樊盼玉 李玉梅 楊磊 樊嘉欣

肺癌是全球最常見的惡性腫瘤之一,由于其早期癥狀隱匿,不少患者確診時已為中晚期[1]。肺癌患者進行化學(xué)治療(簡稱“化療”)能有效延長其無進展生存期,然而化療也會帶來許多不良影響,如影響患者的睡眠。睡眠是人體器官系統(tǒng)進行組織修復(fù)、能量儲備的重要生物調(diào)節(jié)機制[2],老年晚期肺癌患者由于心肺功能較差,加之化療不良反應(yīng)的影響,白天易打盹、夜間多覺醒,常出現(xiàn)睡眠障礙,這不僅會影響患者心理健康、降低其參與日?；顒拥姆e極性,還會影響其體力恢復(fù),降低患者應(yīng)對后續(xù)化療的能力。目前,關(guān)于肺癌化療藥物對睡眠質(zhì)量影響的研究較少,因此,本研究以老年晚期肺癌化療患者為研究對象,探討影響其睡眠質(zhì)量的因素,為臨床制訂精準(zhǔn)護理方案提供參考依據(jù)。

資料和方法

一、研究對象

采取便利抽樣的方法,選取2022年10月至2023年1月上海市肺科醫(yī)院腫瘤科收治的住院老年晚期肺癌化療患者145例為研究對象。采用橫斷面研究樣本量計算方法,根據(jù)變量的5～10倍確定樣本量[3]。本研究確定變量為20個(主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用、日間功能障礙、性別、年齡、入院方式、主要照顧者、吸煙史、酒精依賴史、肺癌病理類型、化療方案、紅細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、直接膽紅素),按照變量的6倍確定樣本量。同時考慮到樣本丟失,故增加樣本量20%,最終計算所需樣本量為145例。本研究經(jīng)上海市肺科醫(yī)院倫理委員會審批(批號:JS22-287),患者均知情同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)組織病理學(xué)或細胞學(xué)證實,符合中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版),明確診斷為晚期肺癌[4];(2)年齡≥65歲;(3)均符合化療指征,且化療次數(shù)≥3次,化療時間≥2個月;(4)Kamofsky 評分≥60 分;(5)可以進行正常的溝通和語言交流;(6)臨床資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并非肺部腫瘤;(2)患有精神疾病或有家族史;(3)存在智力及認知障礙;(4)近期或正在接受靶向治療、同步放療者。

二、研究工具

1.臨床特征:在檢索文獻基礎(chǔ)上,結(jié)合臨床專家、護理專家及科研專家的意見,自主設(shè)計患者的一般人口學(xué)資料調(diào)查表。調(diào)查內(nèi)容包括兩部分:(1)人口學(xué)資料:性別、年齡、婚育狀況等;(2)疾病相關(guān)資料:肺癌組織類型,血常規(guī)和血生化檢驗結(jié)果等。

2.匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI):該量表用以評價最近 1個月的睡眠質(zhì)量[5]。共 19個條目,7個維度,包括:主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用、日間功能障礙[6]?？偡址秶?0～21 分,得分越高,表示睡眠質(zhì)量越差,該量表 7個維度間的 Cronbach’sα系數(shù)為 0.774。以 PSQI 總分≥8 分為劃界分,效度為 0.775。因此,本研究中 PSQI≥8 分表示存在睡眠障礙。通過 25 份小樣本預(yù)調(diào)查,測得重測信度為r=0.807,表明該問卷信度良好。

3.酒精使用障礙篩查量表(alcohol use disorder idenitification test, AUDIT):該量表共10題,用以篩查危險飲酒、酒精依賴、及有害飲酒者。條目包括飲酒量、飲酒頻度、酒依賴項目等,前8題為五級評分,后2題為三級評分,以≥7分為界限分[7]。

三、資料收集方法

本研究采用觀察、訪談及問卷調(diào)查法收集資料。采用統(tǒng)一的問卷和征詢方式,由研究者一人對研究對象進行面對面的交流,詢問過程中不加以情感誘導(dǎo),以減少測量偏倚和主觀偏倚。隨后結(jié)合病歷,完善相關(guān)信息,排除數(shù)據(jù)不完整者。本研究共發(fā)放問卷 145 份,其中有效問卷 145份,有效回收率 100%。臨床及生化指標(biāo)測定自入院第 1 天,采用德國 Bayer 公司 ADVIA120型全自動血液分析儀,測量血常規(guī)系列中反映骨髓抑制的指標(biāo),包括血小板計數(shù)、白細胞計數(shù)等。禁食10 h,第 2 天清晨 6 點空腹采靜脈血測定直接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶等反映肝功能的生化指標(biāo)。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、患者一般資料

患者平均年齡為(70.44±5.11)歲,其中年齡最大者為 89 歲,最小者為 65 歲;男性 122 例(84.1%),女性 23 例(15.9%)。病理類型為腺癌65例(44.8%),鱗癌45例(31.1%),小細胞肺癌30例(20.7%),其他5例(3.4%)?；煼桨付酁楹K雙藥方案,且老年晚期肺癌患者普遍存在多重用藥,其中使用含鉑化療145例(100.0%),紫杉醇115例(79.3%),培美曲塞110例(75.9%),吉西他濱103例(71%),依托泊苷35例(24.1%)。入院方式為步行 134 例(92.4%),扶行 7 例(4.8%),輪椅 3 例(2.1%);主要照顧者為配偶 106 例(73.1%),子女 29 例(20.0%),本人10 例(6.9%);吸煙者為115 例(79.3%),平均吸煙量為(51.08±14.45)包年,飲酒且有酒精依賴者為 29 例(20.0%); 存在藥物過敏史 17 例(11.7%),合并高血壓 60 例(41.4%),合并糖尿病 29 例(20.0%)。

二、患者睡眠質(zhì)量現(xiàn)狀

PSQI 平均得分為(8.41±3.96)分,總體睡眠質(zhì)量處于不佳狀況。在145 例老年晚期肺癌化療患者中,存在睡眠障礙74 例,睡眠障礙發(fā)生率為 51.0%(74/145),主要表現(xiàn)為夜間如廁次數(shù)增多,約占 95.2%(70/74)。

三、不同臨床特征患者睡眠情況的比較

老年晚期肺癌化療患者中,女性的 PSQI 總分、主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、催眠藥物使用維度得分均高于男性,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.673,2.555,U=2.421,2.667,2.924;P值均<0.05)。有吸煙史者在睡眠時間、催眠藥物使用維度得分高無吸煙史者,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.700,2.914;P值均<0.01)。有酒精依賴史者在催眠藥物使用維度得分高于無酒精依賴史者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.616;P<0.05)。具體見表 1。

表1 不同臨床特征老年晚期化學(xué)治療患者匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)得分比較(分)

四、生化指標(biāo)對 PSQI總分和各維度得分的影響

白細胞計數(shù)異常的患者在 PSQI 總分、入睡時間、睡眠障礙、催眠藥物使用維度得分方面較白細胞計數(shù)正常的患者高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.267、2.137,P<0.05;t=3.531,P<0.01;U=4.437,P<0.01)。血紅蛋白異常、白細胞計數(shù)異常者在日間功能障礙維度得分上比正常者高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-3.475,P<0.01;t=-2.120,P<0.05)。谷丙轉(zhuǎn)氨酶異常、直接膽紅素異常者在催眠藥物使用維度得分比正常者高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(U=4.425,P<0.01;U=2.198,P<0.05)。具體見表2。

表2 生化指標(biāo)正常和異常者匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)得分的比較(分)

討 論

本研究顯示,老年晚期肺癌化療女性較男性更容易出現(xiàn)睡眠障礙,表現(xiàn)為入睡困難、睡眠淺、睡眠時間短、主觀睡眠質(zhì)量差,更容易使用催眠藥物。這可能是因為化療會造成人體內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂、雌激素水平下降[6],加重絕經(jīng)后婦女更年期癥狀,出現(xiàn)潮熱、盜汗等癥狀,進而影響睡眠質(zhì)量。吸煙史是影響老年晚期肺癌化療患者睡眠時間、催眠藥物使用的一個重要因素,這是因為香煙中尼古丁對肺和血管的興奮作用,它會和大腦內(nèi)的多巴胺受體結(jié)合,釋放出大量多巴胺,同時刺激交感神經(jīng),收縮血管,引起人體興奮[8],睡眠時間大大縮短,需要使用催眠藥物。而酒精依賴者比無酒精依賴者更少地使用催眠藥物,這可能是因為一些患者以酒助眠,所以較少使用催眠藥物。

化療后容易出現(xiàn)失眠的藥物因素有以下兩點:第一,化療藥物的不良反應(yīng)會使患者出現(xiàn)厭食、疲乏、疼痛、頭暈?zāi)垦５劝Y狀,這些癥狀都會降低患者的生活質(zhì)量, 進而導(dǎo)致失眠。吉西他濱的不良反應(yīng)主要為骨髓抑制、惡心嘔吐,還會引起藥疹、肝功能異常等。其中,吉西他濱對白細胞和血小板的抑制作用比較常見,導(dǎo)致患者免疫力受損,易發(fā)生呼吸道及口腔黏膜感染、皮膚黏膜及內(nèi)腔臟器出血傾向,進而機體自身的適應(yīng)調(diào)節(jié)能力下降,出現(xiàn)疼痛、疲乏、發(fā)熱等癥狀,影響其睡眠質(zhì)量。第二,化療藥物導(dǎo)致血細胞迅速減少還會使患者情緒緊張、心悸害怕、失眠易醒,入睡時間延長,進而睡眠質(zhì)量下降,增加催眠藥物使用。培美曲塞的不良反應(yīng)主要是胃腸道反應(yīng),癥狀包括惡心嘔吐、腹痛腹瀉,患者會出現(xiàn)食欲不振、營養(yǎng)不良,以致血紅蛋白和紅細胞計數(shù)降低。血紅蛋白和紅細胞計數(shù)降低提示機體處于貧血狀態(tài),會出現(xiàn)疲乏頭暈、面色蒼白等癥狀,進而出現(xiàn)日間功能障礙,總體睡眠質(zhì)量下降。

本研究中老年晚期肺癌化療患者睡眠障礙主要表現(xiàn)為夜間如廁次數(shù)增多,約占 95.2%,這影響其睡眠的連貫性。一方面,可能因為老年男性前列腺增生、膀胱萎縮,輕度充盈即產(chǎn)生尿意,進而增加夜間排尿頻率;另一方面,可能與在化療期間需要保證每日飲水3000 ml,促進化療藥物排泄以減輕含鉑藥物的肝腎毒性有關(guān)。臨床護理工作中,應(yīng)盡量使患者化療期間的水化治療在日間完成,以減少夜間如廁次數(shù),提高睡眠質(zhì)量。肝臟是人體最大的排毒器官之一,具有代謝解毒及凝血的功能。人在熟睡時,全身的血液會流于肝臟進行解毒,促進肝臟自我修復(fù)[9]。若長期缺少睡眠,回流肝臟的血液則會變少,機體免疫力下降,再加上化療藥物的肝毒性,致使肝臟出現(xiàn)損傷。紫杉醇的不良反應(yīng)主要是外周神經(jīng)毒性,通常表現(xiàn)為手足的輕度麻木及感覺異常。多數(shù)周圍神經(jīng)毒性化療藥物主要損傷感覺神經(jīng),出現(xiàn)下肢麻木即雙足感知地面異常、下肢刺痛即走路會加劇疼痛、肌力減弱或肌肉痙攣即起立、爬樓無力,嚴(yán)重者走路不穩(wěn),有跌倒風(fēng)險。當(dāng)周圍神經(jīng)毒性癥狀嚴(yán)重至一定程度可引起精細動作障礙,如寫字、系鞋帶、電話撥號等?；熕幬锂a(chǎn)生的諸多不良反應(yīng)能對患者心理、生理及社會功能產(chǎn)生多重影響,容易產(chǎn)生負性情緒和睡眠障礙[10]。此外,臨床上部分化療藥物中含有激素類成分,以減輕化療的不良反應(yīng),但激素具有興奮神經(jīng)的作用,會影響睡眠覺醒中樞,降低睡眠質(zhì)量。

綜上所述,老年晚期肺癌化療患者睡眠障礙發(fā)生率較高,臨床工作中應(yīng)密切關(guān)注患者的性別、煙酒史、活動能力、血液及肝功能指標(biāo)等,以制訂精準(zhǔn)護理方案。本研究存在的缺陷為未嚴(yán)格控制化療方案及化療次數(shù)對患者睡眠質(zhì)量的影響,所得結(jié)論有待進一步驗證。今后研究應(yīng)針對特定的肺癌病理類型、特定的化療方案,從臨床生化指標(biāo)和量表評估兩方面縱向研究老年患者從初次確診到不同化療療程結(jié)束后的睡眠發(fā)展軌跡,以充分揭示化療藥物的不良反應(yīng)對睡眠的影響。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻樊盼玉:醞釀和設(shè)計實驗、實施研究、統(tǒng)計分析、論文撰寫;李玉梅:醞釀和設(shè)計實驗、統(tǒng)計分析、研究指導(dǎo);楊磊:醞釀和設(shè)計實驗;樊嘉欣:分析和解釋數(shù)據(jù)