何夢雪 黃勤 顧鶯 張曉波 胡雁

兒童營養(yǎng)狀態(tài)與疾病預(yù)后關(guān)系密切，其中胃腸道部分或完全功能障礙者需要采用腸外營養(yǎng)（Parenteral Nutrition，PN）實施營養(yǎng)支持[1]。由于成分多樣、步驟復(fù)雜，PN制劑輸注期間存在較高的安全風(fēng)險[2-3]。已有研究顯示，PN給藥錯誤，即醫(yī)護人員在輸注PN制劑期間發(fā)生的錯誤（包括核對、靜脈通路、不良反應(yīng)監(jiān)控等問題），已躍居PN相關(guān)錯誤發(fā)生率的首位[4]。本課題組前期已經(jīng)完成了兒童PN給藥的證據(jù)總結(jié)[5]，但哪些條目適用于國內(nèi)情景、哪些條目能以信息化手段為臨床護士提供實時的決策支持信息，暫不明確。臨床決策支持（Clinical Decision Support，CDS）是幫助醫(yī)療保健專業(yè)人員做出臨床決策的計算機程序[6]，可為醫(yī)務(wù)人員提供實時的、基于證據(jù)的決策信息[7-8]。為了提高PN制劑輸注安全水平，美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會于2018年提出，應(yīng)在PN的處方開具、給藥到記錄的所有步驟提供基于知識庫的決策支持[9]。但國內(nèi)外暫無針對PN給藥的CDS方案。因此，本研究運用GRADE循證決策框架構(gòu)建兒童PN給藥CDS方案，旨在建立科學(xué)、有效、可行的專題CDS體系，提升兒童PN安全水平。

1 方案的構(gòu)建

1.1 組建團隊

（1）組織方案構(gòu)建小組。小組成員共9人，包括來自學(xué)校的教授1人、護理學(xué)博士1人、護理學(xué)碩士4人和來自醫(yī)院的護理部主任1人、護理部干事1人、信息科干事1人。成員分工：教授、護理部主任和護理學(xué)博士為核心成員，即項目負責(zé)人和主要完成人，負責(zé)方案設(shè)計、證據(jù)檢索、篩選及綜合；護理部及信息科干事給予專業(yè)建議，提供人員安排、會議組織等協(xié)助；循證實踐方法學(xué)專家負責(zé)指導(dǎo)方案構(gòu)建的方法學(xué)問題。其余護理學(xué)碩士協(xié)助證據(jù)篩選及質(zhì)量評價。

（2）組織方案循證決策專家組。GRADE循證決策框架倡導(dǎo)決策者、專業(yè)實踐者、技術(shù)人員等多個團隊協(xié)調(diào)參與，因此，本研究遵循專業(yè)性、權(quán)威性和多學(xué)科原則，根據(jù)目的抽樣法選取來自研究場所的管理組、專業(yè)組、循證組和技術(shù)組專家。其中管理組邀請了研究場所相關(guān)的中高層管理人員，包括分管副院長、護理部主任、藥劑科主任及醫(yī)務(wù)部主任。專業(yè)組納入標準：具有5年及以上兒科醫(yī)療、臨床營養(yǎng)、護理、藥劑等相關(guān)領(lǐng)域工作經(jīng)驗；積極表達意見；踴躍參與CDS系統(tǒng)構(gòu)建。循證組納入標準：具有10年及以上循證實踐及理論科研經(jīng)驗。技術(shù)組納入標準：具有10年及以上信息工作經(jīng)驗。最終納入了專家15人，包括管理組4人、專業(yè)組8人、循證組2人、技術(shù)組1人，年齡為（43.80±6.32）歲，工作年限為（21.73±6.96）年，9人（60.0%）具有碩士及以上學(xué)歷，8人（53.3%）具有副高級及以上職稱。

1.2 理論框架

本研究采用GRADE循證決策框架，即基于GRADE方法學(xué)、將證據(jù)轉(zhuǎn)化為決策的操作性工具[10]。在該框架支持下，專家組成員可以結(jié)構(gòu)化地判斷每項措施的利弊、考慮決策相關(guān)重要因素、提供最佳可用證據(jù)的總結(jié)，以便討論并解決分歧，最終為決策使用者提供結(jié)構(gòu)化、透明的決策依據(jù)[11-13]。

1.3 確定臨床問題

核心成員通過現(xiàn)場參與式觀察、制度規(guī)范查詢、對真實環(huán)境的用藥數(shù)據(jù)整理，了解現(xiàn)有臨床實踐情景，梳理兒童高警示藥品靜脈給藥的真實工作流程。以真實工作流程中的各個環(huán)節(jié)（雙核對、給藥前評估、給藥方法、宣教、不良反應(yīng)評估、巡視、結(jié)束及記錄）為基準，剖析出各個環(huán)節(jié)亟須解決、可植入CDS功能的臨床問題，包括護理專業(yè)問題（如PN給藥前評估等）和操作問題（如雙人核對等）。

1.4 形成循證方案初稿

本研究團隊前期已發(fā)表關(guān)于兒童PN給藥的證據(jù)總結(jié)[5]。為了聚焦兒科護士在PN給藥時需要的決策支持，2名核心成員對每個條目獨立初篩，包括2個標準，即PN給藥決策相關(guān)和PN給藥信息化可能性。2人結(jié)果不統(tǒng)一時，引入第3位成員進行討論，達成共識。最后納入同時滿足2個標準的條目，形成兒童PN給藥CDS方案初稿。

1.5 組織循證決策會議

會前準備：根據(jù)GRADE循證決策框架，項目組提前為專家準備紙質(zhì)版兒童PN給藥CDS方案初稿專家評審表，評審表針對每個條目設(shè)置了背景信息、決策標準和決策結(jié)論。組織實施：研究場所護理部主任作為會議主持人，研究者作為會議負責(zé)人，研究團隊成員負責(zé)現(xiàn)場記錄。在知情同意的前提下全程錄音。會議負責(zé)人通過幻燈片的形式向?qū)＜以敿毥榻B項目及推薦意見形成過程，然后圍繞各維度和條目展開討論，鼓勵所有專家自由發(fā)言，不對專家發(fā)言進行評價。首先，需要做出是否采納某推薦意見的決策。針對每一個臨床問題，例如PN的靜脈選擇，邀請專家基于GRADE循證決策框架，對每一條推薦意見的研究證據(jù)、利弊判斷、患者意愿及成本評估進行決策。專家們針對每條推薦意見展開深入討論，對4項標準作出判斷，對存在的爭議通過集體決策達成一致，以決定是否納入該推薦意見，將其應(yīng)用于臨床[14]。隨后，在采納該推薦意見的基礎(chǔ)上，需要決策以何種形式實現(xiàn)該推薦意見的實施。先由技術(shù)組評估該條目進行信息化、植入醫(yī)用手持終端（Personal Digital Assistant，PDA）的技術(shù)難度和資金需求，并提出建議。再由專業(yè)組和技術(shù)組進一步討論決定該推薦意見的主要實現(xiàn)方式：①植入基于流程的臨床護士給藥決策支持，即以關(guān)鍵步驟的決策支持信息融入PN給藥流程；②納入臨床護士床邊給藥知識庫，即護士在輸注PN期間可實時調(diào)用查閱；③納入操作標準或相關(guān)制度，即通過行政管理手段完成轉(zhuǎn)化。本研究已通過復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院倫理委員會審批，批號為復(fù)兒倫審〔2021〕333號。

1.6 資料分析方法

量性結(jié)果：將現(xiàn)場回收的專家評審表進行編碼，采用Excel 2003軟件進行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，采用頻數(shù)、構(gòu)成比、率對結(jié)果進行統(tǒng)計描述，以70%作為納入該條目的標準。質(zhì)性結(jié)果：會議結(jié)束后24 h內(nèi)，將現(xiàn)場記錄和錄音整理成文字，通過內(nèi)容分析法對專家意見進行分析和整理。最終根據(jù)量性及質(zhì)性結(jié)果，形成兒童PN給藥CDS方案終稿。

2 結(jié)果

原兒童PN給藥證據(jù)總結(jié)共有39條推薦意見。首先，專家一致認為兒童PN給藥安全是一項重要的臨床問題，所有推薦意見依據(jù)的證據(jù)來源清晰。然后，7條推薦意見因與護士給藥過程的相關(guān)性較差而被刪除，例如關(guān)于中央靜脈導(dǎo)管選用硅樹脂或聚氨酯的推薦意見。5條推薦意見因信息化可行性較低而被刪除，例如關(guān)于PN前水化狀態(tài)的推薦意見，需要智能綜合判斷、植入醫(yī)囑，信息化可行性較低。2條推薦意見因利弊判斷、成本效益等問題導(dǎo)致專家評價納入率低而被刪除，例如關(guān)于調(diào)整PN制劑輸注速度的推薦意見，階梯式的PN制劑輸注速度需要相應(yīng)調(diào)整其他藥物速度，影響患兒整個治療計劃，也為護士增加了不必要的額外工作量，專家綜合意見建議將其刪除。專家意見的量性結(jié)果見表1。

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隨后，本研究納入了25條推薦意見。25條推薦意見被納入臨床護士床邊給藥知識庫，供護士輸注PN制劑過程中隨時調(diào)用。其中6條推薦意見（24.0%）根據(jù)我國臨床情景進行本土化調(diào)整，例如第8條有關(guān)過濾器的推薦意見?？紤]到國內(nèi)生產(chǎn)水平、成本、耗占比、家長意愿等問題，專家建議調(diào)整為“必要時，PN輸注最好配備終端過濾器……”。另外，11條推薦意見（44.0%）被納入操作標準或相關(guān)制度，例如第10條有關(guān)靜脈通路共同用藥的推薦意見，將更新PN給藥的操作標準，并由護理部靜脈組進行督察，以完成證據(jù)轉(zhuǎn)化。

最終，本研究納入6條證據(jù)植入基于流程的臨床護士PN給藥決策支持，在給藥前評估、給藥、巡視、結(jié)束這4個關(guān)鍵步驟，提供了自動關(guān)聯(lián)、智能觸發(fā)、知識推送、模板生成、提醒/警告5種功能的決策支持方案。其中決策支持信息的呈現(xiàn)節(jié)點以研究場所的臨床操作步驟為準，盡量集中主題，確保動作流暢性，例如收到靜脈藥物，使用PDA核對后，智能提示靜脈導(dǎo)管使用要求，同時確認靜脈情況；然后自動收集信息，進行給藥前評估；隨后完成給藥、提示更換輸液器。見圖1。

3 討論

3.1 基于GRADE循證決策框架構(gòu)建CDS方案，確保了決策科學(xué)性及規(guī)范性

本研究在GRADE循證決策框架指導(dǎo)下，構(gòu)建了兒童PN給藥CDS方案。Lopez等[15]檢索到28項臨床環(huán)境中護理決策相關(guān)的CDS研究進行整合式回顧，結(jié)果顯示，只有32%的護理決策CDS遵循指南，其循證水平明顯低于醫(yī)療決策相關(guān)的CDS。國內(nèi)同類研究也存在類似問題，一些所謂CDS的決策支持依據(jù)來源不明確，與循證理念存在顯著差距[16-17]。GRADE循證決策框架[11-13]主要作用在于將證據(jù)轉(zhuǎn)化為決策或推薦意見。在最新最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上，它可以協(xié)助專家組成員判斷每項干預(yù)措施的利弊，確保討論到?jīng)Q定決策的重要因素，討論分歧及其原因，最后為決策者或者受決策影響的用戶提供透明的決策依據(jù)[14]。本研究在獲得最新最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上，使用量性和質(zhì)性的方法，由研究場所的專家對各證據(jù)條目是否實施及實施形式進行了客觀評價和討論，以形成適合于本地情景的循證決策，過程嚴謹，有較好的可行性和可推廣性。

3.2 構(gòu)建嵌入國內(nèi)臨床情景的CDS方案，具有明確的現(xiàn)實意義

證據(jù)自身并不能確保有效的CDS。如果僅提供紙質(zhì)或電子版證據(jù)手冊，要求醫(yī)護人員在臨床情境中自行檢索、尋求決策支持，可能導(dǎo)致醫(yī)護人員在繁忙工作中無法有效利用證據(jù)進行決策[18-19]。CDS應(yīng)在用戶需要決策時自動提供建議，將被動式?jīng)Q策支持無縫整合到現(xiàn)有工作流程中[20-21]。尤其在CDS應(yīng)用于醫(yī)院時，更要重點關(guān)注關(guān)鍵時點和關(guān)鍵照護行為，以觸發(fā)CDS功能[22]。此外，還需要關(guān)注CDS相關(guān)的警報疲勞問題，即過多不相干的警報導(dǎo)致用戶習(xí)慣性地忽視[23]。應(yīng)根據(jù)臨床情景裁剪、按照重要程度分級等方法，以增強警報特異度、提升接受度[24]。經(jīng)前期實地調(diào)研，本項目聚焦護士PN給藥的關(guān)鍵步驟，形成基于證據(jù)、與常規(guī)流程緊密結(jié)合的CDS?；诒銛y性及即時性，項目組在啟動初期選擇PDA作為決策支持的主要媒介，減少護士在電腦及床邊之間往返次數(shù)，提升決策支持簡易度。其次，考慮到給藥過程時間、PDA界面等客觀條件限制，本研究通過專家會議將決策條目繼續(xù)分層，選擇最關(guān)鍵信息植入PN給藥關(guān)鍵步驟，形成基于流程的臨床護士給藥決策支持，以提升決策支持的有效性、降低警報疲勞可能性。

3.3 多學(xué)科成員參與CDS方案構(gòu)建，保證了方案的可行性和規(guī)范性

兒童PN給藥安全與醫(yī)療、藥劑、護理、營養(yǎng)等多學(xué)科團隊的有效合作密切相關(guān)?；贕RADE循證決策框架，本研究在前期邀請了管理組、專業(yè)組、循證組和技術(shù)組參與專家討論，其中部分專家同時兼任基層管理者和實踐者，對方案構(gòu)建和未來實施起著至關(guān)重要的作用。Patterson等[25]針對急診醫(yī)護人員工作場所疲勞這一主題，根據(jù)GRADE循證決策框架對已有證據(jù)進行專家討論，不僅邀請了急診、急救服務(wù)等人員，還邀請了疲乏科學(xué)、睡眠醫(yī)學(xué)、風(fēng)險控制、行政管理及患者代表，以最大程度地提供多方意見、全面分析問題、達成最終決策。國內(nèi)多項研究在循證方案構(gòu)建中已關(guān)注到多學(xué)科合作的重要性[26-27]，但部分研究在專家成員的學(xué)科、背景選擇方面仍顯局限[28]，有待進一步優(yōu)化。從方案構(gòu)建階段引入多學(xué)科成員的參與，能充分發(fā)揮各專業(yè)優(yōu)勢，促進溝通合作，明確各專業(yè)職責(zé)，從系統(tǒng)角度最大程度地改善結(jié)局。

4 小結(jié)

基于最新最佳證據(jù)，本研究在GRADE循證決策框架指導(dǎo)下組織專家會議，構(gòu)建了嵌入國內(nèi)臨床情景的兒童PN給藥CDS方案，采取基于流程的臨床護士給藥決策支持、臨床護士床邊給藥知識庫及操作標準或制度等多種途徑，完成循證知識整合及臨床轉(zhuǎn)化。本研究尚在進行中，下一階段的研究重點在于程序編寫、臨床試點、可用性及有效性評價，以期為護士PN給藥提供規(guī)范、統(tǒng)一的決策依據(jù)。