàn)為年齡更小、合并基礎(chǔ)疾病、發(fā)熱時(shí)間更長(zhǎng)等，且此類患者的1 年內(nèi)肺炎球菌疫苗、流感病毒疫苗接種率明顯更低，病情也更為嚴(yán)重。目前臨床對(duì)于流感病毒與細(xì)菌感染的預(yù)防均還是以疫苗接種為主，疫苗接種不僅能降低兒童的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，還能減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的康復(fù)[12]。而研究組中僅有1 例患者接種了流感疫苗，2 例接種過(guò)肺炎鏈球菌疫苗，進(jìn)一步反映出讓兒童接種疫苗的重要性。本次藥敏試驗(yàn)結(jié)果與疾病轉(zhuǎn)歸情況顯示，研究組46 份陽(yáng)性樣本中，肺炎鏈球菌對(duì)克林霉素、紅霉素均有耐藥性，而非腦膜炎肺炎鏈球菌則對(duì)青霉素、頭孢曲松均有一定耐藥性，2 種菌株均對(duì)左氧氟沙星、萬(wàn)古霉素有良好的敏感性。因此，所有患者均采用神經(jīng)氨酸酶抑制劑、抗生素聯(lián)合治療，最終所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或不良反應(yīng)，未出現(xiàn)死亡病例，預(yù)后轉(zhuǎn)歸良好。表明對(duì)于流感病毒合并G+ 感染的兒科住院患者，需要謹(jǐn)慎選擇抗生素，建議以頭孢曲松、頭孢噻肟類藥物為主，而A 群鏈球菌感染則建議使用青霉素治療，以確保藥物治療的安全性與有效性，神經(jīng)氨酸酶抑制劑的使用則建議選擇在發(fā)病后的48 h 以內(nèi)，以強(qiáng)化藥物對(duì)流感病毒的抑制效果。該藥可對(duì)生長(zhǎng)因子信號(hào)通路進(jìn)行有效轉(zhuǎn)化，強(qiáng)效抑制病毒活性，從而降低感染之后的細(xì)菌黏附風(fēng)險(xiǎn)，有效控制病情[13-15]。

綜上所述，流感病毒合并G+ 感染會(huì)增加兒科住院患者重癥與死亡風(fēng)險(xiǎn)，而此類患者的臨床特征主要為不滿5 歲、合并基礎(chǔ)疾病、未進(jìn)行疫苗接種等，臨床上可依據(jù)上述特征進(jìn)行疾病的早診斷、早治療，以促進(jìn)患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，降低疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)。