賈苗，李娜，肖玲，何金秀

1.漢中市中心醫(yī)院產(chǎn)科，陜西 漢中 723000；

2.漢中市南鄭區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 漢中 723100

電子胎心監(jiān)護(hù)(electronic fetal heart monitoring，EFM)是臨床近年來(lái)較為常用的一種評(píng)估宮內(nèi)胎兒情況的有效方法，EFM又分為宮縮應(yīng)激試驗(yàn)(CST)與無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)(NST)。NST能夠?qū)μ盒穆蔬M(jìn)行20～40 min的監(jiān)測(cè)，并對(duì)胎兒心率所得到的圖形進(jìn)行記錄，結(jié)合其他臨床相關(guān)資料通過(guò)分析判讀記錄所得圖形中胎心率的基線范圍、基線變異、減速及加速等多個(gè)方面特征，對(duì)胎兒在宮內(nèi)的情況進(jìn)行綜合的判斷。盡管在產(chǎn)前胎兒的監(jiān)測(cè)中NST被較為廣泛地用于臨床，但其主觀短時(shí)間的判讀特征會(huì)影響對(duì)胎兒宮內(nèi)安全期判斷的精準(zhǔn)度[1]。選擇長(zhǎng)程監(jiān)護(hù)儀器對(duì)晚孕期產(chǎn)婦宮內(nèi)胎兒的情況進(jìn)行監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)的時(shí)間可以維持長(zhǎng)達(dá)20 h 左右，能夠有效地檢測(cè)NST 反應(yīng)型的胎兒心率和可疑型的胎兒心率，并可以借助計(jì)算機(jī)對(duì)原始胎兒心率的數(shù)據(jù)點(diǎn)進(jìn)行進(jìn)一步分析，有效地對(duì)胎心率基線加速、變異等特征進(jìn)行比較[2]。本研究主要分析NST可疑型胎兒的長(zhǎng)程胎心監(jiān)護(hù)特點(diǎn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年2 月至2021 年12 月在漢中市中心醫(yī)院建檔的120 例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有規(guī)律產(chǎn)前檢查者產(chǎn)婦；(2)孕36～40周者產(chǎn)婦；(3)胎兒為單胎頭位；(4)自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有其他妊娠合并癥者；(2)伴妊娠高血糖者；(3)甲狀腺功能異常者；(4)妊娠糖尿病者。按照孕晚期NST 的檢測(cè)結(jié)果，將所有產(chǎn)婦分為研究組50 例(NST可疑型)和對(duì)照組70 例(NST 反應(yīng)型)。研究組產(chǎn)婦年齡21～36 歲，平均(27.35±4.08)歲；孕次1～2 次，平均(1.32±0.17)次；孕周36～40 周，平均(38.47±4.69)周；初產(chǎn)婦39例，經(jīng)產(chǎn)婦11例。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡20～38歲，平均(27.94±3.96)歲；孕次1～2次，平均(1.29±0.21)次；初產(chǎn)婦51例，經(jīng)產(chǎn)婦19例。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備與操作 應(yīng)用Monica Healthcare 公司(英國(guó))生產(chǎn)的型號(hào)為AN24的胎兒/母體心率記錄儀對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，時(shí)長(zhǎng)設(shè)定為20 h。在產(chǎn)婦腹部將5個(gè)電極片放置在對(duì)應(yīng)的位置，采集器與電極片通過(guò)導(dǎo)線進(jìn)行連接，將獲取的數(shù)據(jù)在采集器中進(jìn)行保存，同時(shí)將數(shù)據(jù)結(jié)果同步傳到電腦端。

1.2.2 數(shù)據(jù)的提取與計(jì)算 4 次/s 對(duì)原始的胎心數(shù)據(jù)點(diǎn)進(jìn)行提取，選擇專業(yè)的計(jì)算機(jī)軟件提取去除胎心加速與減速部分后所需的胎心率基線，并對(duì)胎心基線的水平進(jìn)行計(jì)算。結(jié)合變異的結(jié)果選擇出10 s內(nèi)最高與最低的胎心率，并對(duì)差值進(jìn)行計(jì)算，計(jì)算基線變異值與加速曲線下覆蓋得到的面積，所得結(jié)果為加速面積。

1.3 觀察指標(biāo) (1)妊娠結(jié)局：比較兩組產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局，包括產(chǎn)婦的終止妊娠方式、新生兒窒息率、終止妊娠天數(shù)。(2)胎心監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)：比較兩組產(chǎn)婦的胎心監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)，包括有效時(shí)長(zhǎng)和總時(shí)長(zhǎng)。(3)胎兒各個(gè)基線變異指標(biāo)：包括基線變異值、胎心率基線、輕度變異率、中度變異率和顯著變異率。胎心率基線變異依據(jù)美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院(ACOG)指南(2009 年版本)中的判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中胎心率基線變異是指頻率及振幅存在波動(dòng)的情況，消失型：不存在變異；輕度變異率：振幅≤5次/min。輕度變異率=輕度變異/所有基線變異；中度變異率：振幅為6～25 次/min，中度變異率=中度變異/所有基線變異；顯著變異率：振幅＞25次/min，顯著變異率=顯著變異/所有基線變異。(4)胎心加速特征：包括胎心加速時(shí)長(zhǎng)比例、單位時(shí)間加速面積、平均胎心加速時(shí)長(zhǎng)比例和平均單位時(shí)間加速面積。NST加速面積最小標(biāo)準(zhǔn)：以NST 反應(yīng)型中20 min 內(nèi)出現(xiàn)兩次加速反應(yīng)為標(biāo)準(zhǔn)，胎心增加15 次/min，且每次加速持續(xù)的時(shí)間≥15 s，NST 反應(yīng)型的20 min 內(nèi)加速面積計(jì)算為0.125 cm2，最小NST 標(biāo)準(zhǔn)加速面積為0.125 cm2/20 min。胎心加速的時(shí)長(zhǎng)比例：胎心加速的時(shí)長(zhǎng)比例=胎心加速時(shí)長(zhǎng)/長(zhǎng)程胎心監(jiān)護(hù)總時(shí)長(zhǎng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.00 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局比較 兩組產(chǎn)婦的終止妊娠方式、新生兒窒息率、終止妊娠天數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of pregnancy outcomes between the two groups of pregnant women[±s,n(%)]

表1 兩組產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of pregnancy outcomes between the two groups of pregnant women[±s,n(%)]

組別例數(shù)終止妊娠方式終止妊娠天數(shù)(d)新生兒窒息率(%)研究組對(duì)照組χ2/t值P值50 70 32(64.00)47(67.14)18(36.00)23(32.86)0.015 0.908 276.35±8.23 279.69±8.49 1.647 0.108 0 0--經(jīng)陰道分娩剖宮產(chǎn)

2.2 兩組產(chǎn)婦的胎心監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)比較 兩組產(chǎn)婦的胎心監(jiān)護(hù)有效時(shí)長(zhǎng)、總時(shí)長(zhǎng)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦的胎心監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)比較(h，±s)Table 2 Comparison of fetal heart rate monitoring data of the two groups of pregnant women(h,±s)

表2 兩組產(chǎn)婦的胎心監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)比較(h，±s)Table 2 Comparison of fetal heart rate monitoring data of the two groups of pregnant women(h,±s)

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)50 70有效時(shí)長(zhǎng)15.63±4.27 15.81±4.02 0.182 0.859總時(shí)長(zhǎng)17.48±4.39 18.46±3.92 0.935 0.357

2.3 兩組產(chǎn)婦胎兒各個(gè)基線變異指標(biāo)比較 研究組產(chǎn)婦的胎心率基線、輕度變異率、中度變異率明顯大于對(duì)照組，而基線變異值明顯小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；研究組產(chǎn)婦的顯著變異率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦胎兒各個(gè)基線變異指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of various baseline variation indexes of pregnant women and fetuses in the two groups(±s)

表3 兩組產(chǎn)婦胎兒各個(gè)基線變異指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of various baseline variation indexes of pregnant women and fetuses in the two groups(±s)

組別研究組對(duì)照組t值值P值例數(shù)50 70基線變異值(次/min)5.18±1.09 6.29±1.16 4.012 0.001胎心率基線(次/min)138.09±5.67 135.09±5.40 2.182 0.032輕度變異率(%)51.18 40.79 4.019 0.001中度變異率(%)56.58 46.73 4.239 0.001顯著變異率(%)2.77 2.81 1.456 0.154

2.4 兩組產(chǎn)婦胎心加速特征比較 研究組產(chǎn)婦胎心加速時(shí)長(zhǎng)比例的最大值、最小值與對(duì)照組比較均明顯偏低，單位時(shí)間加速面積的最小值、最大值與對(duì)照組比較也明顯偏低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組產(chǎn)婦的平均胎心加速時(shí)長(zhǎng)比例和平均單位時(shí)間加速面積與對(duì)照組比較明顯偏低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)婦胎心加速特征比較(±s)Table 4 Comparison of fetal heart rate acceleration characteristics between two groups of pregnant women(±s)

表4 兩組產(chǎn)婦胎心加速特征比較(±s)Table 4 Comparison of fetal heart rate acceleration characteristics between two groups of pregnant women(±s)

組別例數(shù)胎心加速時(shí)長(zhǎng)比例(%) 單位時(shí)間加速面積(cm2/20 min)研究組對(duì)照組χ2/t值P值50 70最小值29.63±5.62 32.85±7.91 2.607 0.005最大值47.78±9.04 54.96±11.95 3.746 0.001平均值37.43±4.58 40.79±4.85 3.105 0.001最小值0.75±0.28 1.15±0.42 6.256 0.001最大值2.76±0.63 4.91±1.05 13.969 0.001平均值1.41±0.47 2.05±0.68 4.492 0.001

3 討論

胎兒的神經(jīng)調(diào)節(jié)、體液調(diào)節(jié)及母體本身的調(diào)節(jié)作用等是調(diào)節(jié)胎兒心率的主要因素。文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，隨著胎兒在宮內(nèi)胎齡的延長(zhǎng)，胎心率基線會(huì)出現(xiàn)不同程度的下降、胎心加速次數(shù)增多、幅度增強(qiáng)、胎心率基線的變異情況也會(huì)出現(xiàn)不同程度的增加，逐漸開(kāi)始有較為明顯的醒睡周期[4-6]。有研究指出，基線的范圍與變異情況主要是受到中樞神經(jīng)的調(diào)節(jié)，胎心加速主要受到間腦及以上的相關(guān)腦組織的調(diào)節(jié)，胎兒的醒睡周期主要是大腦皮質(zhì)所調(diào)控[7-8]。因此，通過(guò)分析胎心率基線、胎兒心率加速等情況，能夠在很大程度上幫助臨床對(duì)胎兒包括神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的宮內(nèi)情況進(jìn)行了解。

有學(xué)者對(duì)40 例孕周大于36 周的產(chǎn)婦進(jìn)行超聲檢查與長(zhǎng)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)，結(jié)果顯示，在安靜狀態(tài)、活動(dòng)狀態(tài)、睡眠狀態(tài)和不確定狀態(tài)的宮內(nèi)狀態(tài)下，每個(gè)胎兒都存在自己的醒睡周期，睡眠和安靜狀態(tài)占30%，活動(dòng)狀態(tài)占67%，其余時(shí)間處于不確定狀態(tài)，最長(zhǎng)的睡眠或安靜狀態(tài)持續(xù)時(shí)間約為40 min，輕度變異為胎心監(jiān)護(hù)的特點(diǎn)[9-11]。目前我國(guó)臨床上選擇判讀NST 的標(biāo)準(zhǔn)為20 rain，如結(jié)果顯示為可疑型，則需要再做一次評(píng)估，即對(duì)NST 進(jìn)行復(fù)查，如復(fù)查結(jié)果仍顯示為可疑型，則需結(jié)合超聲檢測(cè)再次對(duì)NST進(jìn)行復(fù)查，或入院后每日對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行多次NST 檢測(cè)。但是多次的反復(fù)檢查不僅會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源被占用，還會(huì)在不同程度上導(dǎo)致產(chǎn)婦的心理壓力增加。有研究結(jié)果指出，NST可疑型胎兒安靜狀態(tài)下的胎心監(jiān)護(hù)特點(diǎn)常為正常，通過(guò)短時(shí)NST區(qū)分可疑型胎兒與正常胎兒存在著一定的難度[12-13]，故需要長(zhǎng)時(shí)間的胎心監(jiān)護(hù)以準(zhǔn)確對(duì)NST可疑型胎兒的宮內(nèi)情況進(jìn)行檢測(cè)。產(chǎn)婦在進(jìn)行長(zhǎng)程胎心監(jiān)護(hù)和胎心多普勒超聲檢查時(shí)需要保持一個(gè)固定的體位，在一定程度上限制了臨床操作的可行性。但是使用胎兒/母體心率記錄儀基本不會(huì)影響產(chǎn)婦的正常生活，結(jié)果也不會(huì)受到產(chǎn)婦體位改變的影響，既能夠得到長(zhǎng)程胎心監(jiān)護(hù)儀所能夠得到的數(shù)據(jù)，也能夠有效提高監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性，對(duì)數(shù)據(jù)的分析和研究均有較為重要的意義。此研究結(jié)果顯示，長(zhǎng)程監(jiān)護(hù)胎心率基線變異值結(jié)果顯示，NST 可疑型胎兒的結(jié)果出現(xiàn)不同程度的偏低，但是難以有效辨識(shí)胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果的圖紙上存在的5 次/min 與6 次/min的差異，故在結(jié)果進(jìn)行判斷時(shí)需要密切關(guān)注細(xì)微的差異。

有研究指出，存在輕度變異情況的胎心基線比例約為30%，此時(shí)的胎兒大多處于一個(gè)睡眠或安靜的狀態(tài)[14-15]。本次研究采集胎心基線的時(shí)間較長(zhǎng)，有利于對(duì)各種不同的變異比例進(jìn)行分析，這個(gè)變化特點(diǎn)是短程監(jiān)護(hù)難以檢測(cè)到的。本研究分析發(fā)現(xiàn)，存在輕度變異情況的NST反應(yīng)型胎兒約占有一半的比例，這可能是由于此研究有效延長(zhǎng)了對(duì)胎心的監(jiān)護(hù)時(shí)間。存在輕度變異的NST 可疑型胎兒數(shù)量明顯增高，由此可知在對(duì)胎心基線變異值進(jìn)行關(guān)注的同時(shí)，更需要關(guān)注輕度變異與監(jiān)護(hù)時(shí)長(zhǎng)的比值。輕度變異時(shí)間持續(xù)時(shí)長(zhǎng)小于40 min 屬于正常情況，提示胎兒可能處于睡眠或安靜的狀態(tài)，但是時(shí)長(zhǎng)超過(guò)80 min 時(shí)預(yù)示胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果可能存在異常，處于兩者之間的可定為NST 可疑型。若以輕度變異占比為30%，計(jì)算時(shí)間控制在40 min以內(nèi)，那么達(dá)到80 rain屬于異常變異，則異常的變異占比為60%左右，本研究的結(jié)果與上述基本一致。本研究中雖然NST可疑型組產(chǎn)婦的終止妊娠方式、終止妊娠天數(shù)、新生兒窒息率與NST反應(yīng)型比較不存在明顯差異，但是輕度變異率、中等變異率均明顯大于NST 反應(yīng)型產(chǎn)婦，基線變異值明顯小于NST 反應(yīng)型，加速時(shí)長(zhǎng)比例明顯偏低，單位時(shí)間加速面積也明顯偏低。

綜上所述，胎心率基線、輕度與中等變異率均增加，基線變異值降低、輕度變異率增加、單位時(shí)間加速面積減少為NST 可疑型胎兒孕晚期的長(zhǎng)程胎心監(jiān)護(hù)的特征，但妊娠的結(jié)局及短期的預(yù)后無(wú)明顯改變。