白雅靜 張琛琛 董利英 董朝暉 李文麗

腸造口是結(jié)直腸癌手術治療的有效手段之一，其并發(fā)癥備受國內(nèi)外學者的關注，其中最常見的是腸造口周圍潮濕相關性皮膚損傷（Peristomal Moisture-Associated Skin Damage，PMASD）。PMASD是一種因長時間暴露于多種潮濕源中而引起的皮膚炎性反應，開始于皮膚與造口相交接的部分，呈現(xiàn)出與潮濕相關的皮膚表皮的不完全、局部組織缺失的狀態(tài)，嚴重時可損傷至真皮層[1]。PMASD占造口并發(fā)癥總發(fā)生率，在國外相關研究中的結(jié)果為86.2%[2]，在國內(nèi)相關報道中的結(jié)果為33.3%[3]。大多數(shù)造口患者在住院期間完成基礎治療后，就進入了慢性病模式的照護過程，長期自我管理是患者需要面對的重要挑戰(zhàn)，自我管理能力不足嚴重影響了患者的生理、心理和社會等方面功能[4]。目前，世界造口治療師協(xié)會（The World Council of Enterostomal Therapists，WCET）[5]、美國傷口造口失禁護士協(xié)會（Wound，Ostomy and Continence Nurses Society，WOCN）[6]及其他國外權(quán)威傷口造口協(xié)會相繼發(fā)表和更新了腸造口并發(fā)癥治療、護理和預防等方面的指南，部分內(nèi)容涉及PMASD護理自我管理內(nèi)容，但延續(xù)性自我護理部分呈現(xiàn)內(nèi)容零散、缺乏針對性和延續(xù)性、可操作性不強的不足。尚未檢索到國內(nèi)外系統(tǒng)完整的PMASD患者自我管理的流程。本研究旨在系統(tǒng)檢索國內(nèi)外涉及PMASD患者自我管理的證據(jù)，以循證方法為基礎，進行文獻質(zhì)量評價、證據(jù)的提取分級和匯總。完善PMASD患者自我管理措施，為臨床醫(yī)護人員提供借鑒和參考。

1 資料和方法

1.1 確立問題

采用復旦大學循證護理中心的循證問題開發(fā)工具——PIPOST，以循證實踐為目的，使護理問題結(jié)構(gòu)化。證據(jù)應用的目標人群（Population，P）：成年的PMASD患者；干預方法（Intervention，I）：患者自我管理；證據(jù)實踐的人員（Professional，P）：臨床醫(yī)務工作者、成人腸造口周圍潮濕相關性皮膚損傷患者；證據(jù)應用后的結(jié)局（Outcome，O）：PMASD發(fā) 生 率、復發(fā)的頻率、愈合時間、醫(yī)護人員和患者及主要照顧者對PMASD認識的情況、患者生活質(zhì)量等；證據(jù)應用的場所（Setting，S）：醫(yī)院、家庭、社區(qū)；證據(jù)類型（Type of evidence，T）：證據(jù)總結(jié)、最佳實踐、共識、系統(tǒng)評價、指南、原始文獻。

1.2 證據(jù)檢索

遵循“6S”證據(jù)金字塔模型，按照證據(jù)級別由上至下的原則進行檢索。檢索臨床決策支持數(shù)據(jù)庫，包括英國醫(yī)學雜志出版集團的基于循證醫(yī)學的臨床決策支持工具、基于循證醫(yī)學原則的臨床決策支持系統(tǒng)（UpToDate臨床顧問）；檢索指南網(wǎng)站，包括安大略注冊護士協(xié)會（RNAO）、JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫；檢索指南數(shù)據(jù)庫，包括英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for health and Care Excellence，NICE）、意大利造口多學科研究小組（MISSTO）、國際指南網(wǎng)、蘇格蘭學院間指南網(wǎng)、美國醫(yī)師學會網(wǎng)站、美國國立指南網(wǎng)站、澳大利亞指南網(wǎng)、醫(yī)脈通相關指南；檢索中文、英文綜合數(shù)據(jù)庫，包括Cochrane Library、CINAHL、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)等。檢索美國傷口造口失禁護士協(xié)會、美國結(jié)腸和直腸外科醫(yī)生協(xié)會（ASCRS）、世界造口治療師協(xié)會、國際造口協(xié)會、中華護理學會、中華醫(yī)學會等相關專業(yè)協(xié)會信息網(wǎng)站。中文檢索詞為“造口”“腸造口”“潮濕相關性皮膚損傷”“糞水性皮炎”“刺激性皮炎”。英文檢索 詞 為“Ostomy”“peristomal”“moisture-associated skin damage”“fecal dermatitis”“irritant dermatitis”。檢 索 時 限均為從建庫至2022年7月9日。PubMed檢 索 示 例：((“Ostomy”[Mesh] OR“Ostomies” [Title/Abstract] OR“peristomal”[Title/Abstract] OR“fecal diersion”[Title/Abstract]OR“Conduit*，Ileal”[Title/Abstract]OR “Ileal Conduit*”[Title/Abstract]）AND（“moistureassociated skin damage”[Title/Abstract] OR“MASD”[Title/Abstract] OR“Dermatitis，Irritant”[Mesh] OR“Dermatiti*，Primary Irritant”[Title/Abstract] OR“Irritant Dermatiti*，Primary”[Title/Ab-stract] OR“Primary Irritant Dermatiti*”[Title/Abstract]OR“Irritant Dermatiti*” [Title/Abstract] OR“Dermatitides，Irritant” [Title/Abstract] OR“fecal dermatitis”[Title/Abstract]))。

1.3 文獻納入和排除標準

納入標準：①研究對象為成年腸造口患者；②內(nèi)容涉及PMASD患者自我管理的內(nèi)容；③研究類型為證據(jù)總結(jié)、專家共識、最佳實踐、系統(tǒng)評價及與本研究主題相關的原始文獻；④研究內(nèi)容語言種類為中文或英文。排除標準：①無法獲取全文或信息不全；②質(zhì)量評價未通過。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由4名具有循證專業(yè)知識的研究人員單獨對納入的指南進行質(zhì)量評價。對納入的其他類型的文獻，首先由2名研究者遵循評價標準進行獨立評價，在過程中，如有意見不一致的情況，則由第3名研究者加入討論，直至達成統(tǒng)一意見。臨床實踐指南質(zhì)量評價使用WHO、國際指南聯(lián)盟（Guideline International Network，GIN）及NICE等組織聯(lián)合更新發(fā)表的臨床實踐指南研究與評價系統(tǒng)II（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation instrument II，AGREE II）[7]，包括6個領域，共分為23個條目，每個條目劃分為7分等級（1分為完全不符合，7分為完全符合），首先將各個領域的分數(shù)單獨相加，最后對該領域最高可能的得分進行標準化處理，計算百分比。最終將指南推薦等級劃分為3級：6個領域的得分都≥60%為A級；有≥3個領域得分≥30%，同時存在＜60%的領域，則為B級；有≥3個領域得分＜30%，則為C級。系統(tǒng)評價、專家共識及原始文獻的質(zhì)量評價采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016版）相對應的研究類型的評價標準[8]進行評價。文獻納入遵循擇優(yōu)原則，由小組成員集體討論，最終決定對文獻的納入情況。采用組內(nèi)相關系數(shù)（Intraclass Correlation Coefficient，ICC）對評價者間一致性進行檢驗。

1.5 證據(jù)提取及整合

首先，由2名研究者通過內(nèi)容提取法對納入的文獻進行信息提取，提取信息包括數(shù)據(jù)庫來源、發(fā)表時間、文獻名稱、研究主題、證據(jù)性質(zhì)等基本信息，以及自我管理相關的推薦條目內(nèi)容及對應條目的證據(jù)等級、評價標準、推薦意見、參考文獻。并由第3名研究者進一步檢查和整理。統(tǒng)一采用JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014版）對證據(jù)進行分級，分級級別為從Level 1至Level 5（由高到低）。邀請2名造口護理專家、2名臨床護理管理者和1名循證專家參加討論會，基于整理匯總的證據(jù)基本信息，在JBI證據(jù)的可行性（Feasibility）、適 宜 性（Appropriateness）、臨 床意 義（Meaningfulness）、有 效 性（Effectiveness）結(jié)構(gòu)指導下，確定最終推薦級別，即強推薦（A級）和弱推薦（B級）。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般特征

本研究初步檢索數(shù)據(jù)庫獲得994篇文獻。查重后獲得763篇文獻。閱讀題目和摘要，審查文獻類型，初篩階段，剔除與研究主題不相符的文獻后，獲得138篇文獻。閱讀全文復篩后，獲得80篇文獻。剔除質(zhì)量評價低及重復的文獻，最終獲得15篇文獻，包括5篇指南、3篇專家共識、5篇證據(jù)總結(jié)和2篇系統(tǒng)評價。文獻檢索流程見圖1，納入文獻的一般特征見表1。

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2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共納入共5篇指南，分別來源于WCET、MISSTO、WOCN、ASCRS及中華護理學會，推薦強度為A級或B級，故全部納入。

2.2.2 專家共識質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共納入3篇專家共識，分別來源于WOCN和PubMed，3篇文獻的質(zhì)量評價結(jié)果均較高，雖然其中1篇文獻[14]中同行對此篇共識未表明清楚的態(tài)度，但是并不影響整體的評價結(jié)果，因此全部納入。

2.2.3 證據(jù)總結(jié)質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共納入5篇證據(jù)總結(jié)，其中3篇[18-20]來源于JBI，所提取的證據(jù)可直接納入，從另外2篇文獻中共提取12條證據(jù)，整體質(zhì)量評價結(jié)果較高，均可納入。

2.2.4 系統(tǒng)評價質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共納入2篇系統(tǒng)評價，Woo等[1]的研究設計完整，整體質(zhì)量評價高，應予納入；Steinhagen等[21]的研究設計較為完整，整體質(zhì)量評價較高，準予納入。

2.3 證據(jù)匯總

通過對腸造口周圍潮濕相關性皮膚損傷自我管理相關文獻證據(jù)的提取和匯總，最終在學習相關知識、造口自我管理、飲食自我管理、自我監(jiān)測、心理調(diào)節(jié)5個方面匯總了26條證據(jù)，具體見表2。

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3 討論

3.1 學習并掌握PMASD相關知識是自我管理有效實施的基礎

第1條證據(jù)強調(diào)了學習PMASD相關知識的必要性，2篇指南都提出了該證據(jù)，且證據(jù)質(zhì)量較高。文獻中提到，患者對造口相關知識的增加，促使患者能夠識別危險因素的征象，并合理提出預防措施，提高對推薦行為的依從性，可加強其自我管理能力[22]。因此，醫(yī)護人員應更加重視對患者的健康教育，提高患者PMASD相關知識水平，加強其PMASD自我管理能力和意識。在患者住院期間，術前和術后階段是相關知識宣教的重要時期，可通過視頻、宣傳手冊及口頭宣教等方式使患者了解關于PMASD的風險因素、預防措施、臨床表現(xiàn)、護理措施等方面知識。由于PMASD呈現(xiàn)遷延性、進展性的特點，患者出院后仍將處于長期的自我管理階段。因此，自主學習平臺的提供顯得尤為重要，包括微信交流群、公眾號及小程序等方式。

3.2 良好的造口自我管理能力是預防PMASD的重要措施

第2至13條證據(jù)是造口自我管理的相關證據(jù)，證據(jù)來源于多篇較高質(zhì)量指南、共識、證據(jù)總結(jié)及專家意見，證據(jù)具有較高推薦等級。目前尚未有針對PMASD的評估工具，大多數(shù)涉及PMASD的評估工具缺乏信度、效度檢驗，部分工具需要專業(yè)人員進行操作。因此，患者對造口周圍皮膚的評估大多只能通過肉眼觀察，專業(yè)造口人員幫助患者提高識別異常征象的能力十分重要；在專業(yè)人員的指導下，患者應在出院前熟練掌握更換造口袋流程，一部分老年患者由于身體狀況不佳，很大程度上依賴于照護者，因此照護者也應掌握相關技能；強調(diào)造口產(chǎn)品更換頻率及時機，避免過度或延緩更換造口產(chǎn)品，以免增加造口周圍皮膚破損及底盤滲漏的危險；底盤粘貼不牢導致滲漏是發(fā)生PMASD的重要危險因素，包括皮膚褶皺、造口臨近臍孔和腹股溝及底盤區(qū)域存在傷口。可根據(jù)患者可能出的不同情況進行院內(nèi)指導，幫助其獨立識別、避免危險因素，同時在隨訪的過程中給予患者專業(yè)性的自我管理意見，以降低滲漏的發(fā)生率；造口周圍皮膚清洗除注意清潔產(chǎn)品選擇外，清洗過程中注意動作輕柔，避免揉搓或吹干。造口自我管理內(nèi)容較多，可根據(jù)患者自身情況制定個性化指導模式，提高患者的接受度和自我管理能力。

3.3 合理的飲食對預防PMASD十分重要

第14至18條證據(jù)是造口飲食自我管理的相關證據(jù)，包括飲食動態(tài)評估、飲食原則等相關內(nèi)容。證據(jù)多來源于指南和證據(jù)總結(jié)，證據(jù)質(zhì)量較高。研究顯示，腸造口術后，腸蠕動逐漸恢復，患者在造口初期將經(jīng)歷高容量的液體輸出，擔心不同的食物對其造口輸出量的影響，因此，需要造口專家為患者提供科學的飲食建議[23]。對于術后不能攝入足夠營養(yǎng)的患者來說，營養(yǎng)補充劑可作為一種營養(yǎng)來源，但同時會由于排出物松散，增加發(fā)生PMASD的風險。建議給予患者專業(yè)的飲食相關指導，強調(diào)禁忌飲食的同時，告知患者可選擇的食物種類及飲食類型。研究表明，出院后患者針對飲食營養(yǎng)方面的信息支持需求度仍然很高，需要不斷完善延續(xù)性護理服務體系[22]。

3.4 自我監(jiān)測是早期發(fā)現(xiàn)PMASD的關鍵

第19至23條證據(jù)強調(diào)了患者PMASD自我監(jiān)測的重要性，證據(jù)來源于指南、共識、證據(jù)總結(jié)及系統(tǒng)評價，對臨床實踐具有一定的借鑒意義。PMASD所引起的瘙癢、疼痛等不適感造成患者身體上的痛苦。同時由于滲漏而產(chǎn)生的氣味，也嚴重影響患者出院后的日常社交。PMASD不僅會增加造口護理的難度，也會不同程度地增加患者治療和護理費用。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期干預是阻斷PMASD進展的有效手段，自我監(jiān)測尤為關鍵。多篇指南和證據(jù)總結(jié)強調(diào)了醫(yī)護團隊對患者自我監(jiān)測指導相關內(nèi)容[9-10，13-14]，包括識別PMASD及感染征象，及時聯(lián)系專業(yè)人員或造口門診隨訪治療。因此，醫(yī)護人員應使患者或主要照顧者認識到自我監(jiān)測的重要性，并督促出院患者在自我監(jiān)測中保持穩(wěn)定的造口周圍皮膚狀態(tài)。

3.5 積極的心理狀態(tài)有助于提高患者自我管理PMASD的能動性

第24至26條證據(jù)強調(diào)了患者的心理調(diào)節(jié)作用，相關證據(jù)除尋求專業(yè)人員幫助外，多來源于專家意見及經(jīng)驗，證據(jù)等級較低，未來需要高質(zhì)量研究進行補充驗證。徐靜等[24]的研究顯示，造口患者由于新的身體形象及排泄方式的改變，易產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁等負面情緒，引發(fā)生活質(zhì)量差、回歸社會難等一系列問題，造成患者持續(xù)性心理障礙。這些心理狀態(tài)的改變直接影響了患者自我管理PMASD的能動性。相關文獻顯示，個體自我調(diào)節(jié)和外界因素相結(jié)合的方式能夠緩解患者負面情緒[25]。因此，醫(yī)護人員應加強對患者心理狀態(tài)的關注，引導患者通過自我調(diào)節(jié)及積極尋求他人幫助等方式調(diào)節(jié)情緒，保持積極樂觀的心理狀態(tài)。

4 小結(jié)

本研究共總結(jié)了5個方面、共26條成人PMASD患者自我管理行為相關證據(jù)，包括學習相關知識、造口自我管理、飲食自我管理、自我監(jiān)測、心理調(diào)節(jié)，為臨床醫(yī)護人員開展針對患者自我管理的宣教、指導及評估方面提供了循證證據(jù)，可推動患者自我管理行為的規(guī)范。但目前仍缺乏應用性較強的評估工具，未來研究可在現(xiàn)有證據(jù)總結(jié)的基礎上，開發(fā)規(guī)范、科學的評估工具，得以系統(tǒng)全面地評估PMASD患者自我評估能力。