周春雨，謝建軍，徐秀華

（1.河北三河燕郊福合第一醫(yī)院皮膚科，河北 三河 065201；2.山東菏澤市定陶區(qū)人民醫(yī)院老年醫(yī)學科，山東 菏澤 274000）

晚期糖基化終末產物（advanced glycation endproducts，AGEs）是引起糖尿病終末器官損傷的主要因素之一。AGEs 可與細胞上的AGEs 受體結合，誘導以核因子-κB 為關鍵信號因子的信號級聯。細胞外AGEs可結合多種蛋白質，包括脂蛋白和皮膚膠原蛋白，誘導細胞功能障礙和細胞外基質變性[1]。測量皮膚自發(fā)熒光（skin autofluorescence，SAF）是用于評估體內AGEs 含量的方法之一，皮膚活檢中膠原連接熒光與AGEs 含量呈正相關。與傳統的血漿AGEs 測定相比，SAF 測定屬于無創(chuàng)性檢測，且價格低廉、易于操作、重復性高，與組織中的AGEs 含量具有更高的相關性[2]。已有研究發(fā)現，SAF 增高與糖尿病腎病、神經病變和心血管疾病密切相關。而參與糖尿病足潰瘍發(fā)展的重要機制是糖尿病外周動脈病變和糖尿病感覺神經病變等[3]。本研究旨在評估2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者AGEs 的SAF 與足潰瘍之間的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年3 月至2021 年10 月在本院糖尿病診療中心就診的136 例T2DM 患者。T2DM 的診斷基于1999 年世界衛(wèi)生組織制定的診斷標準[4]。糖尿病足潰瘍的定義：T2DM 患者6 個月內新發(fā)的踝部以下未愈合或愈合不良、涉及表淺或皮膚全層的傷口。根據是否存在糖尿病足潰瘍將患者分為觀察組（72例）和對照組（64 例）。

1.2 納入與排除標準

納 入 標 準：（1）年 齡32 ～76 歲；（2）符 合T2DM 的診斷標準；（3）足潰瘍創(chuàng)面持續(xù)時間3 ～6 月。排除標準：（1）存在血小板功能異?；虺鲅约膊?；（2）近期服用過抗凝藥物；（3）合并惡性腫瘤；（4）處于妊娠期或哺乳期；（5）臨床資料不完整。

1.3 方法

收集兩組患者的臨床資料，涉及基線的人口學資料及糖尿病足潰瘍的常見危險因素，包括：年齡、性別、體質指數、糖尿病持續(xù)時間、糖化血紅蛋白（GHb）、踝肱指數（ABI）、足部創(chuàng)傷史、血脂異常、糖尿病周圍神經病變、糖尿病周圍血管病變等。觀察兩組間上述指標有無差異。SAF 的測定：采用美國Groningen公司生產的AFR 儀進行測定，在避光條件下，使用AFR 儀對前臂掌側的皮膚區(qū)域（約4 cm2）照射波長為300 ～420 nm 的激發(fā)光，使用分光計測量所有從皮膚發(fā)射和反射的激發(fā)光強度。發(fā)射光和反射光的平均光照強度比值乘以100，即SAF 值[5]。

1.4 統計學方法

數據處理分析采用SPSS 20.0 統計軟件包，符合正態(tài)分布的定量數據以±s表示，兩樣本均數間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的定量數據以中位數表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以% 表示，兩樣本率的比較采用χ2 檢驗。多變量logistic 回歸分析糖尿病足潰瘍的危險因素，評估SAF 與糖尿病足潰瘍的關系。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般臨床特征的比較

兩組的年齡、GHb、CRP、ABI、足部創(chuàng)傷史、糖尿病持續(xù)時間、血脂異常、糖尿病周圍神經病變、糖尿病周圍血管病變均有統計學差異（P＜0.05）。觀察組SAF 的平均值為（2.98±0.56），對照組SAF的平均值為（2.69±0.61），二者相比差異有統計學意義（P=0.005）。詳見表1。SAF 與T2DM 患者的年齡、GHb、糖尿病病程呈正相關。

表1 兩組一般臨床特征的比較

2.2 SAF 與糖尿病足潰瘍發(fā)病的關系

根據SAF 的3 分位數將患者分為3 組（＜2.51 ；2.51 ～3.13 ；＞3.13）。將單變量分析有統計學意義的年齡、T2DM 持續(xù)時間、GHb、糖尿病周圍神經病變、糖尿病周圍血管病變、SAF 等依次納入統計模型，經多變量logistic 回歸分析顯示，在調整了其他危險因素后，SAF 高分位組比低分位組T2DM 患者糖尿病足潰瘍的發(fā)病風險高2.138 倍。詳見表2。

表2 多變量logistic 回歸分析SAF 與糖尿病足潰瘍發(fā)病的關系

3 討論

導致體內AGEs 形成的非酶糖基化是參與糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)展的重要途徑之一。長期高血糖會增加體內AGEs 的累積，可能引起機體蛋白功能和結構的改變，從而導致組織蛋白功能受損。AGEs 主要在半衰期較長的蛋白質中積累，如皮膚膠原蛋白、軟骨膠原和晶狀體等組織，持續(xù)時間可達15 ～20 年。組織中AGEs 的增加對糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生具有促進作用。AGEs 及其受體之間的相互作用可啟動細胞內信號傳導，促進氧化應激并刺激促炎細胞因子的釋放。AGEs 可使長效蛋白交聯，改變血管的結構及功能[6]。此外，T2DM 合并外周血管病變患者的AGEs 水平高于未合并外周血管病變的患者，在校正其他心血管危險因素后，AGEs 含量仍與ABI 呈負相關[7]。AGEs的測定為預測糖尿病血管神經并發(fā)癥提供了額外的證據。而糖尿病慢性下肢神經血管病變是糖尿病足潰瘍發(fā)生的重要危險因素。

SAF 是一種新型、無創(chuàng)、快速、可靠的檢測組織中AGEs 水平的方法。膠原連接熒光與皮膚活檢中評估的AGEs 顯著相關，而SAF 與組織AGEs 之間的相關性高于血漿AGEs。研究提示，SAF 是糖尿病微血管并發(fā)癥、心血管并發(fā)癥和糖尿病腎病的獨立預測因素。糖尿病神經病變患者可測得SAF 增加，且與Wagner 評分呈正相關。SAF 與神經傳導速度和波幅呈負相關。本研究顯示，反映皮膚組織中AGEs 蓄積的SAF 在糖尿病足潰瘍患者中顯著升高，且有足潰瘍的T2DM 患者SAF 顯著高于無足潰瘍者。在高齡、高GHb 及長病程的糖尿病患者中，SAF 顯著升高，這進一步證實了AGEs 在組織中的沉積和積累與患者的年齡、血糖水平及糖尿病病程有關。研究表明，高血糖是導致糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的最重要因素，而高血糖水平下蛋白糖基化在糖尿病神經血管并發(fā)癥中的作用受到了極大的關注。高血糖狀態(tài)加速了AGEs 的形成。糖尿病患者比年齡匹配的非糖尿病患者有更多的AGEs 結合蛋白。AGEs 蓄積不僅代表高血糖，還表現為糖脂代謝負荷、炎癥和氧化應激水平的增加[8]。此外，患者營養(yǎng)狀況、腎功能、感染或炎癥水平和血脂譜也是影響SAF 的危險因素。本研究中經多變量logistic 回歸分析顯示，SAF 高分位組比低分位組T2DM 患者糖尿病足潰瘍的發(fā)病風險高2.138倍。表明SAF 增高的T2DM 患者足潰瘍的發(fā)生風險顯著增加[9]。通過SAF 以推測皮膚組織中AGEs 慢性沉積，進一步證實了SAF 與糖尿病足潰瘍的發(fā)生具有較高的關聯性。SAF 整合了多種危險因素，成為提供機體組織中AGEs 累積程度的窗口。AGEs 可能是一種記憶糖尿病代謝紊亂的載體。組織中AGEs 累積可能涉及糖尿病多種危險因素的最終共同途徑。也有學者認為，SAF 值可能并不代表精確的組織AGEs 負荷。大多數AGEs 為非熒光性，如預測心血管事件的羧甲基賴氨酸、羧乙基賴氨酸等。一些皮膚組織蛋白的熒光波長與AGEs 光譜重疊，因此SAF 測量并不具有特異性[10-11]。然而，也有研究者證實，組織中AGEs 與皮膚活檢中熒光和非熒光組織的AGEs 測量值呈高度正相關。需要注意，一些因素可能影響SAF 的測量值，如皮膚局部色素沉著、使用護膚產品、空腹或餐后狀態(tài)（SAF 約5% 的變化）、局部極度充血和血管收縮、更年期等[12-13]。因此，在測量SAF 時，應避免潛在的混雜因素。

綜上所述，SAF 可為糖尿病足潰瘍風險的篩查提供有用的信息。SAF 測量方便、無創(chuàng)、經濟、有效，可用于評價機體組織中AGEs 的累積程度，可能成為篩查T2DM 足潰瘍風險的輔助方法。