黎聲芳 劉紅芳 黃世敏 龍彩雪

由于高處墜落、交通事故等意外事件頻繁發(fā)生，脊髓損傷的發(fā)病率也逐漸增高。據(jù)統(tǒng)計，每年每100萬人中約有37人患脊髓損傷[1]。頸段脊髓損傷是其中一種常見的創(chuàng)傷，可導致患者的肺功能受損，使呼吸功能指標遠差于正常人群，呼吸功能障礙是其常見的并發(fā)癥，且肺底分泌物蓄積還可導致肺部感染等并發(fā)癥[2-3]。脊髓損傷是臨床麻醉、急救工作的重點和難點之一，且規(guī)范化的管理可有效減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[4-5]。良好的呼吸功能是頸段脊髓損傷患者開展早期康復治療的先決條件?？棺韬粑柧毧墒够颊叻潘珊粑。{(diào)節(jié)通氣，改善呼吸困難癥狀，提高運動耐力[6]。本研究通過對80例頸段脊髓損傷患者分組干預，分析抗阻呼吸訓練對頸段脊髓損傷患者呼吸功能和膈肌移動度的影響，具體情況如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選擇于2019年—2021年海南省某三級甲等醫(yī)院收治的頸段脊髓損傷患者為研究對象。納入標準：符合頸段脊髓損傷的診斷標準[7]，并經(jīng)MRI及CT檢查確診；年齡＞18歲；認知功能正常，可正常溝通、交流；病程在術(shù)后1個月以內(nèi)；知情同意并簽署知情同意書。排除標準：患血液系統(tǒng)疾?。换紣盒阅[瘤；患免疫系統(tǒng)疾?。挥芯窦膊』蚝喜⒄J知功能障礙；接受氣管插管或氣管切開治療；合并肋骨骨折及其他臟器損傷；合并腦損傷；無法行肺功能測試；病情變化不能配合呼吸訓練；并發(fā)肺部感染或血氣胸；既往有慢性肺?。宰枞苑渭膊?、支氣管擴張、哮喘、肺纖維化等）；有粉塵接觸史。剔除標準：中途退出研究[8]。采用兩樣本均數(shù)比較的樣本量公式，以呼吸功能指標最大通氣量為計算指標，對照組和觀察組樣本量運用公式“2[（tα/2+tβ）s/δ]2”計算，依據(jù)預試驗結(jié)果，δ=3.10，取兩樣本標準差中較大的一個s為3.91，按照雙側(cè)檢驗標準，α=0.05，β=0.1，代入公式得出n=34，考慮到15%～20%的失訪率，該樣本量范圍為39～40例，取最高樣本量。最終本研究納入80例樣本，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組各40例。本研究經(jīng)過海南省人民醫(yī)院倫理委員會審核，倫理審批編號為醫(yī)論研〔2022〕699號。

1.2 干預方法

兩組患者從入院第1天開始接受干預，均接受常規(guī)治療，包括損傷區(qū)域處理、壞死組織清除、病情檢測、用藥護理、并發(fā)癥預防等，并予以健康教育，包括心理支持、飲食指導等。

對照組在常規(guī)治療和健康教育的基礎(chǔ)上采用常規(guī)康復治療。①口腔護理：責任護士加強宣教，指導家屬輔助患者在三餐前后、睡前使用漱口水漱口或刷牙；對于無法刷牙/漱口者，予以口腔護理，以減少口腔細菌/真菌滋生。②輔助排痰：嚴格遵守霧化、拍背、體位排痰、自主咳痰、腹部沖擊法排痰的操作流程，并指導家屬輔助排痰的方法。對于痰少者，每天2次；對于痰液濃稠且多者，每天3～4次。對于排痰困難者，予以輔助吸痰；對于吸痰不理想者，采用纖維支氣管鏡下灌洗吸痰法，以改善患者通氣功能。③每天進行1次肌力、關(guān)節(jié)活動度、平衡等訓練，每次40 min，進行不同運動時，在2種運動之間休息5 min左右，每周5次，每2周根據(jù)患者的主觀感受及心率調(diào)節(jié)運動強度，持續(xù)3個月。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予抗阻呼吸訓練。本干預的原理在于通過使用有抗阻功能的呼吸訓練器來提升患者橫隔肌力及耐力，讓患者在最大程度上獲得良好的呼吸功能。呼吸訓練前，由研究者告知患者及其家屬注意事項及優(yōu)點，并做示范動作，指導患者練習，直至掌握正確的方法。囑患者取舒適體位，保持放松。一只手置于上腹部，另外一只手持有抗阻功能的呼吸訓練儀。呼吸訓練儀與口含嘴無縫銜接后，將口含嘴置于患者口中，并指導其慢慢吸氣，以通過手感受到腹部隆起、膈肌下陷，吸氣流速顯示活塞達最佳值，無法吸氣為止。然后，松開口含嘴，指導患者縮唇、緩慢呼氣，當其感受到腹部下陷、膈肌上升時，用手向前下方施壓，確保呼吸時間比為1∶2。每次15 min，每天2次，以“稍感勞累，但無呼吸困難”為宜，根據(jù)患者耐受情況循序漸進安排呼吸訓練。患者住院期間，由研究者面授，出院后，改為微信視頻或電話指導，持續(xù)訓練3個月。此外，研究者向患者及其家屬發(fā)放抗阻呼吸訓練宣傳手冊，并指導患者及其家屬學習相關(guān)康復訓練方法，指出其不規(guī)范的操作，幫助患者及其家屬掌握操作要領(lǐng)，告知其規(guī)范操作的重要性。同時依據(jù)患者的病情及治療需求，合理設(shè)定隨訪頻率及內(nèi)容。干預期間，研究者利用微信群發(fā)送相關(guān)健康教育內(nèi)容，以微信、電話隨訪等形式監(jiān)督并鼓勵患者自主鍛煉，并在微信平臺為患者提供在線咨詢、用藥管理、飲食指導等。同時，還組織離線講座來加強患者之間的溝通交流。

1.3 觀察指標

1.3.1 住院時間和臨床療效

比較兩組患者的住院時間和臨床療效?；颊吆粑щy、胸悶、咳痰等臨床癥狀完全消失或基本消失，判定為治愈；患者呼吸困難等臨床癥狀完全消失或基本消失，偶爾會出現(xiàn)胸悶、咳痰現(xiàn)象，判定為顯效；癥狀有所改善，但未完全消失，判定為有效；癥狀未改善或病情加重，判定為無效?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/40×100%。

1.3.2 呼吸功能

分別在干預前、后及出院時檢測兩組患者的呼吸功能指標。由研究者采用同一型號的肺功能儀檢測患者的最大通氣量、用力肺活量、第一秒用力呼氣量，以其3次平均值為準。其中用力肺活量與第一秒用力呼氣量的最佳值和次佳值的差異需要＜0.15 L。

1.3.3 呼吸困難程度

分別在干預前、后及出院時由研究者評估兩組患者靜息時的Borg呼吸困難評分量表[9]。分數(shù)在0～10分之間，0分表示完全沒有，10分表示極其強烈。分值越高表示患者的呼吸困難程度越嚴重。

1.3.4 膈肌移動度

分別在干預前、后及出院時由超聲科醫(yī)師檢測兩組患者的膈肌移動度。囑患者取仰臥位，采用B超觀察患者的膈肌位置及其運動情況，測得膈肌運動軌跡上波峰與波谷之間的垂直距離，獲得最大膈肌運動幅度，以3次平均值為準。

1.3.5 生活質(zhì)量

分別在干預前、后及出院時由研究者采用圣喬治呼吸問卷（St.George Respiratory Questionnaire，SGRQ）[10]評估兩組患者的生活質(zhì)量，包括疾病影響、活動能力及呼吸困難3項內(nèi)容，每項總分為0～100分，分值越高表示患者的健康狀況越差。

1.3.6 并發(fā)癥

觀察兩組患者肺部感染、壓力性損傷、下肢深靜脈血栓、便秘等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 質(zhì)量控制方法

本研究所有患者均來自一個科室，為避免兩組之間在研究過程中發(fā)生沾染，抗阻呼吸訓練干預科室在單獨的活動室進行，所有宣傳手冊相關(guān)指導資料和抗阻呼吸訓練儀器僅在每次抗阻呼吸訓練時當場發(fā)放到患者或家屬手中，呼吸訓練結(jié)束后，由研究者本人收回。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0軟件分析本研究數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料用表示，采用t檢驗進行比較。計數(shù)資料用頻數(shù)、率描述，采用χ2檢驗進行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較

篩選入組的80例患者未發(fā)生中途退出或失訪等情況，兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

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2.2 兩組患者住院時間和臨床療效的比較

觀察組患者的住院時間為（17.65±3.79）d，明顯短于對照組的（20.16±4.23）d（t=6.977，P＜0.001）。臨床療效按治愈、顯效、有效、無效4個級別進行評估，觀察組患者分 別 有26（65.00%）、7（17.50%）、5（12.50%）、2（5.00%）例，對照組分 別 有17（42.50%）、6（15.00%）、7（17.50%）、10（25.00%）例，觀察組的總有效率為95.00%，對照組為75.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.279，P＜0.001）。

2.3 兩組患者呼吸功能指標的比較

干預前，兩組患者的呼吸功能指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后，觀察組患者的最大通氣量、用力肺活量、第一秒用力呼氣量大于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

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2.4 兩組患者膈肌移動度、Borg評分的比較

觀察組患者的膈肌移動度明顯高于對照組，Borg評分明顯低于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

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2.5 兩組患者SGRQ評分的比較

觀察組患者的呼吸困難、疾病影響及活動能力評分明顯低于對照組（P＜0.05）。詳見表4。

2.6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組分別有1（2.50%）、0、2（5.0%）、1（2.50%）例患者發(fā)生了肺部感染、下肢靜脈血栓、便秘、壓力性損傷，對照組分別有4（10.0%）、1（2.5%）、3（7.5%）、1（2.50%） 例患者發(fā)生了肺部感染、下肢靜脈血栓、便秘、壓力性損傷，觀察組患者的總發(fā)生率為10.00%，對照組為22.50%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.303，P=0.129）。

3 討論

3.1 抗阻呼吸訓練對于改善頸段脊髓損傷患者呼吸功能具有較好的可行性

觀察組患者的肺功能指標及膈肌移動度明顯優(yōu)于/高于對照組，Borg評分明顯低于對照組（P＜0.05）。膈肌是人體最主要的呼吸肌，承擔著大部分通氣功能，抗阻呼吸訓練是直接針對膈肌、腹肌等呼吸肌群的訓練方法，可有效加強呼吸肌群耐力與肌力，改善膈肌及肋間肌的功能，增加膈肌活動度[11-14]。同時，干預后，觀察組患者的最大通氣量、用力肺活量、第一秒用力呼氣量均明顯大于對照組（P＜0.05）。隨著膈肌活動度提高，耐力增加，胸廓穩(wěn)定性增加，萎陷的肺泡重新復張；同時，呼吸肌頻繁收縮，需氧量降低，排出CO2增加，呼吸頻率減慢，腹部肌力增加，促使呼吸方式改變，肺通氣量增加，肺功能得到改善，該結(jié)論與Neder等[15-16]的研究結(jié)果一致。

3.2 抗阻呼吸訓練可減輕頸段脊髓損傷患者疾病影響

觀察組患者的呼吸困難、疾病影響及活動能力評分明顯低于對照組（P均＜0.05），療效優(yōu)于對照組，住院時間明顯短于對照組，表明抗阻呼吸訓練可有效提高頸段脊髓損傷患者活動能力，減輕疾病影響，提高生活質(zhì)量。由于頸段脊髓損傷患者具有呼吸困難加重、痰液不易排出等癥狀，嚴重者可累及心臟功能。規(guī)范的訓練可使患者保持良好的呼吸功能，促進呼吸道分泌物排出，減少通氣不適感，提高有效通氣量，并提高運動耐力，增強活動能力，減輕疾病影響[17-18]。同時，抗阻呼吸訓練可有效增加患者的心臟壓力負荷，調(diào)節(jié)心肌氧供需平衡狀態(tài)，此外，還能誘導骨骼肌氧化酶活性，提高骨骼肌耐力、血液輸氧能力及肌肉氧化能力，減輕肌肉疲勞感，增加肺活量，改善呼吸肌肌力，提高運動耐力，從而提高生活質(zhì)量[19]。

3.3 抗阻呼吸訓練能有效降低頸段脊髓損傷患者并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率稍低于對照組（P＜0.05）。肺部感染、下肢靜脈血栓、便秘、壓力性損傷都是臨床上頸段脊髓損傷患者常見的并發(fā)癥，這些與脊髓損傷患者死亡率密切相關(guān)，尤其是肺部感染導致的呼吸系統(tǒng)衰竭是頸段脊髓損傷早期的并發(fā)癥，頸段脊髓損傷程度越重、損傷平面越高，呼吸肌受累越嚴重，嚴重時患者在短時間內(nèi)就會死亡[20]。本研究通過抗阻呼吸訓練，有效改善了頸段脊髓損傷患者肺功能，降低了呼吸肌受累程度；同時，提高了患者活動能力，可有效預防長期臥床導致的下肢靜脈血栓、便秘、壓力性損傷等并發(fā)癥。

4 小結(jié)

抗阻呼吸訓練可有效提高頸段脊髓損傷患者的呼吸功能及膈肌移動度，保持患者呼吸通暢，并改善患者的生活質(zhì)量，安全性較好，療效顯著，值得在臨床推廣。